時間：2022-10-22 13:24:09
序論：在您撰寫診斷學論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導您走向新的創(chuàng)作高度。
目前整體上分子診斷學實驗教學的開設情況存在以下三方面的不足：(1)教學形式單一。教學過程基本上是教師根據課本講義上的內容進行灌輸式講授，粉筆+黑板+口頭講授，教學方法比較簡單，內容陳舊，在學生來看，是以背書為主，較難調動學生們學習的興趣。(2)實驗室硬件條件相對不足。分子診斷學實驗在所需的硬件設施上往往需要投入的經費較高，加之對授課教師的分子生物學基本技術要求也較高等原因，使得實驗教學的受重視程度不夠，最終導致學生的動手能力和分析解決問題的能力沒能得到很好的發(fā)展。(3)驗證性實驗所占比例較大。實驗教學不僅要以培養(yǎng)學生的動手操作能力為目的，單純地完成一些驗證性實驗，更重要的是通過加強專業(yè)技術訓練，培養(yǎng)學生的科學思維與創(chuàng)新能力。傳統(tǒng)的分子診斷學實驗主要是一些基本操作技術，以驗證理論為目的，學生機械地按已有的操作步驟進行，缺少與其它學科的融會貫通，無法使學生形成完整的科研思路。因此，為了后續(xù)學科的學習和為培養(yǎng)適應新世紀醫(yī)學發(fā)展要求的高級檢驗醫(yī)學人才奠定良好基礎，使教學方法和教學內容的運用趨于綜合化，不斷提高學生的創(chuàng)新科學思維素質，進一步加強學生創(chuàng)新能力和綜合分析問題的能力是關鍵環(huán)節(jié)。
2優(yōu)化實驗教學的多樣化教學模
根據多年教學、科研和臨床的經驗，筆者認為多樣化教學模式的開展對于在課堂教學中培養(yǎng)學生的臨床思維是非常必要的。
2.1多媒體組合教學
醫(yī)檢專業(yè)本科教育開設分子診斷學時間不長，實驗教學中還存在一些期待改進的地方，其中實驗教學軟件這方面就比較欠缺，國內目前難以購置較好的整體優(yōu)化的分子診斷學實驗多媒體課件和影像教學片，創(chuàng)作整體優(yōu)化的分子診斷學應用型實驗教學多媒體課件將提高分子診斷學實驗的教學效果，并為暫時尚不具備條件的醫(yī)學院校開設應用型分子診斷學實驗提供較為理想的課件，提高教學效果。多媒體組合教學就是在教學工作中運用數(shù)碼相機、攝像機、錄像機、大屏幕投影儀以及多媒體計算機和網絡等進行整體組合優(yōu)化，根據實際情況制作相應的多媒體課件、幻燈片和電視教學片等教學軟件，在課堂上講解實驗理論時，可以先利用多媒體視頻或動畫等方式，為學生演示實驗室常用儀器和器材的工作原理和規(guī)范正確的使用方法、實驗室安全知識以及實驗原理和步驟等，這樣學生可獲得直觀印象，加深對實驗技能的理解。教師還能利用多媒體手段在課堂外，將多媒體技術、網絡技術和視頻技術聯(lián)合應用進行多媒體網絡教學，向學生展示現(xiàn)代分子診斷學研究設備、新的研究技術以及受實驗條件、學時和安全性的限制使得學生無法直接接觸到的實驗操作，使學生能夠及時了解到分子診斷學實驗的最新研究手段，同時同學們還可以掌握規(guī)范正確的操作，又可在網絡上模擬整個實驗過程，提高學生的學習興趣和動手操作能力，進而達到加深學生對分子診斷學實驗的整體認識和掌握常用疾病針對性實驗室檢測的目的，實現(xiàn)學生與計算機的交互、學生與學生的交互、學生與老師之間的交互，大家共同學習，學習的方式和環(huán)境發(fā)生了改變，知識的傳播不再受時空的制約，并可實時進行。通過多媒體組合教學的方式，學生可以在短時間內增加信息量，拓展知識面，開闊眼界，從而提高實驗教學的效果。
2.2分組討論
在實驗前可設置與實驗相關的臨床問題，引起學生的思考，帶著問題進行實驗，在實驗的過程中以及結束后，針對預設性問題、實際遇到的問題和異常的結果以小組形式展開討論，討論不僅進一步加強學生對實驗原理、操作和結果的理解，還可加強學生團結合作的意識。
2.3雙語教學
根據實驗相關內容，結合分子診斷的最新知識和學生外語水平實施雙語教學，同時教師向學生講授查閱文獻的途徑、技能和方法，并引導學生閱讀一些有關的論文文獻。雙語教學有利于鞭策教師提高自身綜合素質，更有利于學生提高運用專業(yè)英語水平的能力，指導學生查閱國際最新的文獻資料，及時了解前沿科學技術發(fā)展情況，豐富課外科研知識。
2.4實驗報告論文
采用論文的形式寫實驗報告，根據原理、操作步驟，結合相關理論知識和文獻，對實驗現(xiàn)象和結果進行充分論述，借以提高學生的問題分析能力，鍛煉學生的語言表達能力和邏輯思維能力，并可為日后論文的撰寫奠定基礎。
2.5完善實驗的系統(tǒng)性和完整性
實驗內容主要包括分子生物學最基本的實驗技術及不斷加入的、隨技術發(fā)展的、能與臨床學科通匯貫通的先進性、臨床型實驗，以疾病為主線，以國家批準的臨床常用的診斷試劑盒為材料。另外還可以將教師的科研課題結合到綜合性實驗中，用新穎、前沿的實驗內容激發(fā)學生的求知欲，進一步提高學生學習實驗課的興趣和主動性。經過這些綜合性實驗加強學生對各知識點的融會貫通,強化學生對整體知識的掌握。按教學規(guī)律和大綱要求安排實驗教學內容，改變傳統(tǒng)的實驗教學內容，整體優(yōu)化選擇臨床應用型分子診斷學實驗中最常用的關鍵技術為題材。擬為：(1)質粒DNA的提取;(2)真核細胞DNA和mRNA的分離純化;(3)限制性內切酶的應用;(4)DN段的連接;(5)核酸的鑒定;(6)重組質粒在體外的表達;(7)表達產物的分離和純化;(8)Westernblot;(9)轉化與轉染;(10)實時熒光定量PCR檢測乙肝病毒DNA;(11)實時熒光定量RT-PCR檢測丙肝病毒RNA;(12)流式細胞術分析淋巴細胞亞群;(13)CD4+CD8+絕對計數(shù);(14)流式細胞術檢測HLA-B27;(15)DNA指紋分析;(16)改良TRAP法檢測端粒酶的活性。其中核酸的分離、純化、酶切、連接、鑒定與表達是最基本的分子生物學的技能訓練，實時熒光定量PCR是臨床上用于絕對定量病患體內微生物核酸量的最常用的方法，流式細胞術屬于臨床常用的是一種在功能水平上對生物分子進行定量分析的檢測手段，改良TRAP法檢測端粒酶的活性是綜合性實驗，包括提取小鼠組織DNA、勻漿、測蛋白含量、PCR、聚丙烯酰胺凝膠電泳等。
3結語
在超聲診斷學教學中，超聲影像資料庫的建設是開展超聲診斷學教學、實訓、實習的基礎和必備條件。UIIS的使用為數(shù)字化圖像的收集提供了一種全新的方式，為超聲影像資料庫的建設提供了豐富的影像信息基礎。超聲診斷學理論教學大多采用多媒體課件為主的教學方式，但制作多媒體課件是一件費時費力的事，UIIS應用之后，使多媒體課件制作更加方便、內容更加豐富。UIIS同時還具有查詢超聲診斷意見和超聲診斷描述的作用，只要輸入描述疾病的關鍵詞，就可以查詢到該疾病患者的詳細資料及圖像，使教學內容更全面，更有利于學生的理解和掌握，大大提高了學生學習的積極性，顯著增強了教學效果。在科研方面，UIIS的應用有利于將教學、學術與臨床研究相結合，通過對存儲報告中的數(shù)據和圖像進行統(tǒng)計學分析，便于撰寫論文和科研著作。
2UIIS的應用提高了超聲診斷學實訓教學的質量，改變了教學模式
隨著醫(yī)學影像技術的飛速發(fā)展、醫(yī)學院校招生規(guī)模的不斷擴大，超聲實訓室的硬件設備遠遠不能滿足實訓課的教學需求。由于實訓室超聲儀器數(shù)量少、學生人數(shù)多、實訓學時有限等因素，不能保證每位學生都進行實際操作，而UIIS的應用可以使學生在現(xiàn)有設備條件下進一步加深對理論知識的理解，從而提高分析問題和解決問題的能力[3]。UIIS中保留的動態(tài)圖像能真實地再現(xiàn)檢查過程，模擬醫(yī)院超聲診斷室的實際狀況，利用UIIS的超聲圖文工作站進行超聲描述、診斷和打印，成功實現(xiàn)了臨床實境教學，讓學生在實訓課中真切感受到臨床一線工作的狀態(tài)。因UIIS具備擁有大量清晰數(shù)字化圖像和簡單方便的操作界面等優(yōu)點，每位學生可以根據自身情況進行學習，可以對圖像資料任意調取和查看，達到動態(tài)顯示、實時觀察，還可使同一病例不同時間的各種影像資料和文字資料同時顯示，充分調動了學生的學習積極性和主動性，提高了學習興趣。UIIS在超聲診斷實訓教學中的充分應用不僅減小了教師的勞動強度，增加了教學資料的來源渠道，延長了教學資料的保存時間，更重要的是加快了知識的更新速度，使師生之間能夠更好地進行討論、交流，從而大大提高教學質量。
3UIIS的應用方便了超聲診斷考試的改革
UIIS實境教學也為超聲診斷的考核提供了方便快捷的測試方法。教師可以從UIIS中根據專業(yè)層次不同，在不同系統(tǒng)中隨機挑選若干幅圖像作為考試內容。當處于考試模式時，所顯示的圖像只顯示患者的病史信息以及圖像本身，學生需根據圖像做出正確的技術選擇和相應的超聲診斷。這種方式可以真正達到考核學生診斷思維的效果，使考試變得更加方便、保密、公平、公正[4]，同時可以培養(yǎng)學生的專業(yè)技術能力和分析問題、解決問題的能力，達到本專業(yè)人才培養(yǎng)目標的要求。4UIIS在超聲診斷學教學應用中存在的問題首先，UIIS是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的重要組成部分，同時又與醫(yī)院醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）緊密相連，UIIS在超聲診斷學教學中的應用需要學校與附屬醫(yī)院之間進一步加強網絡資源共享。其次，教學UIIS內容多、信息量大，學生不容易準確選取所需內容，還會出現(xiàn)系統(tǒng)故障，影響正常的教學工作。所以帶教教師需要學習一些計算機方面的知識，熟練操作UIIS系統(tǒng)，解決一些簡單的問題，以保證教學工作能夠正常進行。
論文摘要：對診斷學教學實踐進行實例總結，并提出建議：診斷學教師要比醫(yī)生會講課，比教師更懂醫(yī)；重視醫(yī)德教育和教學方法，將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內容滲透到教學中；以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向，改革實踐教學及考核手段。
臨床醫(yī)學本科教育是以輸送合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主要目標的基礎教育。診斷學教學的主要目的是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床問診與體格檢查的基本能力，并使其對患者的病情作出初步診斷，這些內容也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的重點，對該門課程掌握的程度直接影響學生今后的臨床實習和工作。因此，重視診斷學教學方法，提高診斷學教學水平很有必要。筆者在本學期診斷學教學工作結束后，對教學情況進行總結并介紹如下。
1重視診斷學師資隊伍建設
1．1重視診斷學教師的人選
診斷學教師最好由具有良好臨床技能、較豐富臨床工作經驗的高年資醫(yī)師擔任，其最好擔任過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考官。臨床醫(yī)學是實踐性極強的學科，診斷學是臨床醫(yī)學課程的重要基礎，因此要學好診斷學，需要經歷一個漫長的訓練和實踐過程。很多患者的臨床表現(xiàn)不像教科書上寫的那樣典型，疾病的個體化、多樣化遠遠超出了書本內容。另外，診斷學內容多而枯燥，有些內容還比較抽象，難以講解，為了提高教學效果，診斷學教師必須具有多年教學經驗(包括長期帶教、經常進行學術講座等)，表達能力強，語言生動、普通話標準等。即要求診斷學教師既會治病還會教書，比醫(yī)生會講課，比教師更懂醫(yī)。應加強青年教師培養(yǎng)，通過舉行各種講課評比、優(yōu)秀教師評比、教師考評等活動激發(fā)教師教學熱情，提高教學質量，同時，利用現(xiàn)有醫(yī)學資源，充分發(fā)揮高年資醫(yī)師在診斷學教學中的作用。
1．2重視集體備課
通過集體備課可達到使教師互通有無、取長補短、共同進步的目的。
1．3重視教師聽課
要求教師講課前到其他教學醫(yī)院聽課，參加本院前一輪大課聽課活動，學習其他教師教學優(yōu)點，提高自身教學水平。
2重視醫(yī)德教育
加強醫(yī)德教育是培養(yǎng)合格醫(yī)學人才的必要條件，也是緩和醫(yī)患矛盾的有效途徑。行醫(yī)必須有德，無德不能行醫(yī)?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》強調醫(yī)師應當具備良好的職業(yè)道德，發(fā)揚人道主義精神。所以筆者在診斷學教學中反復強調樹立高尚醫(yī)德和全心全意為傷病員服務思想的重要性。同時，告知學生目前我國醫(yī)患關系緊張是不爭的事實，部分醫(yī)務人員在診療活動中忽視患者感受、語言生硬、態(tài)度冷漠、不尊重患者人格，是造成醫(yī)患矛盾的原因之一。告誡學生必須以愛心和對患者的尊重贏得他們的信任，并在課堂上以一道執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的模擬題提問：“在一個寒冷的冬天，你給患者進行胸部體格檢查時會怎么做(也就是說在冬天檢查時怎樣使患者不冷)?”有的學生答“用烤火爐”，有的說“開熱空調”。筆者在肯定其答案正確的同時，提示學生應向年資高的醫(yī)生學習，將自己的雙手、聽診器捂熱后再為患者進行檢查。
3教學方法
3．1充分備課
教研組根據每名教師的臨床專長，安排他們講授自己最熟悉的章節(jié)。強調教師備課三部曲：(1)反復熟讀課本和教學大綱。(2)制作課件和準備教案。在這個過程中教師以課本為基礎，查閱大量文獻資；降}，同時利用網絡資源及在工作中拍攝的具有典型癥狀、體征的圖片制作幻燈片。要求幻燈片具有提綱挈領、文字醒目、圖文并茂、重點突出的特點。(3)試講。每名教師備課后都要在教研組試講，在試講時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。比如在試講時發(fā)現(xiàn)有的教師講課重點偏離教學大綱，有的教師講課超時，有的教師講課速度過快、不能給學生留有思考時間等這些問題都要在試講后得到解決。
3．2重視課堂教學效果
有教師反映，現(xiàn)在大學生上課講話、玩手機、打瞌睡、隨意進出教室的現(xiàn)象很普遍，但筆者上課時的課堂秩序和講課效果卻出奇地好，原因是筆者應用了生動、圖文并茂的多媒體課件教學語言標準、流利，結合大量真實的臨床案例傳授課本知識筆者認為要取得良好的課堂教學效果，必須做到以下幾點：(1)重視講課技巧。包括語言生動(用詞準確、形象)，吐字清楚、抑揚頓挫，風趣幽默(但不強調一味搞笑)，穿插小故事及案例，加入適當?shù)闹w語言，講課富有激情。(2)以啟發(fā)式教學激發(fā)學生思維。比如講授大葉性肺炎的實變體征時，講到：“老師在大學實習時有一個男同學‘很配合’地患上了大葉性肺炎，當時我們大多數(shù)同學都去看望他，而且每個人手里都拿了東西，大家猜猜，我們都拿了什么東西?”學生正準備猜的時候，筆者笑著告訴他們：“我們手里都拿了聽診器!”筆者問：“我們當時會在他身上聽到什么體征?”多數(shù)學生笑著回答：“管樣呼吸音?！惫P者又問：“為什么會聽到管樣呼吸音?”他們回答：“肺組織實變有利于支氣管音的傳導?！边@樣的教學方法會讓大多數(shù)學生記住大葉性肺炎的陽性體征之一是管樣呼吸音。
3．3重視課堂教學的實用性和目的性
診斷學的很多內容都是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格技能考試的重點，在講課時應該把執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內容滲透其中并加以強調，以便學生今后順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。比如在講解肺和胸膜觸診時提醒學生，參加考試時，如果只做語音震顫檢查，而沒有做胸廓擴張度和胸膜摩擦感檢查，只能得1／3的分。
3．4課堂講授中強調重點
這里所說的重點是以后在臨床上隨時要用到的內容、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內容、診斷學考試內容，傳統(tǒng)教學方法提倡全面復習，希望學生把課本上的內容都記住。事實上，人的大腦是有限的，應使學生把握重點，了解非重點。比如在教學中告訴學生，肺和胸膜的視觸叩聽是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的內容，并提示他們記住這些內容，在臨床技能操作時重點練習。
4改革實踐教學
診斷學是一門實踐性很強的課程，只靠背書不可行。但就我國目前醫(yī)療現(xiàn)狀，一味強調在患者身上實踐也不現(xiàn)實?；颊卟粩嘣鰪姷木S權意識與相對滯后的衛(wèi)生法規(guī)相沖突，教學醫(yī)院的臨床教育活動容易招來患者的質疑與拒絕。因此，可以通過以下幾種方法解決學生實踐與患者維權的矛盾。
4．1教師各項示范操作標準化
要求帶教教師盡可能由主治醫(yī)師以上的高年資醫(yī)師擔任，且所有教師要觀看體格檢查錄像，使其體格檢查技能操作標準化。
4．2學生反復觀看體格檢查錄像
組織學生觀看錄像后，讓學生拷下錄像，帶回寢室反復觀看。
4．3學生反復實踐
(1)分小組(每組10人)實踐。由一名學生充當“被檢查者”，另一名學生充當“檢查醫(yī)生”，其他學生在觀看過程中對“檢查醫(yī)生”的手法加以指正。在小組實踐過程中，教師必須在場指導，并耐心回答問題，及時糾正錯誤。(2)學生一對一實踐。鼓勵學生回寢室后2人一組互為檢查醫(yī)生和被檢查者對練(可以邊看錄像邊練，力爭規(guī)范化)。(3)在病房實踐。最好選擇帶教教師主管的患者，以便于交流和溝通。病房實踐應采用分組實踐加集中重點實踐方式。①分組實踐。由一名學生充當“醫(yī)生”，對患者問診及進行全身體格檢查，小組其他學生在觀看的過程中補充問診及查體不足，在小組實踐過程中，教師必須認真在場指導。②集中重點實踐。由帶教教師事先挑選有典型陽性體征(比如哮鳴音、濕啰音、心臟雜音等)的患者，見習課時帶教教師將聽診器放在患者身上有典型體征的部位，讓學生輪流聽診，這樣既讓學生接觸到陽性體征，又不會影響患者情緒。:
4．4培養(yǎng)學生臨床思維
培養(yǎng)學生臨床思維的步驟為：實踐、啟發(fā)、引導、歸納。讓學生分組對患者問診及查體結束后(即實踐)，給他們3O分鐘的時間復習所采集的病史資料，然后集中討論；討論時，就主訴、現(xiàn)病史、既往史，胸部體檢、腹部體檢、神經系統(tǒng)體檢，輔助檢查的結果和診斷由不同的學生發(fā)言總結。在學生總結過程中，教師穿插啟發(fā)、引導，使其描述規(guī)范化。最后由教師歸納總結，要求學生寫出一份大病歷交給教師批改。
5以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向，改革診斷學考核方式
關鍵詞物理診斷學教學
診斷學是醫(yī)學院校學生首先接觸的臨床醫(yī)學課程，它是連接基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的橋梁，是研究疾病的基本理論、基本技能和臨床思維的學科，對醫(yī)學生尤其是臨床醫(yī)學生而言，既是學習臨床醫(yī)學課程的基礎，也是將來從事臨床醫(yī)學工作的基石?，F(xiàn)代醫(yī)學科學發(fā)展迅速，其趨勢是由傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學向實驗醫(yī)學模式發(fā)展，但是醫(yī)學是一門實踐性、經驗性很強的學科，新的診斷技術并不能取代一般物理診斷學的重要地位。在疾病的診斷中，問診、體檢等物理診斷方法與實驗室檢查及影像檢查具有同等重要的地位。物理診斷學是臨床醫(yī)師必備的基本功，任何時候都不應忽視［1］。但是，由于教學方法、內容和時間安排等方面的原因，使物理診斷學臨床實踐和體檢操作基本技能往往不過關，這就要求我們在診斷學教學中充分利用各種教學手段，發(fā)揮教師和學生的主觀能動性，努力提高學生的基本技能。其教學方法非常值得探討，現(xiàn)就本人1991年至今15年診斷學教學實踐中的感受，談以下幾點體會。
一、重視和加強師資隊伍建設，優(yōu)化教師隊伍
教師在教學中起主導作用，重視物理診斷學師資隊伍的建設才能提高教學效果。物理診斷學教學內容看似簡單，但其內容多而枯燥，有些內容還比較抽象，難以講解，為了提高教學效果，理論課最好由具有良好臨床技能及教學經驗的高年資醫(yī)師講解。為了讓學生得到正確、標準、統(tǒng)一的診斷學知識，必須重視集體備課，共同參照國內外重點醫(yī)學院校編寫、拍攝的教學資料，統(tǒng)一標準、規(guī)范的操作程序和檢查手法，學方案。對于初次從事診斷學教學的年輕醫(yī)師，應通過集體備課的形式，以老帶新，互助互學，幫助其明確教材中的重點、難點及講解技巧，并從帶教實習課和見習課開始，不斷積累經驗，走向成熟。
二、改善教學模式及教學方法，加強技能訓練
（一）改變教學模式。目前我們的教學模式仍然多是傳統(tǒng)的“灌輸式”及“填鴨式”［2］。教師在講臺上照本宣科，學生在下面埋頭記筆記；見習時，教師示范，學生則多以看為主，動手機會少，也沒有動手的意識；考試時死記硬背應付考試。教學過程中教師和學生互動少，難以激發(fā)學生的學習熱情，而診斷學是一門實踐性很強的課程，學生積極參與才能獲得良好效果，所以在教學過程中應變“填鴨式”為“啟發(fā)式”，變以教師為中心為以學生為中心，調動和發(fā)揮學生的聯(lián)想能力、提問能力，提高學習興趣。
（二）關于理論課教學的教學方法。物理診斷學教學過程一般分三個環(huán)節(jié)，一是課堂講授，二是實驗課，三是臨床見習。課堂講授是一種歷史悠久的傳統(tǒng)教學法，是教師向學生傳授知識的重要手段，在講授中教師可以親自向學生呈現(xiàn)學科的基本內容，直接鼓勵學生的學習熱情，并可用學生易懂的形式有效概括學科內容。課堂教學的一個重要環(huán)節(jié)是備課，教師首先應該對所講授的內容加以深刻理解，對內容結構進行合理安排設計，將自己的臨床經驗和工作體會融合于教學中，并針對學生已有的知識結構、理解能力，進行備課并反映到教案中。診斷學內容繁多，理論課講授應該做到基本內容少而精，重點突出［3］，易于理解的內容和查體等技能操作可以放在實驗課或見習課結合實際進行講解、練習。物理診斷學中，有些內容很抽象、枯燥，在理論課講授中，應充分利用診斷學教師多為臨床醫(yī)師，有豐富的臨床經驗的優(yōu)勢，在講解中多舉臨床病例，以增加系統(tǒng)性、完整性和趣味性，使學生猶如接觸病人一樣，提高學習物理診斷學的興趣，引導學生獨立思考，在理解中記憶。比如，在講解胸部的體表標志“胸骨角”時，可以穿插一張自發(fā)性氣胸的胸片，并用生動形象的語言簡單介紹該病例的病情，然后引出治療方法——胸腔穿刺術，并介紹胸腔穿刺抽氣時，胸骨角是一個重要的定位標志，使學生在理解中記住了這個重要內容。教師要善于調動和控制課堂氣氛，在課堂教學過程中，學生的注意力會逐漸下降，為克服這一缺點，教師可以在教學過程中舉一些易引起學生興趣的臨床病例，并穿插一些簡短的提問和對話。隨著科技發(fā)展，各種先進的教學手段，如多媒體已廣泛應用于教學中。多媒體在教學中地應用，改變了傳統(tǒng)的知識儲存、傳播和提取方式，具有豐富的表現(xiàn)力，交互性強，共享性好，知識組織形式更佳，利于知識同化［4］。通過教學設計，以多種媒體地交互作用，形成了聲、光、形、色、動等直接對學生地視覺和聽覺器官共同進行作用地情境，具有良好的強化效果和整體效應，有利于最佳教學效果的獲得，又具有直觀性、生動性和簡潔性，使一些抽象的癥狀、體征的描述更形象，易于接受與記憶。比如心臟檢查這部分，利用多媒體制作技術，可以動態(tài)顯示心臟的“泵”作用機制，結合血流動力學變化圖譜，可以使學生更容易理解記憶。做為一名診斷學教師，應該熟練掌握網絡教學技術，以其能將自己精彩的教學構思用多媒體等高科技手段進行淋漓盡致的表現(xiàn)。診斷學是基礎與臨床之間的橋梁，對于不易理解掌握的內容，可以運用已學過的生理學、解剖學、病理學知識，應用循序漸進式的教學方法進行啟發(fā)式教學，使其變得通俗易懂，簡明扼要。比如在講解肺與胸膜的觸診時，先講解觸覺語顫的檢查方法，再分析手掌觸到的震顫是如何產生的，引出產生原因為喉發(fā)音沿氣管、支氣管、肺泡、胸膜腔，傳導到胸壁，由手掌觸及。理解了產生機制，語顫增強及減弱的臨床意義，學生就自然而然的非常容易理解與記憶了。物理診斷學中一個極其重要的內容就是檢體診斷，檢體診斷的傳統(tǒng)教學模式是教師示范，學生模仿學習，所以如果條件允許，檢體診斷的理論教學應采取小班教學形式，每班10～15人，便于教師授課輔導，個別答疑，還可以手把手進行操作示范，近距離接觸還有利于師生互動了解、因人施教。課堂講授時，教師還可以借助模型、模具、掛圖、標本來輔助教學，比如講授肺與胸膜的體表投影時，可利用肺的解剖標本講解，可以增加學習興趣，加深印象，便于記憶。為增加趣味性及學生的主觀能動性，在講授一些簡單的體檢時，可以穿插1～2分鐘學生自檢或相互檢查，以活躍氣氛，增加師生之間的互動，使枯燥的講解變得生動形象。不易描述、模仿的體征，比如各種呼吸音、心臟雜音等，可以利用錄音、錄象、VCD等直觀形式輔助教學，往往可獲得很好的教學效果。（三）實驗課注重理論聯(lián)系實踐，加強基本技能訓練。學習物理診斷學，要適應基礎醫(yī)學向臨床醫(yī)學的轉變，講究學習方法，不應一味的死記硬背，而應注重理論與實踐的結合，加強基本技能訓練。為了增加更多的實踐機會,物理診斷學課程安排可適當壓縮理論課時,安排一定比例的實驗示教課，播放生動形象的體檢錄象或光盤進行示范，統(tǒng)一手法，規(guī)范操作，再由教師示范并指出常見體檢錯誤和注意事項，最后大部分時間留給學生相互之間檢體練習，教師巡回對學生進行手把手的指導，及時糾正錯誤手法。隨著科技發(fā)展及教學條件的改善，我院自2000年已建立了物理診斷實驗室，學生在學完理論課進入臨床見習前，可采用教師輔導或自學形式在全天開放的物理診斷實驗室的電子標準化病人模擬教學系統(tǒng)上進行檢體訓練，加深對理論課的理解記憶，熟練檢體內容，培養(yǎng)正確的檢體手法，為進入臨床見習打下基礎。同時，這一教學手段也有效的彌補了教學資源的不足。
（四）通過臨床見習，強化臨床技能。診斷學是一門實踐性很強的課程。問診、體檢及病歷書寫是醫(yī)學生必須熟練掌握的一項基本技能，學好這些技能對臨床醫(yī)生是終生受益的。由于臨床教學資源的不足，目前的物理診斷教學大多是理論講的多，實踐體驗少，學生缺乏與病人接觸與交流的親身體驗，不知如何進行問診與體檢［5］。物理診斷學最終要達到的目的，是與患者良好的溝通，熟練問診、查體。這一步的完成主要依靠臨床見習。臨床見習是完成理論向實踐過渡的重要一步。在課時分配時，應增加見習課時，如肺與胸膜的檢體診斷應安排兩次以上的見習。見習前帶教老師應精心挑選病人，向病人解釋以取得配合幫助，并安排好見習順序，最大限度的讓學生多接觸各種病種和體征。見習可以分為四步完成，第一步是安排觀看體格檢查錄象或光盤熟悉見習內容；第二步是教師示范問診、查體，囑學生仔細觀察老師如何與患者溝通交流，如何問診、查體；第三步是學生與患者直接接觸，鍛煉溝通交流技巧，練習問診方法及檢體手法，學習異常體征，教師在一旁指導糾正；第四步是設計、組織典型病例討論，聯(lián)系學生所學內容進行分析，啟發(fā)學生主動性思維，使學生從中得到診斷疾病的樂趣和成就感，也有利于對所學知識的記憶、理解。見習中教師還應注意對學生進行醫(yī)德醫(yī)風的教育培養(yǎng)。為解決臨床見習中學生多病例少的矛盾，可以通過增加教學醫(yī)院、適當給患者一些報酬以取得配合、收集并制作典型少見病例的聲像教材等方法改善教學條件。
三、完善考試制度，促進學習積極性
考試是檢查教師教學效果和學生學習效果的有效手段，通過考試可以促進學生的學習積極性、牢記所學內容。我院物理診斷學考試一直采取理論考試和體檢操作考試相結合的考試模式，經過實習期后，畢業(yè)前再進行一次檢體操作考試和一次問診、病歷書寫考試。通過以上考核制度，促使學生即重視理論課學習，也不會忽視臨床技能的訓練，使學生在畢業(yè)時不但熟練掌握了物理診斷學的理論知識，也強化了臨床技能，為走上臨床工作崗位打下了堅實的基礎。
診斷學是醫(yī)學教育的一門主干課程，為了給國家和人民培養(yǎng)更多、更好的合格醫(yī)生，做為一名物理診斷學教師，應該不斷努力探索，總結教學經驗，豐富教學方法，改革教學模式，與時俱進，培養(yǎng)高素質的優(yōu)秀人才。
參考文獻
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1.1教師與學生角色的準備
教師由主講人到主持人的角色轉變。傳統(tǒng)的高校課堂基本是教師通過講授的方式向學生傳授知識，課堂是枯燥、沉悶而尷尬的，造成“一人講，多人睡”的現(xiàn)象。行為導向教學法使教師從主導作用變?yōu)橐龑лo助作用。教師對學生進行開放式教學，師生一起將知識點轉化為問題，學生們根據問題分組討論，最后得出結論，學生對自己及同學進行評價，教師再對此進行總結，進而在討論式互動過程中每名學生既學到知識，又提高解決問題的能力。整個教學過程中，教師組織協(xié)調，控制課堂節(jié)奏，引導學生討論并最終得出結論。學生實現(xiàn)從“被動地接受”到“主動地參與”的角色轉變。這種教學模式充分激發(fā)了學生的學習興趣，提高了學生的學習能力和主動性。正如心理學家所提出的，只有學生感興趣的東西，學生才會積極開動腦筋，認真思考，并能付出更多的努力。
1.2教學項目準備
課前師生需根據教學目標，設計教學情景，通過圖書館、網絡信息平臺共同收集教學信息。師生在進行教學設計時，需準備多套方案以備不時之需，所有的設計需考慮學生的整體情況及個體自身素質；同時教師需預見在教學過程中可能發(fā)生的突發(fā)狀況，做好掌控全局的準備。診斷學實踐操作教學，需提前了解執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求，根據大綱要求進行教學設計，以達到知識掌握與能力培養(yǎng)雙豐收。通過項目教學課前準備，學生不僅有了學習目標，而且學會使用圖書館及網絡進一步學習的能力，提高學生學習主動性。
1.3問題設想
根據搜集到的資料，師生課前可提出自己的發(fā)現(xiàn)和設想，并制訂適合自己的學習計劃。教師要充分發(fā)揮學生的主觀能動性，讓學生綜合運用自己的基礎知識，選出相對較好的問題方案。通過拋錨式教學，培養(yǎng)學生自主學習、探索問題的能力。對于診斷學實踐教學中內容繁多的部分如問診、全身體格檢查，學生可根據自己的特點，尋求一種高效的學習方法。
2實施階段
2.1組織工作
在診斷學實踐教學之前，教師根據班內學生的知識水平、興趣愛好、行為習慣、家庭情況等情況建立學習小組，每班約30名，分成5個組，從全班首先挑出5名學習成績好、性格外向、組織能力強的學生擔任每組的組長，組員根據性格、成績、智力等方面的比例結構進行組合。通過小組學習的力量激發(fā)每名學生自主學習的積極性。
2.2引導工作
在行為導向教學法中，教師主要在心理、方法及價值上充當引導者。在診斷學實踐教學中，通過心理引導激勵學生大膽探索與嘗試，幫助學生克服自卑心理，組員間、各組間學生可主動幫助，教師重點指導，讓其收獲成功的喜悅，從而激發(fā)主動學習興趣；方法引導主要是根據實際情況不斷地對實踐教學實施方案進行調整，同時對學生進行抗挫折教育和意志品質的教育。但在學習過程中要以學生自主學習和團體協(xié)作學習為主，教師多以“總監(jiān)”的身份出現(xiàn)，將行動導向教學法的精神貫穿在教學過程中；給學生足夠的空間進行實踐活動。充分調動學生的學習積極性，實現(xiàn)自主學習的目的。價值引導即學生的社會責任感，醫(yī)學生肩負重任，必須具備很強的社會責任感，具有仁愛之心。
3評價階段
教師和學生是行為導向教學法的評價主體。首先，學生要對自己的學習成效進行自我評價，既是學生對自己努力的肯定，同時也可改進自己的學習方法；其次，進行小組互評，各小組間相互討論及借鑒。在學生自評的基礎上，教師要對學生的學習進行指導性評價，以鼓勵和激勵為主，對存在的問題提出的建議，同時進行反思小結。教學評價為師生提供了共同學習的機會，為教師教學改革提供了依據，提高了學生間的協(xié)作能力、張揚了學生的個性，提升了學生的綜合能力。評價過程是一個前進的過程，學生的表達、溝通、協(xié)作、創(chuàng)新及綜合能力均得到了提高。
4經驗練習
行為導向教學法主要體現(xiàn)在學生主動學，當整個小組學習過程結束后并不代表學習的結束，學生需對學習過程中獲得的經驗進行歸納總結，布置學生課后練習。課后的練習和作業(yè)是讓學生鞏固基礎知識、熟悉實踐方法的重要手段，課后的練習與行為導向教學所倡導的連貫式教學的教育模式相輔相成，合理有效地布置教學課后作業(yè)不僅僅是為了實現(xiàn)教育教學的目標，而且還能夠從實際出發(fā)，充分發(fā)揮學生的學習興趣，使學生樂于完成作業(yè)，課堂學習的知識和生活中的實際問題相互聯(lián)系能夠讓學生掌握更多知識，不斷充實自己，對知識的運用更加深刻。當然，在診斷學實踐教學過程中，行為導向教學法也存在一些問題需要作者深思。
4.1師生存在的問題
在診斷學實踐教學過程中教師應明確自己的作用，要淡出主動傳授知識的角色，由主導者變?yōu)橐龑д?；要充分了解學生，在建立學習小組過程中，應對學習者之間存在的差距加以重視，因材施教；部分學習小組在交流過程中流于形式，沒有討論，甚至有個別學生不參與、個別學生很活躍等，要及時進行引導；引導各小組及小組間開展互幫互助，讓學習積極性高、綜合素質強的學生與學習能力稍弱的學生組成互幫對；要求各組學生定期反饋學習情況及在學習過程中存在的問題，教師根據具體情況進行幫教。
4.2網絡平臺的使用與建設
行為導向教學法往往需結合網絡平臺，在網絡平臺上教師與學生可查找相關資料，進行分組討論，相互交流，并提供解決問題的途徑。利用網絡系統(tǒng)的電子舉手、語音對話、BBS論壇、留言簿、公告欄等形式展開討論和交流，針對創(chuàng)造性見解或共同話題進行小組或全班廣播，以供學習和借鑒，這就要求師生都能夠熟練掌握現(xiàn)代教育技術手段，共同建設好網絡資源。然而網絡平臺的建設，首先師生需共同做好教學設計，根據教學內容、重點、難點、學習習慣進行設計；其次，師生必須營造良好的網絡教學環(huán)境，學生能感受到學習氛圍，學生提問能得到師生的及時解答，提問有創(chuàng)新或回答正確，都能得到師生的贊賞，學生的積極性也會得到激發(fā)，自主學習能力也會得以增強。
4.3教師專業(yè)能力有待提升
【關鍵詞】診斷學實驗課教學
診斷學是運用醫(yī)學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科［1］。良好的教學方式是讓同學掌握基本的臨床醫(yī)學診斷方法的重要途徑。診斷學的教學方式與基礎課程比較，存在較大的差別?；A課程主要是在課堂上和實驗室完成，而診斷學有大量教學活動在醫(yī)院中進行。這就成為診斷學實驗教學的一個難點和關鍵。
1目前不同專業(yè)層次的診斷學實驗課的安排
隨著經濟的發(fā)展，高校辦學越來越趨向多樣化、綜合性。就目前中醫(yī)院校開辦的專業(yè)而言，中醫(yī)專業(yè)、針灸推拿專業(yè)、骨傷專業(yè)、護理專業(yè)、臨床醫(yī)學專業(yè)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)等，實驗課學時在20學時左右；而像非醫(yī)學專業(yè)如醫(yī)學心理學專業(yè)、預防醫(yī)學專業(yè)、醫(yī)學英語專業(yè)、口腔工藝專業(yè)等總課時相對醫(yī)學專業(yè)來說少，實驗課在10學時左右。
2診斷學實驗課的教學環(huán)節(jié)
診斷學實驗課根據教學的需要，有以下環(huán)節(jié)。
（1）檢體診斷的實驗室操作技能訓練（又可稱為生理見習）。按照檢體診斷的內容和順序，生理見習包括：檢體診斷的基本方法，一般狀態(tài)及其頭頸部查，肺臟檢查，心臟檢查，腹部檢查，脊柱、四肢及神經系統(tǒng)檢查。在教學過程中，我們一般遵循這樣的順序教學。（2）心肺模擬人聽觸診及腹部模擬人檢查。（3）觀看診斷學基本技能及心電圖等的電教片。（4）臨床實踐。（5）實驗室診斷的部分實驗。（6）心電圖實驗。（7）病歷分組討論。
3診斷學實驗課的教學特點
目前，就我校的學生和教學特點而言，診斷學實驗課的教學特點如下。
3.1檢體診斷的實驗室操作技能訓練是診斷學實驗的關鍵，關系到學生對醫(yī)學基本技能的掌握。
3.2心肺模擬人聽觸診（一般在心臟檢查之后進行）和腹部模擬人檢查穿插在檢體訓練中，增加了實踐教學的形象性。
3.3實驗室診斷的部分實驗因專業(yè)不同而異，例如，中醫(yī)專業(yè)、臨床醫(yī)學專業(yè)、中西醫(yī)臨床專業(yè)等就選擇進行此項環(huán)節(jié)，其他如非醫(yī)學專業(yè)因學時少，教學要求不同不進行此項環(huán)節(jié)。
3.4臨床實踐是教學的又一關鍵和難點。診斷學涉及許多臨床疾病，為提高學生學習診斷學的興趣，在教學環(huán)節(jié)上應安排一定的臨床見習，使學生在學習理論的同時，可以接觸患者，將疾病的癥狀、體征及檢查結果都呈現(xiàn)在學生面前，增加學生的感性認識。也可以讓學生帶著問題去見習，并根據見習結果進行思考，把所學的知識和臨床實際結合起來，對于培養(yǎng)和提高學生的思維能力大有裨益。但由于目前醫(yī)療市場的改革，病人的維權意識增強，加之高校擴招，學生班大人多等原因，給臨床見習帶來一定困難。
3.5因學生專業(yè)和層次的不同，靈活運用各種教學環(huán)節(jié)。
3.6分組多以15人/組為標準。如果分組過大，學生觀察和學習、老師示教就會受到一定影響，從而影響教學效果。
3.7問診和病歷書寫是教師教學和學生學習的薄弱環(huán)節(jié)，我們在教學實踐中應多加練習。這部分理論課講完后，讓學生按照一定的格式，多寫幾篇病歷，以便學生掌握一般的病歷格式。同時還安排學生到臨床接觸患者，親自問診，收集、整理臨床資料和書寫病歷。但是由于學生缺乏自覺性，病歷完成情況不好。加之學生學習診斷學時初步接觸臨床，在病人面前有不好意思、難為情等心理影響，所以教學環(huán)節(jié)效果不佳。
4就診斷學實驗課的現(xiàn)狀提一些個人的拙見
4.1加強診斷學基本技能的訓練診斷學是一門實踐性很強的學科，既要求學生掌握基本的理論，又要求學生具備一定的實際操作能力。所以，在教學中應多為學生提供實際操作的機會，提高學生的動手能力。在實驗課中，老師必須做到統(tǒng)一手法，規(guī)范動作；學生要分組訓練（最好兩人一組），互換角色。由于實驗課堂上的練習，畢竟太少，應囑學生回寢室再自己練習。課堂訓練時，老師應進行巡視和輔導，及時糾正不規(guī)范動作和手法，對學生的操作進行考核，并把考核成績作為平時成績的參照，使學生從思想上重視基本技能的訓練。
由于學生專業(yè)的區(qū)別，醫(yī)學專業(yè)學生可基本保證實驗課各個環(huán)節(jié)的進行，但應把重點放在檢體訓練和臨床實踐中。對于非醫(yī)學專業(yè)學生應著重進行檢體訓練，這樣可增加教學的趣味性和實用性。
4.2改變傳統(tǒng)的考試模式打破傳統(tǒng)的考試方法，即筆試和實習前臨床考核（同學之間的互相檢查），傳統(tǒng)的考試方式著重考學生書本知識的掌握情況，而錄像考試以形象生動的具體畫面展示在受試者面前，并且把一個個的實際問題交給受試者，要他們在有限的時間內把理論和實踐結合起來，重點考查學生解決實際問題的能力，使診斷學考試近乎床旁考試［2］傭拐鋃涎д嬲晌俅慘窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2點，就一定要加強臨床實踐，培養(yǎng)學生的分析問題的能力。
4.3.1讓學生早期接觸臨床［3］
繚詿笱Ф曇毒涂枇俅慘窖迪胺矯嫻目緯痰?。〖STHZ〗4.3.2增加臨床實踐的學時數(shù)，帶教老師最好長期從事臨床工作，以便和病人建立良好的教學合作關系。
4.4實習課分組不宜過大。搞好診斷學的教學，加強實驗課的教學管理，對提高教學質量，提高學生掌握基本技能能力及其臨床實踐能力尤為重要。
4.5目前檢體訓練的實驗課教學方法主要是經典的教師教、學生做的模式，所以加強教師的監(jiān)管性和學生的自覺性尤為重要，鼓勵學生多動手。
4.6多進行病歷討論教學帶教老師選擇比較典型的、難度適中的病歷，讓學生根據病歷提供的臨床資料進行病歷分析討論，提出完整診斷和診斷依據。在這樣的訓練過程中，培養(yǎng)學生臨床診斷思維方法和分析問題的思路，對以后進入臨床實習和工作打基礎。
4.7如果有條件的話，可以投資建立臨床技能中心，目前我校已在新校區(qū)投資建設了實訓中心。如果能夠建立臨床診斷技能培訓分中心，那會更好。
筆者認為，臨床診斷技能培訓分中心應建設：
（1）模擬病房：下設心肺聽觸診訓練室，腹部檢查訓練室，脊柱、四肢及神經系統(tǒng)和五官檢查訓練室，急重癥搶救訓練室，病患處理訓練室。
（2）模擬門診：使用SP（標準化病人）［4］進行教學，并建立為SP的模擬候診場所。醫(yī)療體制的改革和醫(yī)學模式的轉變使臨床見習面臨新的困難，如病人和主管醫(yī)生不配合教學、病歷不易查閱等。采取一些相應的對策，包括加強與病人及醫(yī)護人員的溝通、采用SP（標準化病人）及多媒體教學、增加課時及交叉輪轉教學的方法等，在一定程度上緩解了醫(yī)療和教學的矛盾，對保證臨床見習質量起到了一定的作用。
（3）臨床操作技術訓練室：選擇臨床常用的操作技術（如胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、靜脈插管術等），利用模擬人進行訓練。
（4）多媒體學習、評估室：利用現(xiàn)有診斷學課程網站，建立多媒體學習中心，同時建立網絡化的訓練評估體系，對每位訓練者進行評估。
當然，這些不是簡單的設想所能達到，需要再努力。
4.8開設臨床基本技能這門課程臨床基本技能為醫(yī)學重要橋梁課程，也是實踐新教學模式的重要課程之一。如果有成熟的開課條件，可選擇資深診斷學方面內、外、婦產科、兒科等專家教授，輔以護理、影像及計算機方面教師擔任，再根據需要從臨床抽調有經驗的臨床醫(yī)生參與教學。為學生訓練和老師示教提供優(yōu)良的環(huán)境，保證基本技能教學和學生自學的需要。
我校的心肺模擬聽觸診訓練就是很好的臨床技能訓練的實例，只是開放程度不夠，未形成完善的課程體系。
4.9多開展診斷學技能比賽診斷學技能比賽不僅可以調動學生學習診斷學的興趣，而且在比賽過程中學生更有效的學習了技能訓練檢體診斷的方法，并且容易發(fā)現(xiàn)自己在學習過程中容易出現(xiàn)的錯誤。
診斷學的教學與學生的臨床實習間隔時間較長，部分學生對基本的操作內容有的可能淡忘，所以有必要在實習前再進行臨床基本技能訓練和考核。以便使學生對基本理論、基本知識和基本技能有一個回顧性復習，到臨床實習階段能更好地適應臨床實際工作。
5總結
本文對診斷學實驗課教學進行了初步的探討，當然也存在著與實際相結合的問題，我們應根據實際情況克服困難，從多方面努力提高教學質量。
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1．1相關概念
20世紀80年代，國外醫(yī)學界興起了大樣本隨機對照臨床實驗研究的應用，其出現(xiàn)對醫(yī)學臨床研究和實踐產生了廣泛而深遠的影響。1992年加拿大學者正式提出EMB概念，將EMB定義為“醫(yī)師慎重、準確、明智地使用當前的最好證據，同時結合個人經驗和專業(yè)知識考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”。EMB創(chuàng)立后，相應的分支學科，如循證外科學、循證內科學等等相繼出現(xiàn)，循證實驗診斷學（EBLD）正屬于“EMB”分支體系的重要一環(huán)。EMB以隨機對照、薈萃分析和系統(tǒng)性評價提供的臨床證據為基礎的新醫(yī)學模式逐漸取代了以推論和經驗為基礎的經驗醫(yī)學模式。EMB的本質是全面地收集和評價證據，將經科學評價的結果應用于臨床實踐，使醫(yī)學決策更加符合科學規(guī)律；EMB的精髓是追求最好的證據、方法和結果。EMB的這一概念同樣適用于EBLD，即以“當前最好的證據為依據”，規(guī)范實驗診斷項目的選用和評價，向臨床提供最有效診斷項目的依據，為患者提供診斷效能和費效比最好的實驗診斷項目。
1．2現(xiàn)狀
EMB自出現(xiàn)以來給傳統(tǒng)醫(yī)學帶來了巨大的改變：在治療方面，EMB已經獲得了一大批研究評價證據；但在診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國際EMB中心設立“篩檢和診斷實驗方法學組”，到2005年Cochrane中心才正式啟動對EBLD文獻的研究，目前相關工作數(shù)據積累較少，僅限于單個實驗診斷，EBLD還遠未達到完善和成熟。當前EBLD研究落后于循證治療學的這種現(xiàn)象，一般認為與以下因素有關：實驗的必要性是很難判定的，即如何提出恰當?shù)膯栴}；僅根據實驗結果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關的醫(yī)療實踐。臨床上無法認同或執(zhí)行對臨床產生結局的“提出問題、檢驗結果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使EBLD發(fā)展緩慢，但是EBLD使醫(yī)生在臨床實踐過程中，徹底改變了僅根據個人經驗和直覺進行決策的經驗醫(yī)學模式，從根本上實現(xiàn)向社會－心理－生物醫(yī)學模式的轉換。當前許多國家都在實施以EMB為基礎的教育方式，近年來，國內醫(yī)學教育界也開始逐漸重視EMB在臨床教學中的運用［。
2實驗診斷學教學中引入EMB的應用體會
目前，國內EBLD課程尚未正式開展，也無相關的教材，更無統(tǒng)一的教學目標及內容，但是EMB的本質理念是基于問題，通過查詢和評價獲得依據并結合患者需求和個人經驗找出最合適的方案。因此，在教學中，為了讓學生學會應用EMB解決實際問題，作者認為EBLD基本教學方法過程應包括以下幾步：
（1）選定具有代表性的病例提出疑問，如患者更適合哪一種實驗室檢查項目以利于診斷和療效觀察；如何對檢驗結果進行科學分析；對于排查疑似病因時采用何種診斷技術最合適。
（2）搜集證據，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫(yī)學數(shù)據庫以及英國Cochrane圖書館等各種EMB期刊和臨床實踐指南等進行文獻檢索。
（3）對收集到的資料，應用臨床流行病學及EMB評價標準進行Meta分析，并結合患者個體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。
（4）對后期效果進行追蹤評價，如確診率、費效比等。整個過程采用以教師為引導，輔以多種形式教學，培養(yǎng)學生自學能力，充分激發(fā)學生的積極性。作者從如何用EMB的方式選擇檢驗項目以及如何用EMB的方式解讀檢驗報告兩個方面對EBLD教學方式進行了探討。
2．1檢驗項目的EMB方式選擇
以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：
（1）首先，針對已確診慢性乙型肝炎患者（CHB）準備進行治療這個案例提出臨床疑問，如CHB患者在治療前最佳評價肝病嚴重性檢查方案是什么，對于疾病治療決定和后期監(jiān)測的最佳檢查方案是什么。
（2）第二步結合提出的問題，通過系統(tǒng)檢索，查詢出相關的證據。尋找證據的信息資源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等數(shù)據庫，例如從CNKI中查到歐洲肝病協(xié)會、美國肝病協(xié)會等發(fā)表過CHB診療指南，指出對肝病嚴重性進行評估的生化指標包括天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ－谷氨酰轉肽酶（γ－GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時間（PT）、血清清蛋白、紅細胞計數(shù)，這些常規(guī)生化指標仍是目前評估肝病嚴重性的最佳實驗檢查組合。檢測HBVDNA水平是目前最有效的治療決定和后期監(jiān)測的手段，并推薦采用實時定量－聚合酶鏈反應（RTQ－PCR）法進行隨訪，主要因為其較高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動態(tài)范圍。
（3）第三步是從證據的臨床適用性及價值方面嚴格評價，找出最佳證據。對檢索到的文獻進行查證是否采用隨機對照臨床實驗得出，再根據國際EMB中心于2004年制定的國際統(tǒng)一證據推薦強度標準和質量分級對證據進行分級，結果顯示臨床指南的分級為“現(xiàn)有療效評價結果的可信度在未來幾乎不可能改變”，因此，美國肝病協(xié)會、歐洲肝病協(xié)會的CHB診療指南為高質量等級證據。
（4）第四步將經過嚴格評價的最佳證據應用于臨床診療中。結合患者情況，采用AST和ALT、γ－GGT、ALP、PT、血清清蛋白、紅細胞計數(shù)對肝病嚴重性進行評估，使用RTQ－PCR進行隨訪。
（5）第五步是通過上述4個步驟，評價最佳證據指導解決具體問題的效果如何。患者經上述方案后出院，結果表明其費用和檢測效率比是同類患者中最低的。
2．2檢驗報告的EMB方式解讀
以靜脈血栓癥的D－二聚體（D－D）檢測結果解讀為例：
（1）提出問題，血管造影等影像學檢查和D－D快速測定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，D－D測定結果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者［9］。
（2）收集文獻，要回答這個問題首先要收集關于D－D臨床應用的最新文獻。EBLD證據的來源主要有原始研究證據（如EM－BS數(shù)據庫等）和二次研究證據（如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南）兩大類。在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發(fā)表的關于D－D臨床應用的文獻。
（3）評價證據的有效性，要確定證據是否可靠。首先要檢查文獻中是否將金標準實驗作為參考方法，是否提供了診斷實驗的診斷效能指標，如靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、陰性似然比和陽性似然比等，此外還要注意證據有無偏倚。在檢索的260份已發(fā)表的文獻中，符合要求的文獻有8份，共1760例患者被納入研究，這8份研究結果顯示，D－D的診斷靈敏度和特異度相似，D－D實驗的總診斷靈敏度94％，特異度50％，D－D檢測PE的靈敏度較高但特異度較低。
（4）得出結論D－D對于PE的診斷為非特異性，因此，D－D測定陰性結合臨床癥狀可以排除PE。通過在實驗診斷學教學中引入EMB模式，使學生掌握一種運用EMB理念解決疾病診療問題的方法，能有效改進傳統(tǒng)教學模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經驗或“專家推薦”等非科學的方式隨意選擇檢測項目而不結合臨床實際情況的錯誤做法，有利于培養(yǎng)醫(yī)學生解決問題與主動學習的能力。在教學中貫徹EMB理念時，作者認為應注意以下四個方面：
（1）在日常教學和見習中盡可能多地鼓勵學生以問題為中心的自我教育方式，自己嘗試用EMB方法解決臨床問題，得出結論，總結經驗，有意識地培養(yǎng)醫(yī)學生的EMB理念。
（2）具體教學中采用以“疾病為中心”的教學模式，以培養(yǎng)臨床思維能力為核心，以應用為目的（會開、會看和會用檢驗報告），引導學生通過對各種實驗結果的綜合分析進行臨床思維；并結合文獻查詢，找到和應用最合適證據。
（3）教學方式采用實踐－理論－實踐－再理論的“三段式”教學，啟發(fā)學生從實驗和臨床兩個方面進行雙向思維，提高學生解決實際問題的能力。
（4）開展不同的教學方式提高學生學習興趣，如安排學生見習，利用網絡資源開發(fā)網絡教學，組織興趣小組分組討論學習等。
3展望
