時間：2023-03-21 17:13:03
序論：在您撰寫臨床實踐論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
負責核對發(fā)藥的藥劑師責任是很大的，除一般要查患者的姓名、性別、年齡等項以外，更重要的是要認真審核處方和核對藥品，這就必需掌握有關的藥物、藥理知識，如果處方有疑問或者所開藥品比較劇烈，藥理作用比較復雜者，必要時還應該向患者詢問一下病情或向臨床醫(yī)生核對一下藥物名稱。特殊不良反應。有的處方既無不合理配伍，又嚴格掌握了適應證，但仍有可能導致不良反應的發(fā)生，嚴重者甚至造成死亡。據報道:患者因服撲熱息痛大部分在肝內代謝，與乙醇作用產生的代謝物極為敏感，就可能發(fā)生急性肝壞死，是死亡率極高的疾病。
振搖使其溶解，給藥時再用生理鹽水或5%葡萄糖注射液作進一步稀釋并在24h內使用;表柔比星應避光，避免藥物外滲或漏至皮下。用藥后1～2d可出現尿液紅染屬于藥物代謝染色;長春瑞濱給藥時用生理鹽水稀釋后濃度為0.5～2mg/ml，靜脈滴注前先靜脈滴注利多卡因0.1+生理鹽水250ml，要快速滴入，護士應該在床前觀察，囑患者注射時勿活動手臂，以免藥物滲出，造成局部炎癥甚至壞死;紫杉醇用藥前須備有抗過敏的藥物以及相應的搶救器械。
在給藥前12h及6h均應分別口服地塞米松20mg;給藥前30～60min肌內注射苯海拉明50mg、靜脈注射西咪替丁300mg。靜脈滴注本藥的最初1h內，應每15分鐘測血壓、心率和呼吸一次，并注意觀察有無過敏反應;環(huán)磷酰胺腎毒性強，患者用藥時需大量飲水，必要時靜脈補液，以保證足夠的液體入量和尿量，也可給予尿路保護劑(如美司鈉)。
我院為綜合性三級甲等醫(yī)療機構，由1000張床位的新院區(qū)、800張床位的老院區(qū)、150張床位的眼科醫(yī)院、300張床位的區(qū)域性醫(yī)療急救中心和有300張床位并實行二級標準收費、藥房托管藥品零利潤銷售的綜合性分院組成。醫(yī)院將臨床藥學室單獨建科，現有2名主任藥師和15名具有碩士學歷的年輕藥師承擔全院5個院區(qū)臨床藥學工作。工作內容為原衛(wèi)生部三級醫(yī)院評審標準中要求藥學部門開展的臨床藥師工作試點、臨床藥學服務、臨床藥物利用監(jiān)測評價、處方點評和藥品不良反應（ADR）監(jiān)測報告等除了藥品采購、保管和藥房調配以外的藥學服務工作。
2臨床藥學實踐模式與探索
2.1藥師培養(yǎng)?？苹?，臨床實踐專業(yè)化
臨床藥師在選定的內科范圍中先對專科藥物治療進行專業(yè)知識學習，定向培養(yǎng)。主要包括每天由固定?？聘备呗毞Q醫(yī)師帶教，參與查房、會診和疑難病例討論，針對專科常見病和多發(fā)病，重點學習掌握臨床?？萍膊≡\療指南及進展，結合典型病例進行藥歷書寫，及時了解臨床醫(yī)護人員在藥物治療中存在的問題。通過醫(yī)藥專業(yè)人員互相學習交流，藥師的專科臨床用藥知識與技能迅速成長。經1年的學習，除繼續(xù)在該?？粕钊雽W習實踐外，另對所負責各院區(qū)的與其專業(yè)相近的外科系統(tǒng)進行臨床用藥監(jiān)測、評價和干預。例如：神經內科臨床藥師負責聯(lián)系神經外科，負責處方點評監(jiān)測網日常工作；呼吸內科臨床藥師負責聯(lián)系胸外科、重癥加強護理病房（ICU）、麻醉科等，并負責麻醉臨床應用監(jiān)測及處方專項點評工作；血液腫瘤內科臨床藥師負責聯(lián)系骨科、微創(chuàng)外科，并負責抗癌藥、糖皮質激素和血液蛋白類輔助治療藥物臨床應用監(jiān)測和專項處方點評；內分泌科臨床藥師負責聯(lián)系心血管內科、老年病科、皮膚科、中醫(yī)科、康復科，并負責全院ADR監(jiān)測報告以及中藥注射液等其他高風險藥物臨床應用監(jiān)測和專項處方點評；消化科臨床藥師負責聯(lián)系胃腸血管外科、肝膽外科，并負責抗菌藥物監(jiān)測網日常工作；腎內科臨床藥師負責聯(lián)系泌尿外科并協(xié)助ADR監(jiān)測報告工作。臨床藥師參與國家處方點評監(jiān)測網、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網工作，及時掌握全國及我院臨床合理用藥各項評價指標，實現醫(yī)院合理用藥評價的高標準。通過負責相關監(jiān)測工作，工作領域由?？葡驅I(yè)擴展，工作范圍由總院向分院擴展，并覆蓋全院5個院區(qū)，實現了全院合理用藥評價標準統(tǒng)一，藥學服務從專科走向專業(yè)化，促進了醫(yī)務人員合理用藥意識的提高。
2.2臨床藥師日常工作量化管理
臨床藥師日常工作包括：（1）每周在病房與醫(yī)護人員訪談、訪視患者，并對所負責科室出入院患者進行用藥安全教育和咨詢服務。特別是重點慢性病患者出院后的藥學追蹤服務、門診處方和住院處方點評、典型教學藥歷與專項處方點評、藥品使用動態(tài)分析報告等工作，上述工作均規(guī)定了量化考核指標。（2）每周1次參與所在科室的科主任大查房，掌握新入院和需要提供藥學服務的重點患者的情況。每周至少藥學查房2次。對新入院患者針對用藥風險和依從性進行合理用藥知識宣教。（3）每周需主動與所負責科室的不同級別醫(yī)護人員訪談不少于5人次，重點收集對藥品供應、質量和療效的意見與建議，針對性地提供藥物信息咨詢服務。（4）與醫(yī)護人員討論藥物治療方案，協(xié)助報告藥品不良反應。（5）對使用化療藥物、胰島素、中藥注射液等高危藥品和使用麻醉、遇光熱不穩(wěn)定、易變色變質的特殊藥品以及每日聯(lián)合用藥品種＞5種的患者進行重點訪視，積極干預不合理用藥現象。（6）每月至少完成3篇針對專科疾病藥物治療的典型藥歷的書寫，分析臨床治療過程，總結藥物治療效果，評價用藥合理性，積累專科藥物治療經驗。
2.3臨床藥學服務與參與醫(yī)療質量綜合目標管理一體化
我院建立了醫(yī)療質量管理、醫(yī)?？刭M和臨床合理用藥監(jiān)測管理的聯(lián)動機制，詳細制定了合理用藥監(jiān)測內容、考核細則和不合理用藥的干預流程。臨床藥學室作為醫(yī)務處所屬部門，重點評價不合理用藥現象，重點監(jiān)測藥品的臨床無指征用藥、超說明書適應證用藥、違反禁忌證用藥、違反規(guī)定聯(lián)合用藥、無指征聯(lián)合用藥、重復用藥、不適當使用小規(guī)格制劑增加患者費用、擅自改變給藥途徑和其他不合理用藥等，并將不合理用藥考核與醫(yī)?？刭M指標相結合納入醫(yī)院綜合目標管理。醫(yī)院合理用藥聯(lián)合辦公室為臨床藥師配備了臨床藥學管理系統(tǒng)（四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司PASS.PHARMAs-sist），臨床藥師每天查房后利用電子病歷質控系統(tǒng)查閱監(jiān)測患者用藥情況，并利用該系統(tǒng)對各自負責的臨床科室進行處方點評。每周在科室業(yè)務學習時針對典型用藥問題或病歷進行交流討論，提出干預措施，并由上級藥師負責溝通和干預。科主任每月對臨床藥師監(jiān)測發(fā)現的臨床用藥問題集中進行點評后通報全院。
2.4藥物利用監(jiān)測信息化，處方點評靶向化
醫(yī)院臨床合理用藥軟件針對醫(yī)師處方或醫(yī)囑發(fā)生的潛在藥物不良相互作用，以藍、黃、紅、黑燈給予不同級別的警示。醫(yī)院臨床藥學管理系統(tǒng)實現了醫(yī)院門診處方和住院醫(yī)囑合理用藥的程序化預判，對抗菌藥物、國家基本藥物的臨床使用指標進行統(tǒng)計分析，對藥品費用、消耗量等使用動態(tài)進行監(jiān)測評價等。臨床藥師利用軟件定期分析不合理處方的發(fā)生頻率，進行處方、醫(yī)囑全樣本監(jiān)測和評價，對科室藥物進行利用分析，對醫(yī)院每個臨床科室和醫(yī)師個人的合理用藥各項指標實現精細化管理。針對藥占比＞40％、住院患者抗菌藥物用藥頻度＞40、抗菌藥物使用率＞60％以及Ⅰ類切口手術病歷抗菌藥物使用＞30％的科室進行重點檢查，檢查抗菌藥物的選擇是否合理規(guī)范、用藥是否有病原學檢查依據、醫(yī)師處方是否超權限、用藥指征是否明確、用藥療程是否合理等；另將藥品銷量動態(tài)超常預警系統(tǒng)發(fā)現的浮動率＞30％的藥品以及銷售金額排名前50位或排名出現異常變化的藥品作為重點監(jiān)測對象，重點監(jiān)測臨床使用適應證、用法用量是否超說明書用藥等現象。發(fā)現問題時可以進一步按科室、醫(yī)囑、診斷和入出院日期等的檢索功能，針對具體超常使用藥品、問題頻發(fā)科室和普遍發(fā)生的重點問題進行專項點評，提高處方點評的靶向性。
3臨床藥學工作成效
近5年來，我院每月診療人數超過13萬，出院人數超過6千人次。臨床藥師除參與日常查房、會診和咨詢服務外，每月人均評價病歷＞400份，通過與醫(yī)護人員溝通交流、點評通報等形式干預不規(guī)范或不合理用藥100多次，極大地促進了臨床合理用藥與用藥安全。
3.1合理用藥監(jiān)測數據質量可靠，用藥金額明顯下降
我院為原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網、處方點評監(jiān)測網和國家合理用藥監(jiān)測網的首批成員單位，每月有大量的藥品使用和臨床病例資料需要提取、評價、整理和上報。同時需根據監(jiān)測網反饋的各種用藥監(jiān)測信息，及時分析醫(yī)院藥物利用的宏觀趨勢，比較我院與全國同級同類醫(yī)院用藥情況，發(fā)現問題并及時制訂干預方案。據國家合理用藥監(jiān)測辦公室年度監(jiān)測報告顯示，2013年我院合理用藥監(jiān)測數據綜合評定為優(yōu)。據國家監(jiān)測網反饋數據分析，與2012年相比，2013年我院藥品使用總金額年增加19.1％，遠低于本區(qū)（寧夏回族自治區(qū)）監(jiān)測點醫(yī)院水平，詳見表1；2012年，我院藥品使用總金額占本區(qū)監(jiān)測點醫(yī)院使用總金額的28.56％，2013年下降為24.46％，中西藥均明顯呈現下降趨勢。
3.2抗菌藥物專項治理成效初顯
抗菌藥物監(jiān)測網處方監(jiān)測數據顯示：2013年我院門診處方平均用藥1.93種、門診處方抗菌藥物使用率為12.75％、抗菌藥物的總金額占處方總金額為8.31％，就診使用基本藥物目錄品種為31.38％；住院患者抗菌藥物使用率為56.6％，抗菌藥物使用強度由45下降到41。全院抗菌藥物病歷微生物標本送檢率達30.2％；外科手術預防使用抗菌藥物的比例也明顯下降，尤以眼科醫(yī)院最為明顯，其圍術期抗菌藥物預防使用率從90％下降至10％以下。3.3ADR監(jiān)測報告數量和質量提升我院規(guī)模擴張多院區(qū)結構形成早在2011年底，因此選取5年時間內醫(yī)院ADR，對其上報質量及數量進行分析。結果顯示，2013年上報ADR271份，較2012年增長33.58％；其中嚴重ADR報告13份，說明書未記載的新的、一般的ADR11份，報告數量較2012年同期增長38％，詳見圖1。
4討論
在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程中，醫(yī)藥分家、藥品零利潤銷售等呼聲此起彼伏，臨床藥學發(fā)展盡管表面紅紅火火，但在各級醫(yī)療機構的現實地位和發(fā)展前景卻不容樂觀。在醫(yī)院快速發(fā)展過程中，醫(yī)院信息系統(tǒng)已基本涵蓋了醫(yī)院的整個業(yè)務流程，但業(yè)內人士也提出，加強醫(yī)院信息系統(tǒng)的內涵建設已成為醫(yī)院信息化建設的重點。與此同時，國內藥學學者認為臨床藥學必須突出醫(yī)藥結合和臨床實踐這兩個特點。臨床工作者及相關管理部門都需要積極為臨床藥學工作創(chuàng)造合理氛圍。因此，在有限的藥學人力資源下，能充分利用信息技術做好臨床藥學工作，便成為醫(yī)院藥學人員參與醫(yī)療質量管理內涵建設的最佳選擇。近年來，國家衛(wèi)生行政部門先后在全國建立了抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網、合理用藥監(jiān)測網、處方點評監(jiān)測網等強化醫(yī)院臨床合理用藥的監(jiān)測管理體系，也為醫(yī)院臨床藥學工作拓展了新的發(fā)展空間。研究表明，國家抗菌藥物監(jiān)測網對各醫(yī)院獲取客觀、科學的數據資料，促進全國醫(yī)院合理使用抗菌藥物具有重要作用；開展全國合理用藥監(jiān)測，共享系統(tǒng)的臨床用藥安全及藥物相關醫(yī)療損害信息，可以宏觀掌握合理用藥的干預目標和力度。借助參與此番工作，不但提升臨床藥師對不合理用藥實施干預并切實提高醫(yī)療機構的合理用藥水平，讓患者受益，且ADR監(jiān)測報告可以發(fā)揮保障患者用藥安全的作用。醫(yī)院作為藥品使用場所，臨床藥師開展ADR監(jiān)測工作，具有天然優(yōu)勢且責無旁貸。《衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準》規(guī)定三級醫(yī)療機構要實行臨床藥師制，配備至少5名專職臨床藥師開展臨床藥學工作。但目前國內臨床藥學工作模式和工作重點多有爭議，也有學者提出為了確保藥學服務實施的結果并保證其質量，制定一系列有效的標準是非常有必要的。我科根據醫(yī)院特點制訂臨床藥師評價考核辦法和標準，使臨床藥師臨床培養(yǎng)專科化，藥學實踐能力提升專業(yè)化。通過業(yè)務交流制度化和常態(tài)化、每周訪談醫(yī)護人員定量化、訪視患者重點化、點評不合理用藥靶向化和ADR監(jiān)測報告自覺化，快速提升了藥師自身臨床實踐專業(yè)技能。臨床藥師除每周固定時間參與臨床?？乒ぷ魍?，同時負責相關外科系統(tǒng)合理用藥監(jiān)測評價及不同的藥學監(jiān)測網工作，實現工作領域由臨床專科向藥物治療專業(yè)擴展。事實證明，通過臨床藥師們的努力工作，醫(yī)院臨床合理用藥取得了明顯成效。
臨床見習在醫(yī)學生將中醫(yī)基礎理論知識應用到中醫(yī)臨床實踐過程中起到一定銜接作用，是從一名中醫(yī)臨床學生即將成長為具備一定高素質臨床水平的醫(yī)生最為關鍵的一步。一方面在于醫(yī)學臨床實踐能進一步鞏固學習課堂上所學的知識，另一方面在于增加學生的積極主動性，培養(yǎng)臨床獨立工作和思考的能力，為日后獨立從事臨床醫(yī)療工作奠定堅實的基礎。在此過程中筆者根據《中醫(yī)內科學》的特點，以“早期導入臨床，后期強化技能”為主線，通過“早實踐-多臨床-零接軌”的實踐教學新模式，培養(yǎng)學生的臨床知識和實踐技能，實現理論與臨床實習的零接軌。中西醫(yī)結合專業(yè)學生從二年級開始，《中醫(yī)內科學》課堂學習期間，留出一點課時作為臨床的見習時間。如脾胃系統(tǒng)疾病包括對胃痛、腹痛、泄瀉、痢疾等中醫(yī)內科常見消化疾病的就診基本順序、中醫(yī)四診合參的要點、辨證論治、理法方藥運用過程等各方面內容。通過臨床見習，有助于把臨床運用的實踐知識與課堂所學的理論知識相結合，增加學生的學習中醫(yī)內科學的濃厚興趣。
2實訓教學
面對當前進入臨床實習的學生較多，而醫(yī)院門診典型患者少的現狀，加大實訓基地的建設，達到一定規(guī)模的量化，建立一批高水平，規(guī)范性，多樣化的臨床教學基地和臨床教學模擬環(huán)境。注重不斷完善臨床實習基地的硬件建設，更要開發(fā)一些教學軟件的建設，比如教學融入到臨床中，通過安排具有經驗豐富的教授進行課堂和臨床的培訓，中醫(yī)院校臨床教學與醫(yī)院間應加強的臨床交流，對于臨床教學的督導，加強帶教老師的團隊建設，增強臨床帶教老師的授課能力，不斷引進新的臨床博士以提升臨床教學能力，促使教學工作日趨示范性、健康化、年輕化。為學生搭建一個中醫(yī)內科學的實訓基地，也是一個中醫(yī)內科理論學習到中醫(yī)內科臨床實踐間的知識平臺。學生在大學2年級系統(tǒng)學習完《中醫(yī)內科學》的理論知識后，學校才啟動此模式，學校實訓中心是借助臨床的一些模擬設備如電子把脈儀器、電子舌診圖等為臨床實習的學生營造一種栩栩如生的中醫(yī)內科學臨床實踐環(huán)境，基于實訓教材以及大綱，帶教老師指導學生，在強化實訓基礎上，定期組織學生參加臨床技能比賽，參照國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱要求，模仿其考核方式，也采用三站式的臨床考核，即“病案的采集”、“病案的書寫”和“技能操作”。而對于常用實用的臨床知識及技能進行訓練，如脾胃病，對胃痛疾病的八綱辨證、四診等掌握，診斷的依據，與胸痹、腹痛、真心痛的鑒別診斷、如何區(qū)別其他癥型等、以及所涉及的常用方劑如二陳湯、保和丸等，這樣可以使學生既加深了之前背誦和理解過的中醫(yī)內科學知識，增強對中醫(yī)內科學的臨床形象直觀的認識，同時又鍛煉了學生臨床技能有效判斷臨床實際操作。
3實習教學
學生在結束短期內的臨床實訓考核后，將進入臨床實習的階段。按相關專業(yè)并把此階段實習學生進行分組分配到臨床各科輪轉，面對面與對患者的交流，進一步在臨床實踐中把課堂知識和臨床階段所學知識相結合。帶教老師讓學生帶著問題去進行患者的病史采集和針對性的查體，從而使學生不僅注重對陽性癥狀，又能避免遺漏患者的陰性癥狀。再進行充分的分析病史特征和診斷的依據。此時，帶教老師不能先給出診斷的結果，要主動引導學生講述以何種依據為診斷要點做出診斷，借以提出相關的鑒別診斷。讓學生自己揣測和分析并參與討論，總結診斷的方法差異。培養(yǎng)學生的臨床思維能力則有利于提高學生臨床綜合的分析能力，使其對可以掌握正確該系統(tǒng)疾病的知識。崗前實習培訓的必要性在中醫(yī)醫(yī)院開展崗前實習培訓是十分有必要的，它是集技能和理論培訓、職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能培訓、中醫(yī)思維和四診能力的培訓為一體。開展崗前實習培訓，分進實習點前培訓和進實習點后兩步走。第一步的進實習點前的培訓一般是在主干課程結束后，通過1-2周的培訓臨床基本操作，強化學生的中醫(yī)臨床思維和一般操作技能；開展必要的職業(yè)素養(yǎng)培訓，其中包括組織學生認真學習進入相關科室的基本規(guī)章制度，加強學生在臨床學習過程中的職業(yè)素養(yǎng)。第二步在進實習點后，醫(yī)院教學科應開展實習生規(guī)范學生醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，了解每個臨床科室診療范圍，熟悉常見臨床理化檢查項目指標，在帶教老師指導下完成病歷書寫，著重強化學生對病歷書寫的規(guī)范化，培養(yǎng)學生對疾病的辨證論治思維。進入臨床科室后，實習生在所在科室必須要有清晰的認識，科室主任或教學秘書須重視實習生的培養(yǎng)，通過會議或座談的形式，介紹科室的情況、學習科室規(guī)章制度，強調實習要求和考核要求（必要情況下，可以印發(fā)科室的實習生考核事項），使學生明確實習任務和職責。崗前的醫(yī)患關系培訓，是畢業(yè)實習生的重要組成部分。隨著我國法律的完善，患者維權意識的提升，以及社會媒體的對醫(yī)患關系的過度關注，今年來我國的醫(yī)患矛盾和糾紛發(fā)生率急劇攀升，導致在教學中醫(yī)患關系的復雜性。因此，臨床教學的培訓中，培養(yǎng)學生的醫(yī)患溝通能力、了解患者的醫(yī)療需求、及時有效進行患者及家屬的疏導工作、讓患者了解醫(yī)療過程中存在的疑惑，盡量避免在預防醫(yī)療中發(fā)生醫(yī)患糾紛。在既發(fā)的醫(yī)療糾紛，培養(yǎng)的應對能力、自我保護能力、處理糾紛的能力等，都是畢業(yè)實習生培訓的重中之重。
4結論
1．1循證醫(yī)學的基本概念20世紀90年代加拿大學者DavidSackett等提出了循證醫(yī)學（EvidenceBasedMedicine，簡稱“EBM”）的概念。循證醫(yī)學是指“慎重、準確、合理地應用當前所能獲得的最好的臨床研究依據，并結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經驗，與患者的價值和愿望三者相結合，進而對患者采取正確的醫(yī)療措施”。循證醫(yī)學的誕生，無疑給醫(yī)藥領域帶來了思想革命和實踐革命，它給臨床醫(yī)師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個人經驗為主的傳統(tǒng)醫(yī)學模式，轉而思考既重視個人臨床經驗又強調采用現有的、最好的研究證據的循證醫(yī)學。
1．2臨床中藥學實踐中存在的主要問題醫(yī)院開展臨床中藥學對于提高合理用藥水平與臨床療效、降低藥物主要毒副反應、避免藥源性疾病的發(fā)生、減少藥品資源浪費，以及服務臨床與科研都有極為重要的意義。但實踐中存在著一些問題。一是醫(yī)院臨床中藥學的發(fā)展相對緩慢。在具體醫(yī)療實踐中，醫(yī)師對患者的診療往往建立在非實驗性的臨床經驗上，不注重現代臨床研究方法的應用，因此獲得的臨床研究試驗數據較少。二是在中醫(yī)藥臨床實踐中，多以個人臨床經驗總結、臨床描述性研究等較低質量的研究報告為依據，難以獲得真實、準確的療效評價標準，從而影響研究結論的推廣應用。三是中藥及其制劑缺乏科學、系統(tǒng)的質量標準和不良反應評價體系，給臨床藥物的遴選、應用和進一步研發(fā)帶來困難。為此筆者設想，醫(yī)院臨床中藥學的發(fā)展是否可以應用循證醫(yī)學的理論和方法，以尋找新的解決問題的思路，為臨床中藥學實踐提供符合自身規(guī)律的臨床試驗方法，建立中藥及其制劑科學可行的質量標準和不良反應評價體系，以實現臨床用藥有據可依，醫(yī)師用藥合理化、規(guī)范化，進一步提升醫(yī)院診療水平和服務患者的能力。
2運用循證醫(yī)學的可行性
2．1循證醫(yī)學理論有利于指導臨床醫(yī)師用藥合理、規(guī)范合理、科學地運用中醫(yī)藥是臨床醫(yī)師和患者的共同愿望。由于缺乏系統(tǒng)、科學的理論支持，中藥大多只能起輔助治療作用。中醫(yī)藥的臨床使用主要憑經驗和主觀感覺，客觀、全面的依據相對缺乏。在傳統(tǒng)的醫(yī)學模式下，臨床診治很大程度上取決于醫(yī)師個人的經驗。而在現代的循證醫(yī)學下，臨床醫(yī)師的工作將有質的改變，呈現以下特點：一是臨床醫(yī)師從系統(tǒng)、可靠、無偏的研究中獲取信息來提高臨床診治水平。二是正確評價和利用臨床實踐提供的證據是指導臨床工作的重要基礎。然而，開展循證醫(yī)學，依靠最新證據進行臨床決策，在不完全依賴經驗的同時，并不排除利用經驗。循證醫(yī)學的核心思想是“制定任何臨床醫(yī)療決策，都需要基于科學研究的依據”，同時，循證醫(yī)學也是一門臨床實踐的方法學。EBM是近年來臨床醫(yī)學界倡導的醫(yī)學發(fā)展方向，它倡導改變傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學行為模式，建立以患者為中心、以依據為基礎的醫(yī)療行為。循證醫(yī)學對醫(yī)師的診療技術和綜合素養(yǎng)提出了更高的要求，臨床醫(yī)師不僅要具有扎實的醫(yī)學理論和精湛的臨床技能，而且能夠運用現代信息技術，了解醫(yī)學科學進展，及時獲取最佳研究成果，提高臨床診治技能，所以高素質的醫(yī)生既是證據的使用者，又是證據的提供者。利用EBM建立科學、規(guī)范、可行性強的中藥療效評價體系，對中藥臨床使用的有效性、安全性、科學性和適用性進行評價，使醫(yī)療決策建立在現有最好的臨床研究依據上，這些有助于臨床醫(yī)師實施正確的醫(yī)療決策，對臨床醫(yī)師診療水平的提高和合理、規(guī)范使用中藥都將有積極推動作用。
2．2循證醫(yī)學理論有利于醫(yī)院開展科學研究，建立中藥療效評價體系運用循證醫(yī)學理論，開展醫(yī)院臨床中藥學科學研究是一項艱巨的系統(tǒng)性工程，其中涉及中醫(yī)藥理論、中藥療效、藥材資源以及中藥生產工藝等多方面研究內容。近年來，醫(yī)院開展臨床中藥學科學研究受到諸多因素限制，基于中醫(yī)藥理論體系的復雜性，中藥及其復方制劑質量標準體系的不完善，同時，中藥的辨證論治理論與現代醫(yī)學的“分病論治”有很大差別，為中藥的臨床試驗提出了許多難題，例如，如何處理辨證論治與辨病論治、證的規(guī)范化問題，以及如何更客觀地選擇評價中藥的療效指標。同時，缺乏高質量的臨床試驗、臨床試驗病例較少、臨床研究時間短、用藥條件控制較嚴等。運用循證醫(yī)學理論指導臨床中藥學科學研究工作，在從自身實際出發(fā)的同時，應注重建立和完善符合中藥特點并達到國際認可標準的中藥質量控制、安全性評價、藥理學實驗和臨床驗證等標準。目前，循證醫(yī)學理論及其系統(tǒng)分析方法日益得到國際醫(yī)學界和各國衛(wèi)生決策部門的認可與重視。這些為醫(yī)院開展臨床中藥學科研工作提供了具體努力的方向，將EBM理論運用到醫(yī)院臨床中藥學的科研實踐，在科研工作中遵循國際上通用的雙盲法、安慰劑、陽性藥對照、指標客觀化等方法，可提高臨床中藥學科研的含金量，增加臨床科學研究的科學性和可信度。
急診臨床診療實踐過程可分五步：一是，患者急診就醫(yī)時根據自身經驗和患者臨床癥狀、體征極其發(fā)病機制發(fā)現問題，并如何處理需要解決的問題。即確定臨床實踐中的問題。二是，通過醫(yī)學檢索學知識搜索臨床發(fā)現的相關問題文獻，通過文獻以此獲得解決急診臨床實踐中問題得科學依據。三是，對文獻進行評價。
二、循證醫(yī)學在急診醫(yī)學實踐中對急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)
注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項高、尖、專的專項技術并靈活掌握循證醫(yī)學思維在臨床中結合經驗；加強對本科、碩士循證醫(yī)學思維和急診醫(yī)療技術的學習，做好臨床實踐中的帶教工作；開展專業(yè)技能大賽，加強技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學的最新前沿動態(tài)和技術推廣，組織討論會，對循證醫(yī)學思維在急診臨床實踐中遇到的難題進行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經驗等；社區(qū)醫(yī)生應掌握醫(yī)學文獻檢索知識，為基層急診工作提供科學依據保障。
三、循證醫(yī)學思維在急診醫(yī)學診療實踐中的局限性
循證醫(yī)學是一種較以往依賴臨床經驗醫(yī)學更適合于臨床醫(yī)療實踐的科學決策方法，其要點是將已經發(fā)表的文獻作為基礎指導獲得科學的證據應用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現和錯綜復雜的內在聯(lián)系，應用循證醫(yī)學思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學應努力改善用作討論醫(yī)療基礎證據的質量，在獲取最佳臨床證據的同時靈活處理其他相關影響因素。因為急診科的診療工作的自身特點為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學是以文獻為基礎獲得科學依據的診療思維，這就要求了在急診臨床實踐工作以外需要大量閱讀文獻并結合科學依據做好總結匯總工作。當然，在急診醫(yī)療實踐中循證醫(yī)學的應用還有待逐步完善。
四、結語
1醫(yī)學生臨床思維存在的問題
1.1片面思維：一些學生在進行病例分析時，不能全面細致地對病史、體格檢查進行分析，過分看重輔助檢查的結果，而忽視系統(tǒng)分析，考慮問題局限、狹窄。
1.2簡化思維：一些學生單純依靠先進的檢查手段，不進行復雜的思維活動，盲目相信某些先進檢查方法提供的數據或圖像護理論文，直接得出疾病的診斷結果，影響診斷的準確性。
1.3表面思維：把現象當作本質，不能透過現象看本質，不能運用醫(yī)學的基本理論，對各種現象進行全面的分析，使臨床癥狀體征表面化，缺乏綜合判斷的能力。
1.4印象思維：有些學生憑直觀印象，對符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣，對資料進行任意取舍，把一些支持自己論點的資料作為判斷疾病的主要依據，而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去，做出偏面的診斷，制訂出不完整或者不正確的治療方案。違背了物質決定意識的客觀規(guī)律。
2對策
畢業(yè)實習是臨床教學過程中實踐最多的一年，是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的關鍵，因此筆者針對以上的問題提出了相應對策，供同道參考。
2.1在帶教過程中重視思維能力的培養(yǎng)：
2.1.1加強床邊教學：查房時應針對病人，應用新的醫(yī)學模式，講解病人存在的健康問題，一定要重視用系統(tǒng)化整體觀綜合分析，不能停留在更改醫(yī)囑、對癥處理。對給予的處理不僅要讓學生知其然，還要知其所以然，不能只當觀察員、記錄員，應養(yǎng)成獨立思考、分析問題的習慣，并注意理論知識與臨床實踐的有機結合，以提高實習效果。
2.1.2增補臨床專業(yè)新知識，重視醫(yī)學生能力的培養(yǎng)。要定期舉行講座。目前由于知識更新速度加快與有限的教學時間的矛盾日益加劇，傳授知識為主的教育方式已不能適應現代醫(yī)學的發(fā)展。故應舉辦專題講座，疑難病案、大手術病案、死亡病案討論，醫(yī)療差錯事故的分析，參加會診等活動，使學生獲得理論知識與經驗，擴展視野，增強責任心。在討論中以學生發(fā)言為主，帶教老師引導，使學生在興趣中獲取知識，在討論中培養(yǎng)思維能力。使學生在掌握新理論、新技術的同時轉變觀念，不能只依賴現代技術設備，見物不見人，忽視人的社會屬性，忽視醫(yī)學事業(yè)的人道主義本質。隨著社會進步，疾病譜的演變，對醫(yī)護衛(wèi)生保健服務的模式提出了新的需求，后者包括保健康復需求的擴大。醫(yī)學教育作為一種職業(yè)教育，應該強調學生的技能、價值及態(tài)度的獲得和發(fā)展，要讓醫(yī)學生不僅獲得知識，而且能獲得職業(yè)能力和價值觀，并重視以下能力的培養(yǎng)。
a)臨床技能：是要求醫(yī)學生掌握的最核心的技能。除進行診斷學和臨床基本操作技能的訓練外，應加強人際交往技能、職業(yè)行為和臨床思維能力的培養(yǎng)，避免機械操作。
b)學習技能：醫(yī)學生不能滿足書本知識，套用書本知識，應養(yǎng)成主動地、自覺地更新知識的習慣，善于發(fā)現問題并努力解決問題。
c)科學方法技能：要培養(yǎng)學生科學研究能力，這就要求掌握實驗技能和方法，增強情報意識，掌握文獻檢索和醫(yī)學統(tǒng)計學等相關技能，重視臨床科研能力的養(yǎng)成。
(一)“標準化病人”項目的建立與應用
參照歐洲、北美的有關模式，開展“標準化病人”項目，培養(yǎng)出60余位標準化病人志愿者，廣泛應用于診斷學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學、神經病學、精神病學的課程與考試。由于標準化病人勝任“病史與體檢提供者”“評估者”和“反饋者”等多重教學角色，對學生臨床思維、知識掌握、臨床技能、職業(yè)化程度、人文關懷素養(yǎng)等能力的教學與評估都起到了極大的作用。
(二)醫(yī)學在線考試與輔助教學系統(tǒng)的研發(fā)與使用
在交大生命學院的幫助下，設計并形成一套利用網絡終端的考試與教學系統(tǒng)。學生可以利用該系統(tǒng)進行有針對性的自我測試，并得到反饋。通過對知識掌握的評估，了解自己的程度及對知識盲點的及時提醒。不同學習階段、不同程度的醫(yī)學生，均可利用該系統(tǒng)有選擇地進行反饋式學習。
(三)人文類選修課醫(yī)療溝通與職業(yè)行為等的開設與發(fā)展
2006年起，關注醫(yī)學生特定能力的人文類課程納入交大醫(yī)學院的選修課:醫(yī)療溝通與職業(yè)行為課程在職業(yè)禮儀、醫(yī)療情景中的溝通、不同醫(yī)療階段的倫理特征、發(fā)聲和語言技巧等方面給學生以輔導;形體塑造課程則關注學生對音樂節(jié)奏的掌握與理解、日常形體姿勢等內容。這些課程的開設，直接影響到學生的職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)形象，對學生的未來職業(yè)生涯發(fā)展具有積極的作用。
(四)客觀結構化臨床考試的設置與推廣
隨著標準化病人項目的建立，客觀結構化臨床考試在各模塊的出科考試和畢業(yè)考試中得到廣泛應用。由于考試可以根據具體的能力要求設置考站內容與規(guī)模，因此，可以對學生進行公平、全面的評估，并且考試結果對學生和教師都起到了積極的反饋作用。
(五)虛擬教學模式的開展和應用
虛擬仿真教學(Virtualreality)近年來已逐漸成為醫(yī)學教育領域的新興教學模式，是今后一段時間我國高校實驗教學示范中心的重點。相較于傳統(tǒng)的模具和在線考試系統(tǒng)，虛擬仿真有其明顯優(yōu)勢，例如:高仿真可以提高操作的真實感，計算機系統(tǒng)可以記錄并統(tǒng)計操作中的所有記錄和數據等等。
(六)序貫化教學模式的架構和形成
在原有臨床實習模式基礎上，增設以診斷學和影像診斷學內容(心肺聽診、影像學讀片、心電圖閱讀、化驗單閱讀)為主的實習前培訓，并實施實習前考核;同時，在入科培訓后增設實習入科考核。
二、實踐教學模式構建的效果
(一)評估模式的改變，為醫(yī)學生綜合能力培養(yǎng)提供了有效的評價和測量手段
用“結果性評價(OutcomeEvaluation)”逐漸取代“過程性評價(ProcessEvaluation)”成為醫(yī)學教育評鑒的主流，關注醫(yī)學教育“產出”的趨勢也進一步導向著對環(huán)節(jié)質量(即醫(yī)學生基本能力)的注重。2007年，教育部“本科教育質量與教學改革工程”的實施意見也指出，要“實現從注重知識傳授向更加重視能力和素質培養(yǎng)的轉變”“高度重視實踐環(huán)節(jié)，提高學生實踐能力”，同樣突出了加強學生能力培養(yǎng)的重要性。由此，進一步強化實踐教學是臨床教學單位工作的“重中之重”。
(二)序貫化實踐教學模式是有效提升教學質量的重要方法，符合臨床醫(yī)學教學規(guī)律
根據正常的學習遺忘規(guī)律和以往教學實踐的經驗，完成臨床課程的醫(yī)學生在進入實習階段時，許多在一年多前學習的臨床必須的基本知識已經生疏，直接進入病區(qū)工作會因無法迅速有效進入角色，從而減少了有效實習時間，也會對臨床醫(yī)療安全形成一定的隱患。同時，對帶教老師而言，只有學生的“基本功”扎實，才能向其傳授更多更深入的知識和能力，否則只能停留在低水平的簡單重復，影響到學生對教學資源的有效利用和在臨床期間的學習效果。因此，提升實習醫(yī)師基本能力是提高實習質量的重要途徑，進入實習前進行集中培訓，符合教學規(guī)律中的重復原則;也使學生臨床技能明顯得到提升，以更高的初始水平開始實習，也必然會實現更迅速、更顯著的成長，從而達到更高的程度，實現提高教學質量的目的。
(三)序貫化教學模式的構建，為實踐教學模式作出了有益探索
