時(shí)間：2022-08-08 09:43:39
序論：在您撰寫臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學(xué)；畢業(yè)實(shí)習(xí)；臨床技能；培養(yǎng)
[中圖分類號(hào)] G424.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）07（c）-0158-05
Status analysis and countermeasures of clinical medical students′ graduation practice
DAI Qiao-wu1 WANG Zhong-qun2 ZHI Yue-ying3
1.Department of Science and Education，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China；2.Department of Cardiology，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China；3.Department of Pathology，the Fourth People′s Hospital of Zhenjiang City in Jiangsu Province，Zhenjiang 212001，China
[Abstract] The clinical medical students′ graduation practice is very important for the supplement of medical reserve talented persons.In recent years，with the development of medical conflict，the application of medical malpractice liability law and the spread of ideas which maximize clinical practice but despise teaching， the clinical ability of undergraduates is declining.How to educate the clinical ability of medicos under the new situations has become a key project which is impossible to avoid and plays a very important role in the health development of medical system.So，we make a probing analysis and give some advices to drive the development of the clinical ability education，combined with many years of work experience in science and education division.
[Key words] Clinical medicine；Graduation practice；Clinical skill；Education
健康所系，性命相托。作為5年醫(yī)學(xué)本科教育的最后一站以及整個(gè)醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯的肇始，臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)承載著將思想王國(guó)的理論巨人轉(zhuǎn)變成能夠理論聯(lián)系實(shí)際、獨(dú)立解決常見(jiàn)疾病診療問(wèn)題的實(shí)踐家的重任，在整個(gè)醫(yī)療培養(yǎng)體系中發(fā)揮著舉足輕重的作用。但近年來(lái)隨著醫(yī)療新技術(shù)開發(fā)的加速、重臨床輕教學(xué)及重輔助檢查輕物理檢查思想的蔓延、醫(yī)患矛盾發(fā)生率的居高不下、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)療事故責(zé)任法等政策的相繼出臺(tái)以及各醫(yī)療單位用人學(xué)歷門檻的節(jié)節(jié)提升，本科實(shí)習(xí)生的臨床動(dòng)手機(jī)會(huì)不斷被壓縮，出科考核的把關(guān)被人為放松，由此導(dǎo)致畢業(yè)生臨床實(shí)踐能力的持續(xù)下滑以及未來(lái)醫(yī)療崗位上事故頻出的惡性循環(huán)[1-3]，因此，新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)生臨床能力究竟如何培養(yǎng)成為了一個(gè)無(wú)法回避且事關(guān)今后醫(yī)療系統(tǒng)能否健康發(fā)展的關(guān)鍵課題。為此，本人結(jié)合在本院科教科管理崗位上工作20余年的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)中存在的各種問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出一些建議，希冀為解決當(dāng)前醫(yī)學(xué)本科生臨床能力培養(yǎng)的困局提供參考意見(jiàn)。
1 臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題分析
醫(yī)生是一個(gè)直接關(guān)系患者能否盡快康復(fù)的高危職業(yè)，專業(yè)性與責(zé)任性極強(qiáng)。嫻熟的醫(yī)患溝通技巧、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)積累、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和正確的思維習(xí)慣都是為正確無(wú)誤的診療能力保駕護(hù)航的關(guān)鍵要素，也是一項(xiàng)進(jìn)入臨床工作就需要不斷培養(yǎng)和歷練的關(guān)鍵能力[4-5]。經(jīng)過(guò)大學(xué)4年理論課學(xué)習(xí)的本科生，盡管在醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的構(gòu)建上已經(jīng)有一個(gè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和初步掌握，但面對(duì)瞬息萬(wàn)變的病情以及反復(fù)無(wú)常的社會(huì)百態(tài)時(shí)，其所擁有的知識(shí)體系就會(huì)顯得手足無(wú)措、無(wú)所適從。在此情況下一個(gè)良好的醫(yī)療帶教環(huán)境顯得尤為必要與迫切，但令人痛心的是“百年大計(jì)，教育為先”的理念在各大醫(yī)療基地卻被“質(zhì)量第一，效益為先”的理念所淹沒(méi)，醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益及科研產(chǎn)出成了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立院之本，教書育人、培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)療后備人才的原動(dòng)力在強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)效益面前愈發(fā)顯得蒼白無(wú)力。相當(dāng)部分觀點(diǎn)認(rèn)為，即使畢業(yè)實(shí)習(xí)沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)嚴(yán)格的訓(xùn)練，以后走上工作崗位勤加磨練照樣可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才[2]。殊不知，剛剛走上畢業(yè)實(shí)習(xí)崗位的青年學(xué)子猶如一張純潔的白紙，一旦在不規(guī)范的醫(yī)療操作指引下或者一旦在畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程中形成粗枝大葉、無(wú)所事事的惡習(xí)，就可能伴隨其一生的行醫(yī)過(guò)程，害人害己?？v觀當(dāng)前醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，可發(fā)現(xiàn)存在如下問(wèn)題。
1.1 醫(yī)院層面
重臨床科研、輕教學(xué)的辦院理念使大部分醫(yī)院將政策和利益分配向臨床一線醫(yī)生及科研一線人員傾斜，教學(xué)方面的政策扶持、可動(dòng)用資源逐漸減少，成為誰(shuí)都不愿接的燙手山芋，在績(jī)效考核、薪酬管理、醫(yī)療職稱晉升方面無(wú)法充分調(diào)動(dòng)廣大臨床帶教人員的積極性[6]。而且，在繁重的醫(yī)療任務(wù)重壓下，帶教人員本身也存在專業(yè)素養(yǎng)及人文素養(yǎng)參差不齊、魚龍混雜的現(xiàn)象，甚至部分醫(yī)院以在讀研究生、進(jìn)修生來(lái)帶教本科實(shí)習(xí)生。這部分帶教人員自身醫(yī)療基礎(chǔ)功底不夠扎實(shí)，操作技能也不夠完善，治學(xué)態(tài)度一知半解、粗心大意，不能正確地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)查房、病史采集、體格檢查，也不能給學(xué)生系統(tǒng)地講授正確的疾病鑒別及治療，僅僅把學(xué)生當(dāng)做跑腿，隨時(shí)呼來(lái)喝去，其造成的后果自然是誤人子弟，嚴(yán)重影響了學(xué)生的積極性與求知欲[7]。另一方面，為期1年的臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)要輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外、婦、兒、精神、傳染、醫(yī)技等大大小小40余個(gè)科室，每個(gè)科室平均不到2周時(shí)間，即使按照大科輪轉(zhuǎn)時(shí)間適度延長(zhǎng)的原則，也不會(huì)>2個(gè)月。這樣的輪轉(zhuǎn)周期使相當(dāng)部分學(xué)生尚未熟悉工作環(huán)境就已經(jīng)另走他科，造成學(xué)生不熟悉老師，老師不認(rèn)識(shí)學(xué)生，很難想象這樣的培養(yǎng)周期能夠培養(yǎng)出合格優(yōu)秀的準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員。
1.2 學(xué)生層面
存在3個(gè)方面的因素[8]：①當(dāng)代大學(xué)生大部分都是家中的獨(dú)生子女，從小就習(xí)慣了小皇帝或小公主的生活，缺乏吃苦精神及知難而進(jìn)的勇氣，喜歡自我為中心，缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，難于接受老師的批評(píng)，而醫(yī)生尤其是手術(shù)醫(yī)生必須依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作才能順利完成一項(xiàng)操作。因此，當(dāng)這樣的醫(yī)學(xué)生在從學(xué)生角色向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換時(shí)，從被動(dòng)聽課、記筆記到主動(dòng)詢問(wèn)采集病史、處理各種常見(jiàn)病少見(jiàn)病，并進(jìn)行各種醫(yī)患溝通，從純理論轉(zhuǎn)換為理論聯(lián)系實(shí)踐的過(guò)程中一旦遇到挫折，就容易產(chǎn)生自卑、緊張、畏懼的心理進(jìn)而影響實(shí)習(xí)效果[9-10]。還有部分學(xué)生因?yàn)樽晕腋杏X(jué)良好，不愿進(jìn)行貼化驗(yàn)單、拆線換藥這樣的工作，對(duì)教師的臨床安排產(chǎn)生抵觸情緒，如此也會(huì)影響實(shí)習(xí)。此外，尚有小部分學(xué)生自認(rèn)為未來(lái)找工作靠父母關(guān)系與金錢，臨床實(shí)習(xí)能否學(xué)到真才實(shí)學(xué)無(wú)關(guān)緊要，自甘墮落，最終耽誤了自己的大好青春。②當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)實(shí)踐管理規(guī)定、手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定、侵權(quán)責(zé)任法等相關(guān)政策法規(guī)的出臺(tái)，明確規(guī)定臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)必須保證醫(yī)療安全，無(wú)執(zhí)業(yè)資格實(shí)習(xí)生不得獨(dú)立從事臨床診治服務(wù)，如此也壓縮了實(shí)習(xí)生的臨床操作機(jī)會(huì)，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)出現(xiàn)“患者不肯，教師不愿，學(xué)生不敢”的“三不”狀況，嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)生的健康成長(zhǎng)[11-12]。③考研、擇業(yè)與畢業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)間的沖突。隨著醫(yī)學(xué)生的大規(guī)模擴(kuò)招，各大醫(yī)療用人單位紛紛提高招聘門檻，非博士、碩士不要，迫使本科生在最后的職業(yè)抉擇中無(wú)可奈何地選擇考研，為了順利考取研究生不惜耗費(fèi)大部分寶貴的實(shí)習(xí)時(shí)間，有研究顯示，73%的實(shí)習(xí)生認(rèn)為為了考研可以放棄實(shí)習(xí)，一心去復(fù)習(xí)考研[2，13]，而等研究生入學(xué)考試考完之后又面臨著各個(gè)招聘會(huì)的相繼舉辦，學(xué)生疲于奔命于各大招聘會(huì)場(chǎng)，這樣下來(lái)1年的實(shí)習(xí)時(shí)間基本所剩無(wú)幾，嚴(yán)重影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量。
1.3 技術(shù)層面
現(xiàn)代新技術(shù)日新月異，醫(yī)療行業(yè)概莫能外。CT、磁共振、PET、顯微鏡、血管內(nèi)成像、光學(xué)相干成像、纖維支氣管鏡、胃鏡、數(shù)字造影、心電圖、腦電圖等的先后出現(xiàn)以及技術(shù)的不斷改良，導(dǎo)致對(duì)疾病的診斷越來(lái)越多地依賴于器械檢查，而傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽技術(shù)在臨床診斷中所占的權(quán)重在緊張的醫(yī)患關(guān)系面前不斷萎縮，因?yàn)橐?、觸、叩、聽?zhēng)в嗅t(yī)生主觀性的經(jīng)驗(yàn)，而CT、磁共振、顯微鏡等屬于客觀檢查，盡管可能給病人帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但權(quán)衡醫(yī)患關(guān)系與病人負(fù)擔(dān)，大部分醫(yī)生在確定診斷前可能會(huì)更多地傾向于選擇客觀的輔助檢查。這種對(duì)視、觸、叩、聽物理檢查的輕視造成低年資醫(yī)生的臨床能力的缺失，也必將會(huì)影響其所帶教的年輕學(xué)子，使其在面臨急危重癥患者典型的心肺體征、神經(jīng)病理征時(shí)無(wú)法快速地做出正確的診斷與及時(shí)的處理。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展促使微創(chuàng)和介入越來(lái)越多的為廣大患者所接受。普通外科典型的腹腔鏡手術(shù)只需要2～3人，即主刀和扶鏡助手即可完成，復(fù)雜手術(shù)最多增加1名助手[3]，而助手和扶鏡助手都需要一定的基礎(chǔ)和訓(xùn)練，初入科室的實(shí)習(xí)生顯然不具備這樣的條件；原來(lái)外科常見(jiàn)的闌尾炎與疝修補(bǔ)術(shù)也越來(lái)越多的讓位于腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；內(nèi)科系統(tǒng)最具有挑戰(zhàn)性的心血管造影、支架置入術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等也在不斷進(jìn)行推廣，留給實(shí)習(xí)生動(dòng)手的機(jī)會(huì)愈加減少。“持續(xù)性拉鉤，間斷性挨罵”向?qū)擂蔚摹俺掷m(xù)性參觀”的轉(zhuǎn)變是目前不少實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)本科生的真實(shí)寫照，也反映出新技術(shù)給醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)所帶來(lái)的沖擊[14-15]。
2 提高臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)效率的對(duì)策分析
江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院是直屬大學(xué)的大型三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，開放病床1400多張，年診療總?cè)舜?50多萬(wàn)人次，年出院病人4萬(wàn)多人次。擁有1個(gè)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？菩膬?nèi)科、8個(gè)省級(jí)重點(diǎn)臨床?？?、1個(gè)全國(guó)綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位、10個(gè)市級(jí)重點(diǎn)?？?，省市重點(diǎn)專科數(shù)居全市之首[16]。作為江蘇大學(xué)最重要的教學(xué)培訓(xùn)基地，疾病譜廣、病源量大，有效滿足了實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐的需求，同時(shí)本院還整理了一套行之有效的實(shí)習(xí)生教學(xué)管理策略，提高了實(shí)習(xí)生臨床動(dòng)手能力，為其今后走上工作崗位奠定了堅(jiān)實(shí)的理論實(shí)踐基礎(chǔ)?，F(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)與建議簡(jiǎn)述如下。
2.1端正醫(yī)教研三者之間的關(guān)系
明確“臨床是今天，科研是明天，教學(xué)是后天”的理念。一個(gè)民族要想強(qiáng)盛，離不開教育的發(fā)展，一個(gè)行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展同樣也離不開教育的發(fā)展。作為關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重要行業(yè)，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療后備人才還存在很大缺口，此種情況下如果還不能端正態(tài)度，嚴(yán)格高效地培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)后備人才，那今后的醫(yī)療糾紛只會(huì)愈加激烈，醫(yī)患關(guān)系更會(huì)進(jìn)入難以遏制的惡性循環(huán)。因此，不管是國(guó)家的宏觀政策層面，還是醫(yī)院的臨床實(shí)習(xí)帶教及管理層面，都應(yīng)該重視臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)的帶教工作，通過(guò)教育培養(yǎng)更多的人才，把接力棒傳下去，形成合理的人才梯隊(duì)[17]。具體而言，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手：①篩選臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)秀帶教教師，定期送其到國(guó)內(nèi)外大型臨床教學(xué)基地進(jìn)行培訓(xùn)。將帶教學(xué)生對(duì)其的評(píng)價(jià)及相關(guān)教學(xué)業(yè)績(jī)納入年終考核及薪酬管理體系，將教學(xué)業(yè)績(jī)與臨床業(yè)績(jī)、科研業(yè)績(jī)均進(jìn)行量化折算，不管是教學(xué)還是臨床科研，只要在這個(gè)量化上得分多就可以獲取更高的薪酬分配以及更好的考核等級(jí)，進(jìn)而充分調(diào)動(dòng)帶教醫(yī)務(wù)人員的積極性。②定期組織實(shí)習(xí)生代表對(duì)臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋，由分管教學(xué)的業(yè)務(wù)院長(zhǎng)督促各科室教學(xué)秘書協(xié)調(diào)帶教老師及時(shí)整改，并視整改力度及效果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，或在醫(yī)院教學(xué)醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)中進(jìn)行通報(bào)。③定期抽調(diào)優(yōu)秀帶教醫(yī)師進(jìn)行集中授課，主要就醫(yī)患溝通技巧、病歷書寫、診療技能提升技巧、急診搶救（最基本的如心肺復(fù)蘇、電除顫）等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教講解，每年進(jìn)行一次實(shí)習(xí)生臨床技能大比武，對(duì)獲獎(jiǎng)同學(xué)及帶教老師進(jìn)行重獎(jiǎng)。
2.2 多方提升實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)，嚴(yán)把準(zhǔn)入及畢業(yè)考核關(guān)
醫(yī)患矛盾的根源在于醫(yī)患交流不通暢、診療過(guò)程不合理。隨著當(dāng)前醫(yī)患糾紛不斷加劇的趨勢(shì)，很有必要從學(xué)生階段就培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、良好的職業(yè)道德、充足的醫(yī)患溝通能力、敏捷的邏輯思維、嫻熟的操作技能、規(guī)范的病例文書撰寫能力等多方素養(yǎng)，嚴(yán)格落實(shí)準(zhǔn)入及出科畢業(yè)考核制度，讓學(xué)生在為期一年的臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后圓滿完成從“理想”學(xué)生到“社會(huì)”醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換，能夠在復(fù)雜多變的病情和形形的患者面前泰然處之、有禮有節(jié)[18]。只有這樣優(yōu)秀的后備人才越來(lái)越多，醫(yī)患矛盾才有可能慢慢消減直至匿跡，我們國(guó)家的整體醫(yī)療水平才可能不斷提升。要達(dá)到這樣的目標(biāo)，需從以下幾個(gè)方面做起。
2.2.1 落實(shí)崗前培訓(xùn)制度，加快學(xué)生角色轉(zhuǎn)變，嚴(yán)格考核制度 要保證新進(jìn)入的學(xué)生不影響正常的醫(yī)療秩序，也不增加潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，那么充分而嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)是必不可少的。崗前培訓(xùn)應(yīng)該從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療安全教育、各臨床科室及輔助科室的專業(yè)特色以及每個(gè)科室的重點(diǎn)掌握技能等予以講解，使學(xué)生明白什么可以做、什么不可以做，以及如何在老師的指點(diǎn)下做得更好。另外，針對(duì)獨(dú)生子女群體的懶散心理及時(shí)予以糾正，教育學(xué)生一份辛苦一分收獲的道理。嚴(yán)格準(zhǔn)入制度及出科考核制度，針對(duì)本科室要求掌握的基本操作技能如不達(dá)標(biāo)絕對(duì)不能在考核記錄上放行，使學(xué)生能從根本認(rèn)知并重視實(shí)習(xí)，不再“身在曹營(yíng)心在漢”“當(dāng)一天和尚撞一天鐘”，爭(zhēng)分奪秒，多辛苦多練手，虛心求教，不虛度光陰。
2.2.2 強(qiáng)化醫(yī)患溝通能力 2005年原衛(wèi)生部首次公布的醫(yī)院運(yùn)行管理調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患糾紛的主要原因中，醫(yī)患溝通不足占50.56%，技術(shù)水平欠缺占17.56%。拯救醫(yī)患的良方在于重建基于人文主義和人文關(guān)懷的人文醫(yī)學(xué)。應(yīng)屆本科實(shí)習(xí)生由于尚未正式踏入社會(huì)，沒(méi)有系統(tǒng)地接受過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等的教育，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，自信心不足，面對(duì)負(fù)面情緒甚至敵對(duì)狀態(tài)的患者時(shí)很容易出現(xiàn)緊張焦慮、言語(yǔ)生硬、行為拘謹(jǐn)?shù)龋由喜轶w手法不到位，導(dǎo)致患者對(duì)其產(chǎn)生不信任感，不愿配合檢查而影響后續(xù)診療。針對(duì)此現(xiàn)狀，臨床帶教老師的心理疏導(dǎo)和言傳身教就發(fā)揮著舉足輕重的潛移默化的作用。教育學(xué)生深入病房，換位思考、耐心傾聽地了解患者的各種訴求，充分利用眼神、語(yǔ)調(diào)、表情、姿勢(shì)以及各種肢體語(yǔ)言，讓患者感受到自己被尊重被關(guān)心，從而配合檢查治療。同時(shí)盡可能在工作之余，學(xué)習(xí)心理學(xué)等人文溝通技巧，理論聯(lián)系實(shí)際，或者借助興趣小組角色扮演達(dá)到鍛煉的目的。
2.2.3 強(qiáng)化實(shí)習(xí)生“三基訓(xùn)練”，提高臨床技能[19] 帶教老師應(yīng)適當(dāng)下放診療權(quán)利，讓學(xué)生每天分管2～3張不同疾病的床位，爭(zhēng)取輪轉(zhuǎn)期間能夠熟悉該科的常見(jiàn)病的診療程序。但下放權(quán)力不代表放任不管，而是放手不放眼，密切關(guān)注學(xué)生的操作過(guò)程，有失誤之處及時(shí)指出并糾正。每天早上交班時(shí)進(jìn)行抽查學(xué)生病例的檢查，在全科醫(yī)護(hù)人員面前公布相關(guān)紕漏，使學(xué)生知恥而后勇。每個(gè)星期進(jìn)行1～2次教學(xué)查房，床旁結(jié)合患者具體情況系統(tǒng)地講解疾病的表現(xiàn)、鑒別、診療、預(yù)后及該疾病的相關(guān)新進(jìn)展。每周必須參加2～3次疑難病例討論，尤其是最有借鑒啟發(fā)意義的死亡病例，聽取相關(guān)專家對(duì)患者最終死亡的剖析，確保自己以后不犯同樣錯(cuò)誤。每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)都要抽出一定時(shí)間到門診學(xué)習(xí)，注意門診病人與住院病人心理、溝通、查體、診療等各個(gè)方面的不同。在系統(tǒng)查體方面要注意心肺聽診、腹部壓痛、神經(jīng)病理征等的臨床意義，能夠?qū)⒌湫腕w征與相關(guān)疾病相聯(lián)系。帶教醫(yī)生在進(jìn)行胸穿、腹穿、骨穿、腰穿以及其他臨床操作時(shí)要耐心給學(xué)生講解每一步的注意事項(xiàng)，在不違背執(zhí)業(yè)醫(yī)師法且潛在危險(xiǎn)系數(shù)不大的情況下，征得患者及家屬同意后可鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生在帶教老師指導(dǎo)下實(shí)行操作，培養(yǎng)學(xué)生的“多看、多做、多想、多學(xué)”能力。
2.2.4 教學(xué)任務(wù)前移，取消研究生入學(xué)考試，化解考研求職時(shí)間沖突 將部分小專業(yè)及醫(yī)技科室的輪轉(zhuǎn)前移至四年級(jí)下學(xué)期的見(jiàn)習(xí)期，為主干專業(yè)的實(shí)習(xí)騰出較多的熟悉與掌握時(shí)間，使學(xué)生可以在門診與病房、普通手術(shù)與急診手術(shù)、患者的日常管理及交接班方面積累更多的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前各行業(yè)均存在就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻、各用人單位學(xué)歷門檻抬升的形勢(shì)，考研是大多數(shù)學(xué)生的最終選擇，也是當(dāng)今臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)階段學(xué)生不好嚴(yán)控考勤的重要原因。鑒于此，建議隨著國(guó)家保研形勢(shì)的發(fā)展，實(shí)時(shí)取消研究生入學(xué)考試，如學(xué)生想進(jìn)一步深造，憑借大學(xué)5年的課業(yè)表現(xiàn)及畢業(yè)實(shí)習(xí)的綜合技能考核成績(jī)向研究生招生單位提出申請(qǐng)。只有這樣才可能從根本上逆轉(zhuǎn)當(dāng)前實(shí)習(xí)生輕實(shí)習(xí)重考研的觀念，也從根本上提升醫(yī)療后備人才綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的提升，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。
2.3化劣勢(shì)為優(yōu)勢(shì)，借助科技發(fā)展提升教學(xué)質(zhì)量
從理論上講，學(xué)生實(shí)習(xí)最好的教具就是復(fù)雜多變的病情和患者，但隨著大眾權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)，所有操作（尤其是有創(chuàng)操作）與學(xué)習(xí)都在患者身上進(jìn)行已不可能，因此，借助科技發(fā)展建立模擬醫(yī)學(xué)平臺(tái)可以有效地規(guī)避倫理學(xué)問(wèn)題，提升實(shí)習(xí)效果。例如通過(guò)模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化患者，可反復(fù)訓(xùn)練體格檢查及病史采集、基本技能操作等，在提高學(xué)生臨床能力的同時(shí)也便于進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的考試。此外，利用ECS綜合模擬人和多媒體操作系統(tǒng)，可以創(chuàng)造出多種典型的臨床急癥進(jìn)行急救演練。模擬人的各項(xiàng)生命體征，如心電、血氧、血壓等都一目了然的顯示在模擬監(jiān)護(hù)上，因此，學(xué)生操作的規(guī)范與否及有效與否很容易判斷，同時(shí)也有力地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情及潛力[20]。在現(xiàn)代信息科學(xué)急速發(fā)展的今天，任何操作及記錄都可以進(jìn)入電腦和網(wǎng)絡(luò)。因此，盡管腔鏡、導(dǎo)管、纖支鏡等微創(chuàng)介入的發(fā)展減少了臨床實(shí)習(xí)生的動(dòng)手幾率，但清晰的操作直播及遠(yuǎn)程監(jiān)控可使學(xué)生比以往更能了解手術(shù)的全視野，也正是基于現(xiàn)代信息技術(shù)的日新月異，實(shí)習(xí)生如果能夠有效而及時(shí)地利用互聯(lián)網(wǎng)，尤其是各大專業(yè)論壇學(xué)術(shù)網(wǎng)站的信息并將之化為己有，將會(huì)更加迅捷地提升自己的實(shí)習(xí)效果。
3 小結(jié)
綜上所述，合格的醫(yī)學(xué)后備人才應(yīng)該具有良好的職業(yè)道德和人文素養(yǎng)，善于思考、勤于實(shí)踐，能夠在復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)中治標(biāo)固本、游刃有余，并且能夠充分利用科技紅利帶來(lái)的醫(yī)學(xué)新進(jìn)展不斷讓自己成長(zhǎng)壯大。作為實(shí)習(xí)生管理者的各醫(yī)療單位、帶教老師及上級(jí)主管部門，通過(guò)制訂更為科學(xué)的管理制度、更為多元化的培訓(xùn)方式端正教學(xué)態(tài)度，嚴(yán)格考核把關(guān)，努力增加學(xué)生的動(dòng)手幾率，提升臨床帶教質(zhì)量。相信經(jīng)過(guò)學(xué)生、教師、醫(yī)院3方的不斷努力、不斷探索，未來(lái)的臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一定會(huì)有一個(gè)較大的提升。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 李明，丁美琴，丁曉林，等.模擬醫(yī)學(xué)在實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用與探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（6）：75-76.
[2] 楊平玲，方幸幸，吳帆，等.當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)調(diào)查研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，（6）：75，125.
[3] 曾冬竹，余佩武，青廉，等.普外臨床醫(yī)學(xué)五年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)面臨的問(wèn)題和對(duì)策[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（4）：839-841.
[4] 嚴(yán)春澤.全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生聯(lián)合教學(xué)查房在全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)中的運(yùn)用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（13）：1518-1520.
[5] 謝娟，尹凱，馮聚玲，等.提升師資隊(duì)伍綜合實(shí)力建設(shè)促進(jìn)卓越醫(yī)生的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（4）：765-767.
[6] 農(nóng)永英，韋瑋.新形勢(shì)下醫(yī)院實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)管理的實(shí)效性探討[J].右江醫(yī)學(xué)，2012，40（1）：119-121.
[7] 蘇珂，龍艷，楊麗莎，等.實(shí)習(xí)生臨床思維能力與實(shí)踐能力的培養(yǎng)[J].華夏醫(yī)學(xué)，2009，22（6）：1115-1117.
[8] 毛啟剛，李志仁.試論臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生管理與教育存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（9）：704， 708.
[9] 初同偉，曹海泉.淺談我國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)存在的問(wèn)題[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（2）：335-336.
[10] 姚越峰，李寶英，王華好.提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的心得體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（27）：257-258.
[11] 呂瑩麗.淺析中國(guó)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患關(guān)系意識(shí)[J].才智，2013，（3）：122.
[12] 徐于玲，林松霞.在畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)中加強(qiáng)學(xué)生情商培養(yǎng)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2011，6（18）：86-87.
[13] 張?zhí)斐?，唐志晗，姜志勝，?考研、就業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的影響及對(duì)策研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（4）：10-12.
[14] 卓群芳.醫(yī)學(xué)新技術(shù)應(yīng)用與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的相關(guān)問(wèn)題研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（4）：39-40.
[15] 付強(qiáng)，蘆志紅，梁德剛，等.心血管外科臨床教學(xué)的新特點(diǎn)和新方法[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2009，11（2）：224-226.
[16] 惲端.創(chuàng)和諧醫(yī)院建一流業(yè)績(jī)――訪開拓創(chuàng)新中的江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27（4）：34-35.
[17] 馬玲娜，尹梅，仰曙芬，等.實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)模式的探索[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（5）：658-660.
[18] 張國(guó)偉.提高自身素質(zhì)，加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2010，12（12）：1201-1202.
[19] 栗蘊(yùn)，梅妍，郭強(qiáng)，等.三基訓(xùn)練對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床技能的探索[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（24）：3836-3837.
一、資料與方法
1.研究對(duì)象。我院2004年入學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生按照入學(xué)成績(jī)隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各40人,兩組間學(xué)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
2.研究方法。試驗(yàn)組按照多站式考核培訓(xùn)要求對(duì)學(xué)生在采集病史、體格檢查、技能操作、病歷書寫、及儀表儀容等各方面進(jìn)行培訓(xùn),而對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方法進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教,待實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一畢業(yè)考試,對(duì)其考試成績(jī)進(jìn)行評(píng)分。
3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)。
二、結(jié)果(附表)
三、討論
客觀結(jié)構(gòu)臨床考試法（Objective-Structured Clinical Examination，OSCE）是由一系列標(biāo)準(zhǔn)化的各種臨床情況的站點(diǎn)所組成，要求受試者在指定時(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)這些站點(diǎn)的一種臨床技能測(cè)試方法，由測(cè)試者記錄下每站的活動(dòng)，并根據(jù)事先制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[1，2]。我院分別對(duì)2005、2006屆的458名5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行了OSCE，并在考試后對(duì)考試情況進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。本文將對(duì)OSCE考試成績(jī)及問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行分析，從而了解醫(yī)學(xué)生臨床操作技能掌握的實(shí)際情況，希望對(duì)臨床技能教學(xué)改革有一定指導(dǎo)意義。
1 對(duì)象和方法
1.1 研究對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生2005屆264人、2006屆194人（均為5年制），共458人參加OSCE考試。
1.2 研究方法與內(nèi)容
1.2.1 OSCE考核方法及內(nèi)容：2005年首次OSCE分為5站，包括標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）站和非標(biāo)準(zhǔn)化病人站[3]。第一站：?jiǎn)栐\和體檢（SP站）：考生與SP一對(duì)一詢問(wèn)病史并進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查。第二站：病案分析。第三站：輔助檢查：包括心電圖、X線片的結(jié)果判讀、心臟聽診鑒別。采用多媒體計(jì)算機(jī)測(cè)試。第四站：模擬手術(shù)包括刷手、泡手、穿手術(shù)衣；消毒、切開、縫合、換藥、拆線、導(dǎo)尿?？忌S機(jī)抽考一項(xiàng)。第五站：模擬心肺復(fù)蘇（包括徒手和氣囊）。2006年OSCE增加了考試內(nèi)容：考站數(shù)仍為5站不變，輔助檢查站由原先的3項(xiàng)內(nèi)容抽考1項(xiàng)，增加為4項(xiàng)內(nèi)容（另增心電圖機(jī)的操作）全考，模擬手術(shù)項(xiàng)也改為3項(xiàng)全考。考生輪流經(jīng)過(guò)各站，每站為1個(gè)單獨(dú)的房間，盡可能真實(shí)的模擬真實(shí)病房和診療室的氛圍。OSCE的SP考站（問(wèn)診和體檢站）模擬實(shí)際臨床場(chǎng)景，測(cè)試學(xué)生在整個(gè)臨床工作過(guò)程中的各種能力，由SP分別從問(wèn)診內(nèi)容及問(wèn)診綜合表現(xiàn)（包括收集資料技巧、交流技巧、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）、體檢內(nèi)容及體檢綜合表現(xiàn)（包括體檢系統(tǒng)性、規(guī)范化，重點(diǎn)器官系統(tǒng)檢查，查體技巧等方面）評(píng)估考生，按照預(yù)先制訂的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)直接對(duì)考生打分。
1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查方法及內(nèi)容：采取無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查方式，學(xué)生考試結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)填寫OSCE考試意見(jiàn)反饋表，教師及時(shí)收回。問(wèn)卷共設(shè)三大方面問(wèn)題，分別為對(duì)OSCE考試的組織與設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)、對(duì)試題質(zhì)量的評(píng)價(jià)以及對(duì)考試效果的評(píng)價(jià)，三大方面下設(shè)若干子問(wèn)題。最后另設(shè)一開放式問(wèn)題，考生可對(duì)這次OSCE考試組織、形式、內(nèi)容等方面提出自己的意見(jiàn)和建議。將整卷均選擇一種答案的列為無(wú)效問(wèn)卷。
1.3 統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行全卷分析，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 OSCE畢業(yè)考試成績(jī)：見(jiàn)表1。
2.2 考生對(duì)OSCE畢業(yè)考試的評(píng)價(jià):兩屆共回收表格223份，剔除無(wú)效問(wèn)卷5份，實(shí)際回收218份。因兩屆問(wèn)卷調(diào)查的各項(xiàng)問(wèn)題結(jié)構(gòu)構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故將兩屆數(shù)據(jù)合并分析：（1）對(duì)OSCE組織與設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)的調(diào)查結(jié)果顯示：大部分考生對(duì)考站時(shí)間安排、考站設(shè)置、SP的問(wèn)診和體格檢查服務(wù)、考試設(shè)備及考核組教師比較滿意（分別占總數(shù)的71.6%、84.4%、81.2%、82.5%、83.0%），有82.6%的學(xué)生認(rèn)為這種考試對(duì)未來(lái)參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試有幫助；(2)對(duì)試題質(zhì)量評(píng)價(jià)的調(diào)查結(jié)果顯示：55.5%的學(xué)生認(rèn)為考試較難，多數(shù)人認(rèn)為考試內(nèi)容涵蓋了實(shí)習(xí)中所要求掌握的基本臨床技能，能反映學(xué)生臨床技能的真實(shí)水平（分別占79.8%和55.1%）；(3)對(duì)考試效果評(píng)價(jià)的調(diào)查結(jié)果顯示：82.1%的學(xué)生認(rèn)為該種考試形式比較公平，62.8%的學(xué)生肯定了這種評(píng)價(jià)方法能夠區(qū)分出學(xué)生的基本臨床技能水平，大部分學(xué)生認(rèn)為OSCE考試能夠提高自己進(jìn)一步學(xué)習(xí)臨床專業(yè)的興趣,增強(qiáng)自己對(duì)未來(lái)從事臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)工作的信心，肯定OSCE考試有必要進(jìn)行下去；(4)有學(xué)生在回答開放式問(wèn)題時(shí)，希望每門臨床課學(xué)習(xí)結(jié)束出科時(shí)都能進(jìn)行這樣的考試，認(rèn)為多進(jìn)行幾次這樣的考試，對(duì)提高臨床技能有更大的幫助。
3 討論
OSCE是在1975年首先由Dundee大學(xué)的Harden教授介紹而來(lái)，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外較為流行的評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力的一種標(biāo)準(zhǔn)化考核方法。我們綜合分析兩屆五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生成績(jī)發(fā)現(xiàn)：（1）2006屆總體成績(jī)優(yōu)于2005屆，尤其是輔助檢查站和模擬心肺復(fù)蘇站，考試內(nèi)容增加，但平均成績(jī)顯著提高。可能與以下因素有關(guān)：2005屆畢業(yè)生未進(jìn)行專項(xiàng)的心肺復(fù)蘇訓(xùn)練，而2006屆大部分畢業(yè)生都進(jìn)行了模擬心肺復(fù)蘇器械訓(xùn)練，并采用了開放式實(shí)驗(yàn)室，為有興趣的同學(xué)提供更多練習(xí)的機(jī)會(huì)；通過(guò)首屆OSCE的信息反饋，2006屆學(xué)生更加適應(yīng)新的考核形式；通過(guò)前一年的考核，帶教教師和學(xué)生發(fā)現(xiàn)了部分畢業(yè)實(shí)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，從而在教學(xué)過(guò)程中有意識(shí)地強(qiáng)化訓(xùn)練，尤以輔助檢查結(jié)果判讀和器械操作部分最為突出。其他站如第一站、第二站差異不明顯，可能跟考站內(nèi)容較容易（分別有15.1%和16.1%的學(xué)生認(rèn)為第一站和第二站最容易），并且和理論課內(nèi)容關(guān)聯(lián)性更大的緣故。（2）5站中輔助檢查站成績(jī)最差。尤其是X線片判讀，在2006屆的194名學(xué)生中， 完全失分（0分）的有48名學(xué)生，占總?cè)藬?shù)的24.7%；2005屆為抽考，也有12名學(xué)生完全失分。其次是心電圖檢查，2006屆有26名學(xué)生得0分。本考題中的內(nèi)容均選擇常見(jiàn)病多發(fā)病，難度并不大?？赡茉蚴遣糠謱?shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐中習(xí)慣于被動(dòng)接受報(bào)告單上的結(jié)論，缺乏自己主動(dòng)讀圖習(xí)慣，忽視分析能力的鍛煉。同時(shí)也說(shuō)明學(xué)生對(duì)一些程序化的、較死的操作更易掌握，而對(duì)需理解記憶的、較活的內(nèi)容掌握較差，今后在臨床教學(xué)中要加強(qiáng)這方面能力的培養(yǎng)。（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)項(xiàng)掌握情況良好。SP站都設(shè)有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)分項(xiàng)目，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)項(xiàng)表現(xiàn)了一名醫(yī)生所應(yīng)具備的自信心和對(duì)患者的人文關(guān)懷。如有的學(xué)生體檢前當(dāng)著SP面清洗雙手，體檢前后幫助SP穿好衣服，對(duì)于女性SP注意保護(hù)隱私部位等，說(shuō)明我們的學(xué)生已經(jīng)初步具備了“以人為本”的職業(yè)素養(yǎng)。
問(wèn)卷調(diào)查顯示70.6%的學(xué)生認(rèn)為輔助檢查站最難，這與兩屆該項(xiàng)成績(jī)均較差也很吻合。有趣的是，認(rèn)為考試內(nèi)容有超出實(shí)際實(shí)習(xí)范圍的與認(rèn)為未超出的學(xué)生比例非常接近（42.7%對(duì)47.7%）。我們的考試內(nèi)容是對(duì)照教學(xué)大綱制定的，沒(méi)有超出大綱指定的實(shí)習(xí)內(nèi)容范圍，造成對(duì)待考試內(nèi)容會(huì)出現(xiàn)兩種截然不同態(tài)度的原因可能與各個(gè)實(shí)習(xí)點(diǎn)帶教教師的帶教意識(shí)、學(xué)生個(gè)人實(shí)習(xí)認(rèn)真態(tài)度和投入精力有關(guān)。
針對(duì)OSCE存在的問(wèn)題我們目前已在采取一些措施，如在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前就開展OSCE形式的強(qiáng)化培訓(xùn)考核，使得進(jìn)入臨床后能有的放矢。另一方面，因考試可靠性與OSCE所包含的考站數(shù)目有密切關(guān)系[4]，我們目前的考站數(shù)及現(xiàn)有試題量較少，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)充OSCE題量，完善考試形式?？傊?，兩屆OSCE基本達(dá)到客觀、公平、有效、標(biāo)準(zhǔn)的要求，考生對(duì)OSCE考核總體評(píng)價(jià)較高。在臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行這樣一次臨床能力的全面評(píng)估，可以了解到醫(yī)學(xué)生的實(shí)際臨床技能水平以及存在的不足，從中可初步探尋到目前臨床技能學(xué)教育的現(xiàn)狀，并依此為進(jìn)一步教學(xué)改革提供參考。
參考文獻(xiàn)：
[1] 呂宇娟，馮燕俊，張曉燕.畢業(yè)臨床操作技能考試評(píng)價(jià)的調(diào)查與分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2005，（3）：20.
[2] Graceanne Adamo. Simulated and standardized patients in OSCEs：achievements and challenges 1992~ 2003[J]. Medical Teacher May， 2003，25(3) :262.
[3] 景匯泉， 孫寶志.使用標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力有效性和可靠性的研究[J].醫(yī)學(xué)教育，2004，(8)：58.
（一）大學(xué)擴(kuò)招使得醫(yī)學(xué)生供大于需求。在畢業(yè)生逐年增加，伴隨著市場(chǎng)用人單位的逐漸飽和，供需矛盾逐步顯現(xiàn)。
（二）醫(yī)學(xué)院校并入綜合性大學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生招生就業(yè)產(chǎn)生的影響。以前醫(yī)學(xué)院校是獨(dú)立大學(xué)，現(xiàn)在有很多醫(yī)科大學(xué)被綜合大學(xué)逐步合并后，醫(yī)學(xué)專業(yè)錄取分?jǐn)?shù)線在綜合性大學(xué)各專業(yè)中排名較靠后，就造成有的學(xué)生是從別的專業(yè)調(diào)劑進(jìn)入醫(yī)學(xué)專業(yè)，并非自愿喜歡學(xué)醫(yī)，這些學(xué)生往往學(xué)習(xí)主動(dòng)性差，學(xué)習(xí)成績(jī)不理想，勉強(qiáng)畢業(yè)后又面臨擇業(yè)的困惑，就會(huì)出現(xiàn)就業(yè)不順利或者不成功。
（三）地區(qū)間和各級(jí)別醫(yī)院間的差異限制了醫(yī)學(xué)生的就業(yè)選擇。
（四）大醫(yī)療環(huán)境改變對(duì)醫(yī)學(xué)生就業(yè)產(chǎn)生影響。如醫(yī)患矛盾的增加等。
（五）社會(huì)環(huán)境對(duì)醫(yī)學(xué)生就業(yè)的影響。
（六）醫(yī)學(xué)生自身的主、客觀條件對(duì)就業(yè)的影響。
在眾多可變或者不可變影響因素的作用下，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生和其他專業(yè)一樣，就業(yè)狀況發(fā)生了變化，況且臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)又是高等醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)專業(yè)，他們的就業(yè)之路似乎也沒(méi)有過(guò)去順利了，所以他們的就業(yè)去更加多元化。
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)制一般為五年，前三年在學(xué)校學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)，從第四學(xué)年開始進(jìn)入課間實(shí)習(xí)，最后一年進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)，這一時(shí)間和考研復(fù)習(xí)準(zhǔn)備階段與畢業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)間重疊。如果想保證考研成功，學(xué)生就需要把主要的精力和時(shí)間用在復(fù)習(xí)功課等，必然會(huì)減少他們?cè)诋厴I(yè)實(shí)習(xí)中的精力和時(shí)間。如何幫助臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生更好的就業(yè)，統(tǒng)籌兼顧好考研與畢業(yè)實(shí)習(xí)的關(guān)系是目前急需解決的問(wèn)題。
二、矛盾分析
一是考研與就業(yè)的矛盾，在就業(yè)壓力和經(jīng)濟(jì)原因等社會(huì)家庭因素的影響下，部分同學(xué)還繼續(xù)徘徊在考研與就業(yè)的抉擇中。二是考研與實(shí)習(xí)的矛盾，根據(jù)調(diào)查分析，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)沖擊最大的是考研。三是就業(yè)與實(shí)習(xí)的矛盾，選擇就業(yè)的學(xué)生經(jīng)常會(huì)外出聯(lián)系工作，這樣會(huì)耽誤實(shí)習(xí)，影響實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)，最后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)學(xué)生臨床技能考核不及格現(xiàn)象發(fā)生，這樣既影響了教學(xué)秩序，破壞了醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)培養(yǎng)的過(guò)程，影響了教學(xué)質(zhì)量。
在大學(xué)教育過(guò)程中，畢業(yè)實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生將所學(xué)基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐中的重要階段，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力和操作能力，不斷提高他們獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的環(huán)節(jié)，使學(xué)生在隨后的職業(yè)生涯中具有良好的繼承能力和極強(qiáng)的創(chuàng)造力，對(duì)于每一個(gè)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，畢業(yè)實(shí)習(xí)是非常重要的。由于高校的擴(kuò)招，和上述六項(xiàng)內(nèi)容的因素，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，就業(yè)面窄，競(jìng)爭(zhēng)激烈，越來(lái)越多的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生走上了考研之路來(lái)暫緩就業(yè)壓力，考研隊(duì)伍正在逐年加大，從而忽視了畢業(yè)實(shí)習(xí)，導(dǎo)致畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時(shí)也影響就業(yè)質(zhì)量。對(duì)帶教老師來(lái)說(shuō)，學(xué)生把主要精力放在考研與就業(yè)上，過(guò)多的缺崗導(dǎo)致不能完成實(shí)習(xí)任務(wù)，從而影響帶教老師的教學(xué)積極性，并有可能耽誤老師的工作。同時(shí)嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)安排，師生不能很好配合，學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量更加受影響。教學(xué)秩序的影響，學(xué)生無(wú)法完全遵守教學(xué)醫(yī)院的規(guī)章制度等情況。
三、實(shí)習(xí)、考研和就業(yè)之間矛盾的對(duì)策研究
（一）加強(qiáng)思想教育，了解三者之間的關(guān)系。學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院共同要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的思想教育，及時(shí)向?qū)W生提供信息，讓學(xué)生看清就業(yè)形勢(shì)，根據(jù)學(xué)生的自身實(shí)際情況，明確方向，正確對(duì)待實(shí)習(xí)、考研和就業(yè)三者的關(guān)系。
（二）正確引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變就業(yè)觀念。主要是正確引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？婆囵B(yǎng)目標(biāo)和對(duì)應(yīng)就業(yè)崗位，形成正確的就業(yè)觀。本專業(yè)就業(yè)主要面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)門診等基層醫(yī)療單位。從根本上引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變“鐵飯碗、金飯碗”就業(yè)觀等，避免盲目用升學(xué)來(lái)逃避就業(yè)壓力。
（三）學(xué)校加強(qiáng)就業(yè)保障，及時(shí)為學(xué)生提供就業(yè)信息?，F(xiàn)階段雙向選擇成為當(dāng)今畢業(yè)生就業(yè)的主要形式，學(xué)校應(yīng)盡早聯(lián)系用人單位，盡可能為畢業(yè)生提供更多的就業(yè)信息，減少學(xué)生就業(yè)盲目聯(lián)系等情況，安心進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。另外應(yīng)加強(qiáng)和學(xué)生的溝通，及早了解學(xué)生的思想動(dòng)向，根據(jù)學(xué)生的想法和要求，學(xué)校直接出面幫助聯(lián)系和推薦，減輕學(xué)生的壓力，讓學(xué)生能把更多的精力和時(shí)間放在實(shí)習(xí)上。
（四）合理利用時(shí)間，做到多者兼顧。當(dāng)實(shí)習(xí)學(xué)生明確了自己的方向后，應(yīng)作出果斷的決定，合理安排自己的時(shí)間，并且學(xué)?？梢钥紤]恰當(dāng)?shù)陌才艑W(xué)生的實(shí)習(xí)，可以根據(jù)學(xué)生是否考研的意向，分為兩個(gè)部分，前半年可以將考研的學(xué)生安排在較為輕松的科室進(jìn)行實(shí)習(xí)，后半年再把選擇就業(yè)同學(xué)安排在較為輕松的科室，做到統(tǒng)籌兼顧。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2015-2016屆五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及各分流方向、麻醉學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生為研究對(duì)象。
1.2 研究方法
依據(jù)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，以及強(qiáng)技能、強(qiáng)素質(zhì)的人才培養(yǎng)要求，通過(guò)對(duì)畢業(yè)生的臨床技能操作能力、臨床思維能力、溝通交流能力、健康評(píng)估能力、健康教育能力進(jìn)行臨床考核。OSCE考試其中一站為計(jì)算機(jī)考站，考試時(shí)間30min，根據(jù)各臨床科室常見(jiàn)病、多發(fā)病，建立病例分析試題庫(kù)，考查醫(yī)學(xué)生臨床分析能力及解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力?？忌鶕?jù)學(xué)號(hào)及密碼登陸第一臨床醫(yī)學(xué)院在線考試系統(tǒng)，由系統(tǒng)隨機(jī)從試題庫(kù)抽題做答后自動(dòng)判分。
1.3 研究的主要內(nèi)容
（1）考試題庫(kù)的組成：由北京眾恒志信開發(fā)有限公司開發(fā)，來(lái)自人民衛(wèi)生出版社、湖南科技出版社、人民軍醫(yī)出版社等多家醫(yī)學(xué)試題庫(kù)。系統(tǒng)由題庫(kù)學(xué)習(xí)、達(dá)標(biāo)作業(yè)、網(wǎng)上考試、手工評(píng)卷、題庫(kù)管理、考試設(shè)置、試卷分析、賬戶管理、權(quán)限分配、通知、賬戶配置、題型配設(shè)置、系統(tǒng)日志、初始化設(shè)置十四大功能模塊組成。其中初始設(shè)置、帳戶管理、題庫(kù)管理、試卷管理、統(tǒng)計(jì)分析五大功能模塊，貫穿考試組織工作的整個(gè)過(guò)程。如圖1。
圖1
（2）考試題庫(kù)的應(yīng)用：第一步考生在登錄界面輸入用戶名（學(xué)號(hào)）和密碼（初始密碼666666），第二步點(diǎn)擊“網(wǎng)上考試”里面的“參加考試”，即可進(jìn)行答題，考試時(shí)間20分鐘，試卷左上角以倒計(jì)時(shí)方式顯示考試剩余時(shí)間，當(dāng)?shù)褂?jì)時(shí)為0時(shí)，系統(tǒng)則自動(dòng)交卷并顯示成績(jī)，特別注意在答題過(guò)程中不能中途退出，否則默認(rèn)自動(dòng)交卷，考生無(wú)法再次考試。如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)答題結(jié)束可自動(dòng)提交答卷，系統(tǒng)自動(dòng)生成成績(jī)。
2 結(jié)果
我校2015-2017屆2521名本科臨床醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)專業(yè)畢業(yè)生參加OSCE畢業(yè)考核，共涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、心電圖室、CT室及放射科等相關(guān)臨床科室。該系統(tǒng)已在我院投入使用四年，已完成四屆醫(yī)學(xué)類臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考核的應(yīng)用，基本滿足了醫(yī)學(xué)生臨床分析能力及解決臨床實(shí)際問(wèn)題能力的需要，達(dá)到了滿意的效果。同時(shí)很好地解決了我院傳統(tǒng)考試方式中存在的某些不足，完全避免了傳統(tǒng)考試方式中所必須進(jìn)行的試卷印刷、人工閱卷、分?jǐn)?shù)登記等一系列的工作環(huán)節(jié)，大大提高了工作效率。通過(guò)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查，88.7%學(xué)生對(duì)計(jì)算機(jī)考站表示滿意，80.2%學(xué)生認(rèn)為考核內(nèi)容符合臨床實(shí)習(xí)所在科室需掌握知識(shí)點(diǎn)，92.6%學(xué)生認(rèn)為能夠適應(yīng)畢業(yè)在線考核模式，總體合格率90.5%，優(yōu)秀率8.2%，基本符合考試要求，其中有62.4%學(xué)生寫下了相關(guān)反饋意見(jiàn)，具體內(nèi)容如下：（1）考題和知識(shí)點(diǎn)有重復(fù)；（2）閱片圖像不是太清晰；（3）答案存在不合理選項(xiàng)。
3 討論
優(yōu)勢(shì)：我院在線考試系統(tǒng)平臺(tái)自投入使用至今，相比傳統(tǒng)考試節(jié)省了大量的人力、物力、財(cái)力，大大降低了醫(yī)院的成本。所有考生成績(jī)都以電子文檔形式導(dǎo)出進(jìn)行長(zhǎng)期保存，節(jié)省了紙質(zhì)試卷所占用的空間。由于在線考試系統(tǒng)是對(duì)每個(gè)考生隨機(jī)生成的試卷，在試題難度系數(shù)相同的情況下，試題的順序和題目都是不同的，因此有效防止了考生傳遞答案等作弊方式，嚴(yán)肅了考試紀(jì)律，從而端正了學(xué)風(fēng)，保證了考試的客觀性。同時(shí)考試過(guò)程和成績(jī)處理過(guò)程中都不受人工操作的影響，考試結(jié)束后考生自動(dòng)提交試卷即顯示成績(jī)，杜絕了考生利用各種關(guān)系進(jìn)行成績(jī)修改的現(xiàn)象，有利于考試的公平、公正。
醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床畢業(yè)生實(shí)習(xí)自我鑒定
為期八個(gè)月的實(shí)習(xí)生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)結(jié)束,時(shí)間過(guò)得真快。實(shí)習(xí)是我們將所學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合臨床，邁向臨床的第一步;在實(shí)習(xí)所學(xué)的知識(shí)讓我受益匪淺并將受用終生.下面實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)進(jìn)行自我鑒定：
按學(xué)校和醫(yī)院的要求和規(guī)定，我分別到了內(nèi)兒、婦產(chǎn)、骨外、手外、急診、五官、皮膚性病、中醫(yī)等科室實(shí)習(xí)。在實(shí)習(xí)期間我嚴(yán)格遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵紀(jì)守法，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同事，嚴(yán)格律己，提旱到科室、不早退、不曠工及擅離工作崗位。對(duì)病人細(xì)心照顧，和藹可親，經(jīng)常受到科室同事的認(rèn)可和病人表?yè)P(yáng)。努力將理論知識(shí)結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中我還不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，努力培養(yǎng)自己獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題、獨(dú)立工作的能力，實(shí)習(xí)生活也培養(yǎng)我全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和醫(yī)務(wù)工作者必須具備的職業(yè)素養(yǎng)，經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)實(shí)踐我熟練掌握了病程記錄、病史書寫、會(huì)診記錄、出院記錄等所有醫(yī)療文件書寫;掌握了臨床各科室的特點(diǎn)及各科室常見(jiàn)、多發(fā)病人的診治;掌握了常見(jiàn)化驗(yàn)的正常值和臨床意義及和對(duì)各類危、重、急病人的緊急處理。很好地完成了各科室的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生過(guò)醫(yī)療差錯(cuò)和事故。
實(shí)習(xí)結(jié)束了，我對(duì)自己在實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)滿意，將在學(xué)校學(xué)的理論知識(shí)很好的結(jié)合臨床實(shí)踐，使我自己對(duì)未來(lái)的醫(yī)學(xué)工作充滿了信心，我定能成為一位合格的臨床醫(yī)生。
時(shí)值六月，西北天高云淡，氣候宜人，院內(nèi)也并無(wú)太多病人。醫(yī)務(wù)科主任鑒于此將我安排在了醫(yī)院最繁忙的地方——兒科門診。兒科雖然不是醫(yī)院最重點(diǎn)的科室，但因?yàn)樽\的是我們張掖地區(qū)有名的兒科專家朱天義老師，所以一年四季都有很多患者來(lái)應(yīng)診。有這樣一個(gè)機(jī)會(huì)我很榮幸，而且朱老師中西兼通，正好可以指導(dǎo)我這樣一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生。由于來(lái)應(yīng)診的患者很多，使我有機(jī)會(huì)接觸各個(gè)病種，除小兒常見(jiàn)的上感、肺炎、腹瀉、哮喘、鞘膜積液等外，還見(jiàn)到了個(gè)別不常見(jiàn)的病種，如腎病綜合癥、佝僂病、21三體綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等。除此外，小兒之間易傳染的如腮腺炎、皰疹病毒感染、麻疹等疾病也接觸了不少。在此期間，我主要負(fù)責(zé)測(cè)量體溫、血壓，登記來(lái)訪的患者，記錄他們的病情以及處理方式和用藥。有時(shí)朱老師忙不過(guò)來(lái)，我就幫他開一些常規(guī)的處方以便他用，待到后來(lái)我逐漸熟悉了用藥特征和用藥劑量時(shí)，也主動(dòng)給復(fù)診的患者開處方，然后經(jīng)朱老師審核無(wú)誤簽字后交給患者。遇到很典型的病例，朱老師先叫我認(rèn)真看、聽、觸仔細(xì)觀察病情，然后指出這是什么病，并詳細(xì)的講解它的診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理措施。由于幾乎是超負(fù)荷的工作，使我反復(fù)遇到了諸多相同的病情特征，所以掌握這些疾病相對(duì)迅速和牢固。雖然我沒(méi)有在醫(yī)院開處方的權(quán)利，但是回家之后遇到自己的小外甥腹瀉，離縣城比較遠(yuǎn)，我就根據(jù)他的脫水程度和補(bǔ)水原則自擬了一個(gè)處方，然后到村里的衛(wèi)生所跟那里的醫(yī)生商量，結(jié)果他完全同意我的方案，就實(shí)施了。兩天之后小外甥順利地康復(fù)了。朱老師不但醫(yī)術(shù)出眾，而且醫(yī)德高尚，在全市都有很好的口碑。正因?yàn)槿绱?，前?lái)看病的人可以用“人滿為患”來(lái)形容，且不少是從鄰縣慕名而來(lái)的。但因?yàn)橹炖蠋熒砑嫘l(wèi)校校長(zhǎng)一職，所以下午要為學(xué)生上課，故只有上午坐診。而一個(gè)上午的時(shí)間根本處理不了那么多病人，因?yàn)槎际莾和幌翊笕四菢永?。所以每天幾乎都要工作到下午兩點(diǎn)才能下班。我知道一個(gè)門診醫(yī)生如果一年或者一月當(dāng)中有這樣一天，肯定不足為奇，也不會(huì)有怨言。但是朱老師四年來(lái)天天如此，而且有時(shí)甚至加班到更久，而他在病人面前從來(lái)不怨聲載道，也沒(méi)有因?yàn)樽飨⒌陌才哦妻o不給患者看病，而是只要還有一個(gè)病人，他就要堅(jiān)持看完所有的。我知道，任何一個(gè)人都沒(méi)有這種義務(wù)加班加點(diǎn)，但朱老師幾年來(lái)堅(jiān)持如故，確實(shí)使我很感佩。雖然我跟隨他近兩個(gè)月，從來(lái)沒(méi)睡過(guò)一個(gè)午覺(jué)，吃過(guò)一頓正點(diǎn)飯，但從他身上我學(xué)到了《大醫(yī)精誠(chéng)》里面那種“勿避疲勞”，一心為救治病人而工作的崇高精神。
離開兒科之后，我到了大內(nèi)科跟內(nèi)科主任。這里包括了呼吸、腎內(nèi)、內(nèi)分泌諸專科。在這里我接觸到了更廣泛的病人，因?yàn)樗麄兌甲≡卺t(yī)院里面，使我有機(jī)會(huì)詳細(xì)地詢問(wèn)病情和觀察變化。每收住一個(gè)新病人，我都和同實(shí)習(xí)的小薛同學(xué)主動(dòng)測(cè)體溫、脈搏、量血壓，做心電圖，輔助老師做體格檢查，認(rèn)真地聽主任分析。在住院部少不了寫病歷，老師寫完首次記錄后，一般讓我們寫住院記錄。厚厚的一大摞病例，我井井有條地查閱并一一寫完?？剖依锩娴睦蠋熆湮易謱懙霉ふ粒@使我感到在這樣一個(gè)集體中很欣慰。若是相對(duì)空閑時(shí)，我就和小薛來(lái)到病房詢問(wèn)病情，囑咐患者一些注意事項(xiàng)，并和患者拉家常，套近乎，病房?jī)?nèi)其樂(lè)融融。在此期間我主要熟悉了內(nèi)科常見(jiàn)病的診斷和處理方法，熟悉了常用藥物，還做了許多急救工作。使我印象最深刻的是一個(gè)四十歲的突發(fā)腦出血的患者，當(dāng)時(shí)發(fā)病突然，不知病前狀況，他家人也不清楚，否認(rèn)有心腦血管方面的病史。因?yàn)槿苏麄€(gè)昏迷，就先上了腎上腺素等急救藥物。傍晚醒后做了相關(guān)完善的檢查，確診是腦出血。采取了相應(yīng)的措施之后，病情基本穩(wěn)定。而誰(shuí)知第二天中午，這個(gè)病人又突發(fā)昏迷，根據(jù)主任的經(jīng)驗(yàn)，這是第二次出血并壓迫顱腦。由于條件有限，主任當(dāng)機(jī)立斷要送往地區(qū)醫(yī)院處理。《文檔資料庫(kù)》-*征得病人家屬同意后，我們馬上隨一位老師護(hù)送病人上路。結(jié)果由于路途顛簸，雖然離市人民醫(yī)院只有45分鐘的路程，還是在最后十分鐘之內(nèi)死亡了。雖然我們一路都在進(jìn)行急救措施，但還是因?yàn)轭嶔?，沒(méi)有停止出血而痛失了一條生命。返回的路上，我們把死者送回了家，體驗(yàn)到了一個(gè)家庭失去頂梁柱的痛苦，我們內(nèi)心都很凄愴?！叭嗣临F，有貴千金”，我感覺(jué)到自己肩上的擔(dān)子很重，更明白自己這份職業(yè)的神圣使命。我暗自發(fā)誓一定要學(xué)好本領(lǐng)，哪怕條件有限，我也要憑借自己豐富的經(jīng)驗(yàn)盡量挽救生命。
在外科，我學(xué)會(huì)了常規(guī)的清創(chuàng)術(shù)、換藥、包扎，熟悉了無(wú)菌操作和時(shí)刻警醒自己保持無(wú)菌觀念。遇到手術(shù)，則跟隨老師認(rèn)真觀看手術(shù)過(guò)程，熟悉了一些手術(shù)器械和常規(guī)手術(shù)的原則和操作方法。印象最深刻的是第一次進(jìn)手術(shù)室觀察一個(gè)硬膜下血腫清除術(shù)的手術(shù)，看到老師精湛的手法和鎮(zhèn)定自若的神情，不禁嘖嘖稱贊。也為西醫(yī)處理危急病人而采取的這種拯救措施感到幾分稱奇，確實(shí)有中醫(yī)不及的地方。
在外科兩個(gè)月之后，我又相繼在心血管內(nèi)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、CT室、心電圖室、B超室實(shí)習(xí)了近五個(gè)月的時(shí)間。熟練掌握了各科多發(fā)病、常見(jiàn)病的診斷和處理方法。并且學(xué)會(huì)了讀心電圖，分析X片和B超等影像資料。這些經(jīng)歷對(duì)我的綜合能力有了很大的提升，尤其在臨床診斷的時(shí)候使我能兼顧各方面的資料而更有把握地確診疾病。
除此之外，我還利用空余的時(shí)間在中藥房辨認(rèn)各種中藥，并抓了半個(gè)月的藥。這份經(jīng)歷使我牢固地記住了各味中藥的形態(tài)、色澤，有些還嘗了味道，并結(jié)合理論知識(shí)更加熟悉了四氣五味等諸多藥性。人民醫(yī)院條件有限，沒(méi)有相完善的中醫(yī)科室。我雖然沒(méi)有跟中醫(yī)師實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)，但是通過(guò)讀諸家名家的書，也逐步領(lǐng)悟和學(xué)習(xí)了一些臨床方法。雖然中醫(yī)繁雜紛杳，不易掌握，但“初生牛犢不怕虎”，我還是憑籍自己看書所得的體悟和一份膽量，給幾個(gè)親戚鄉(xiāng)鄰“小試牛刀”，開了湯藥，雖然不似那么傳神，但望聞問(wèn)切一樣不少。而且使我非常欣慰的是，一個(gè)患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)年的鄰居，屢次找我看病，起初我嫌自己不夠資格，最后還是推讓不過(guò)。診斷其為陽(yáng)虛肝腎不足，而處以附子生姜等溫陽(yáng)散寒之品，且附子用量較大，只是囑其久煎。沒(méi)想到三劑盡服以后，他的膝、肘、腕、指關(guān)節(jié)活動(dòng)都靈便了，而且小腿強(qiáng)硬處也變軟活了。老爺子逢人便說(shuō)“治了不但治不好反而越治越重的病，讓個(gè)小子治好了很多”?！段臋n資料庫(kù)》-*還有鄰居一新婚婦女，因?yàn)樾「顾嵬?，遇冷加重，白帶增多等諸不適，找我看病。因?yàn)榭紤]其可能有身孕，故而慎之又慎，最后處之以溫陽(yáng)柔和之品，不料兩劑過(guò)后也諸癥大減。這兩個(gè)成功的例子對(duì)我鼓勵(lì)很大。使我認(rèn)識(shí)到中醫(yī)的確有西醫(yī)很多不及的地方，尤其在治療慢性病和婦科病方面。中醫(yī)博大精深，只要我們以正確的方法學(xué)習(xí)并努力鉆研，一定可以使其綻放光焰。
匆匆一年過(guò)去了，回憶這一年之中，竟然充滿了無(wú)數(shù)的艱辛和喜悅。憶的是，無(wú)數(shù)個(gè)不辭疲勞，只為了救治病痛的日子；喜的是，學(xué)到了那么多知識(shí)，看到了那么多康復(fù)的笑容，感覺(jué)到了白衣天使無(wú)上的光榮?！搬t(yī)者之大，生死系之，一有所誤，即為殺人”。醫(yī)者之道，其漫漫矣，我將以畢生之精力奉獻(xiàn)于這無(wú)上光榮的職業(yè)。
臨末了，還有許多未盡的心情，借此添詩(shī)一首，以作了結(jié)吧。
“憶昔崢嶸時(shí)日艱，三百三十似指彈。
翻眼忍看眾生痛，低泣惻隱心愴然。
