時間：2023-03-14 15:15:59
序論：在您撰寫社區(qū)醫(yī)生簽約工作計劃時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
6月，上海又啟動了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革――出臺相關(guān)深改指導(dǎo)意見及8個配套文件。此輪改革的重點是“以家庭醫(yī)生為突破口，加強衛(wèi)生資源的合理應(yīng)用、完善合理診療秩序”。
數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，上海市245家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推開家庭醫(yī)生制，覆蓋全市94%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，簽約常住居民936萬人，占服務(wù)人口的42%。
目前上海市共有3816名家庭醫(yī)生，簽約居民年內(nèi)使用家庭醫(yī)生診療服務(wù)的占68.1%，接受健康評估的占43.1%。上海市衛(wèi)生計生委基層處一位負(fù)責(zé)人介紹，上海正在嘗試“1+1+1”簽約醫(yī)療機構(gòu)組合，即簽約家庭醫(yī)生的居民，可再選擇1家區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、1家市級醫(yī)療機構(gòu)。在大數(shù)據(jù)的支持下，家庭醫(yī)生可聯(lián)網(wǎng)查詢居民在二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診記錄，對居民健康狀況、醫(yī)保費用等了解得更加清晰和完整。
接下來，上海還將嘗試讓家庭醫(yī)生進行醫(yī)保額度的虛擬管理，隨后逐步過渡為醫(yī)保費用管理，力爭讓簽約居民花更少的錢看好病、管好健康。對此有專家評論，過去社區(qū)健康管理僅停留在健康教育、社區(qū)隨訪等層面，未來家庭醫(yī)生將探索有針對性的、連續(xù)的健康管理。
在此輪改革中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也將被重新定義―由曾經(jīng)的單純服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)型為服務(wù)管理平臺。
深改指導(dǎo)意見明確提出，到2020年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將從原先單純的服務(wù)機構(gòu)定位，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂姓男谢拘l(wèi)生職責(zé)的公共平臺，政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺，市場資源引入的整合平臺，居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)項目的服務(wù)平臺，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺。
據(jù)上海市衛(wèi)生計生委基層處負(fù)責(zé)人介紹，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為例，當(dāng)前養(yǎng)老形式包括居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老等，未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將聯(lián)合相關(guān)部門，共同為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合搭建支持平臺。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還將成為資源整合的樞紐，促進醫(yī)療資源的有效分配與利用。
隨著上海市政府召開“上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革推進會”，上海各區(qū)縣也開始全面部署2015年區(qū)縣工作計劃，推進區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。
“區(qū)縣作為社區(qū)衛(wèi)生改革主體，更要制定好本地區(qū)改革實施方案，確保穩(wěn)步有序推進?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生計生委基層處負(fù)責(zé)人表示。
本轄區(qū)內(nèi)有13.4萬名居民，其中有明確診斷為國家6大類精神障礙的人數(shù)為： 名，在管人數(shù) 人，非在管人數(shù) 人，并建立檔案錄入國家重精網(wǎng)管理。
2020年本轄區(qū)的管理工作計劃如下：
一、一年工作計劃：
制定一年工作計劃，明確一年的工作任務(wù)與目標(biāo)。根據(jù)上級的指示精神和本轄區(qū)的現(xiàn)實情況，確定工作方針、工作任務(wù)、工作要求，再據(jù)此確定工作的具體辦法和措施，確定工作具體步驟。根據(jù)工作中可能出現(xiàn)的偏差、缺點、障礙、困難，制訂預(yù)定克服的辦法和措施，以免發(fā)生問題時，工作陷于被動。在實踐中進一步修訂、補充和完善計劃。
二、排查工作
每年一次排查嚴(yán)重精神障礙患者，并常態(tài)化排查工作。及時發(fā)現(xiàn)新患者，及時與鎮(zhèn)、區(qū)慢病、派出所聯(lián)系，并及時更新患者信息。收集沒有明確嚴(yán)重精神障礙患者診斷，但有危險性傾向的人員信息，再建議其立即到上級?？漆t(yī)院診斷治療的同時，上報區(qū)精神病防治專業(yè)機構(gòu)。
三、新發(fā)現(xiàn)患者的檔案建立和錄入
及時為每一名新發(fā)現(xiàn)患者建立健康檔案。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護人姓名和聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復(fù)措施、總體評價及后續(xù)治療康復(fù)意見等。
四、接受家屬咨詢工作及宣傳工作
每年兩次對家屬進行教育培訓(xùn)嚴(yán)重精神障礙方面的知識及政策。鼓勵和幫助患者進行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練。與病人家屬進行交流，發(fā)放精神病科普宣傳資料，講解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病的歧視和誤解。
每年四次宣傳重精方面的相關(guān)知識。進一步加強精神衛(wèi)生知識的宣傳，以多種形式開展健康教育，積極普及《精神衛(wèi)生法》等法律知識。
五、隨訪工作
對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，其中面對面隨訪2次，病情嚴(yán)重者應(yīng)每月隨訪一次。每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進行危機干預(yù)。
六、健康指導(dǎo)工作
作為嚴(yán)重精神障礙患者的家庭成員，應(yīng)該掌握一些對患者的護理知識，這樣才會幫助患者早日擺脫疾病所帶來的困擾。每季度隨訪患者時指導(dǎo)家屬和病人正確認(rèn)識堅持服藥的重要性。定時定量服藥，不擅自停藥和減藥。
七、免費體檢工作
為確保嚴(yán)重精神障礙患者管理項目順利開展，逐步建立綜合防控措施，為嚴(yán)重精神障礙患者提供健康干預(yù)，有效降低危險行為，提重精神障礙患者與其家庭的生活質(zhì)量，結(jié)合實際，制定免費體檢工作計劃。
出于保護患者的隱私同時為緩解我轄區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者體檢時的排除心理以及緊張感，我院借助老年人體檢工作一同進行，體檢主要分一般狀況，生活方式，一般查體，各臟器功能。以及重要的輔助檢查。
因每年上半年老年體檢量多，檢驗科室工作量超負(fù)荷，加上重精患者的病情多變性，重精患者的體檢集中在患者量少的下半年進行，如有特殊情況上半年也可以做體檢。
八、評估工作
每季度為管理的嚴(yán)重精神障礙患者做病情評估，防止患者發(fā)生傷人毀物事情發(fā)生。嚴(yán)重精神障礙患者在納入管理的時候，由區(qū)級及以上專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行一次全面評估，檢查患者的精神癥狀和軀體疾病，為確定嚴(yán)重精神障礙的患者建立健康檔案，并做危險性評級。評級共分五級，對三級以上的患者會同鎮(zhèn)派出所及村居干部進行重點管理，監(jiān)督其及時服藥、必要時住院治療。
九、家庭醫(yī)生簽約
認(rèn)真學(xué)習(xí)上級主管部門的各項政策，進一步加強精神衛(wèi)生知識的宣傳，以多種形式開展健康教育，積極普及《精神衛(wèi)生法》等法律知識。認(rèn)真執(zhí)行家庭醫(yī)生職責(zé)，為有需求的簽約服務(wù)對象提供各項服務(wù)。開展居民的健康管理工作，運用適宜技術(shù)，進行一般常見病、多發(fā)病的診療，為簽約居民建立健康檔案，按規(guī)范進行動態(tài)管理，執(zhí)行醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的各項規(guī)范和制度，為有需求的簽約服務(wù)對象提供與上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診、專家預(yù)約和專家會診服務(wù)。
十、組織管理工作
按上級要求制定工作計劃、排查計劃、宣傳教育計劃等各項計劃，明確衛(wèi)生院嚴(yán)重精神障礙患者的醫(yī)生、護士等工作人員職責(zé)，建立建全隨訪制度、排查工作制度、雙向轉(zhuǎn)診制度等各項工作制度，做好嚴(yán)重精神障礙患者評估工作、健康指導(dǎo)工作、家庭醫(yī)生簽約，免費體檢工作等管理工作。
十一、檔案管理方面
所有檔案一式兩份，個人信息表內(nèi)容及地址、電話有變化的，按要求更新。沒做體檢的患者應(yīng)在體檢通知單里寫明不做體檢的原因并簽字放入檔案里。
十二、應(yīng)急處置
按上級要求成立應(yīng)急處置小組，明確職責(zé)及工作流程，及時安全高效完成嚴(yán)重精神障礙患者管理應(yīng)急處置工作。
在現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置完畢后，衛(wèi)生院醫(yī)護人員應(yīng)每天隨訪一次。連續(xù)2次隨訪病情穩(wěn)定后可停止隨訪。如果現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置未能達到預(yù)期效果，應(yīng)及時與派出所聯(lián)系轉(zhuǎn)到精防機構(gòu)精神科門診留觀或精神科緊急住院治療。
十三、雙向轉(zhuǎn)診工作
雙向轉(zhuǎn)診分為上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)。
上轉(zhuǎn)：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診至精神病專科醫(yī)院。下轉(zhuǎn)：由精神病專科醫(yī)院轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
轉(zhuǎn)診對象為轄區(qū)內(nèi)患有嚴(yán)重精神障礙的常住人口。
轉(zhuǎn)診疾病種類為、1、精神分裂癥2、情感性精神障礙 3、偏執(zhí)性精神病4、分裂情感性精神病5、癲癇所致的精神障礙6、中度、重度、極重度精神發(fā)育遲滯以及伴有精神障礙的精神發(fā)育遲滯。
工作要求是1.堅持知情同意原則，充分尊重患者及家屬的知情選擇權(quán)。2.對轉(zhuǎn)診不合作的患者，應(yīng)盡量爭取家屬的支持，必要時與街道殘聯(lián)、社區(qū)工作站工作人員和患者單位聯(lián)系，協(xié)助轉(zhuǎn)診。3.患者表現(xiàn)暴力、攻擊、沖動、傷人或自傷，有肇事肇禍傾向時，可聯(lián)系轄區(qū)派出所協(xié)助轉(zhuǎn)診。特殊或緊急情況可與上級專科醫(yī)院聯(lián)系。
十四、失訪、死亡患者的管理
失訪、死亡患者單獨管理。應(yīng)在國家網(wǎng)里及時準(zhǔn)確錄入失訪，死亡日期，死亡原因，并制作表格報至相關(guān)部門。
十五、做好保護患者隱私工作
家屬要求保護隱私的，應(yīng)尊重家屬意見，做好保護隱私措施。
在國家越來越重視嚴(yán)重精神障礙患者管理工作的背景下，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和培養(yǎng)下，期待2020年的嚴(yán)重精神障礙患者管理工作取得好成績，得到轄區(qū)居民的認(rèn)可，再上一個臺階。
為進一步宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義和內(nèi)容，營造良好社會氛圍，增進簽約服務(wù)美譽度，提高居民簽約的積極性，根據(jù)省市要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就我市“世界家庭醫(yī)生日”活動，制定本方案。
一、活動目的
通過“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更加深入人心，推動簽約服務(wù)更加規(guī)范、高效運行，合理利用衛(wèi)生資源，降低醫(yī)療費用，滿足群眾健康需求。
二、活動內(nèi)容
緊扣今年宣傳活動主題“我與家庭醫(yī)生有個約定”，5月18日開始利用一周時間，在全市范圍內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和公共場所，組織開展多種形式的宣傳活動，具體如下：
1、開展一次宣傳義診活動。5月18日上午，在百盛廣場組織開展一次宣傳義診活動，由人民醫(yī)院、中醫(yī)院專家舉行現(xiàn)場義診，市二院、四院家庭醫(yī)生團隊人員參加，現(xiàn)場發(fā)放宣傳資料。各衛(wèi)生院在集鎮(zhèn)、社區(qū)人員來往密集處同時開展宣傳義診活動。
2、播出一批家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳片。在各公共場所播放家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳片，營造濃烈的活動氛圍。
3、組織一次現(xiàn)場簽約或集中服務(wù)活動。市二院、四院和各衛(wèi)生院根據(jù)簽約服務(wù)工作計劃安排，組織進社區(qū)、進村居宣傳活動，開展現(xiàn)場簽約或者組織已簽約對象集中服務(wù)。
4、宣傳一批簽約服務(wù)典型事例。突出宣傳簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、優(yōu)惠措施等。重點挖掘感人故事，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員更好的做好簽約服務(wù)，群眾自覺參與簽約服務(wù)的活動。
三、活動要求
1、各單位要高度重視，按照活動內(nèi)容和要求，迅速制定活動方案，根據(jù)簽約服務(wù)開展的不同階段，突出相應(yīng)宣傳重點，宣傳內(nèi)容要務(wù)實、具體，切實可行、便于操作。
一、背景
XX年底我中心常住人口為60568人，高血壓患者5809人，糖尿病患者1106人，惡性腫瘤患者241人，冠心病、腦卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合計慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人數(shù),卻缺乏有效的管理辦法, 慢性病的防制任務(wù)愈加迫切與繁重，慢性病管理工作和建立健康檔案成為制約中心公共衛(wèi)生工作發(fā)展的重要環(huán)節(jié)之一,成為全街道重要的社會問題與公共衛(wèi)生問題。一方面是轄區(qū)內(nèi)大量慢病患者需要合理的健康指導(dǎo)，一方面是責(zé)任醫(yī)生被動“硬性”指派服務(wù)對象和慢病患者參與健康管理的積極性不高，對社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)不放心、不信任。有時會出現(xiàn)醫(yī)生一頭“熱”，居民一頭“冷”的局面極大挫傷社區(qū)醫(yī)生開展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，對自身職業(yè)價值觀產(chǎn)生動搖，導(dǎo)致一部分的公共衛(wèi)生管理未落到實處。
中心為積極調(diào)動社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和轄區(qū)慢病患者的主動性，提出了“簽約粉絲”創(chuàng)新性工作思路。通過醫(yī)生主動通過改善服務(wù)態(tài)度、提升業(yè)務(wù)水平來達到吸引“粉絲”的目的，與之簽約，構(gòu)成一個更加和諧緊密的醫(yī)患關(guān)系，方便日后順利開展公共衛(wèi)生管理工作。
一、創(chuàng)新內(nèi)部治理機制，開展綜合改革，為全面實施“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作搭好橋、鋪好路。
早在XX年底，我中心就結(jié)合實際工作、深入開展“三思三創(chuàng)”活動，積極推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，將XX年確定為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革年。明確中心的工作核心由“以經(jīng)濟為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙陨鐓^(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)為中心”。創(chuàng)新內(nèi)部治理機制，完成組織體系重構(gòu)，建立以全科團隊為核心的組織結(jié)構(gòu)。改變原來的“三科一室”組織結(jié)構(gòu)為“全科團隊系統(tǒng)、支持系統(tǒng)和管理系統(tǒng)”的運行模式。撤銷中心全科門診室及防?？圃O(shè)置。將社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)需要承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)真正下沉到每一個全科團隊。另外創(chuàng)新績效獎金分配，打破開展公共衛(wèi)生工作“吃大鍋飯”的傳統(tǒng)，分配上向社區(qū)開展公共衛(wèi)生工作人員傾斜，進一步激發(fā)了全科團隊醫(yī)生開展公共衛(wèi)生工作積極性。為開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作打下了堅實的基礎(chǔ)。
二、創(chuàng)新服務(wù)模式，在中心深入開展以“粉絲”為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。
(一)、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，確保順利實施。中心成立了“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。中心全體職工統(tǒng)一思想，掀起“尋找粉絲、吸引粉絲、簽約粉絲”的。
(二)、制定方案、質(zhì)控制度及質(zhì)控評分表。明確規(guī)定“簽約粉絲”家庭的數(shù)量，質(zhì)量等指標(biāo)要求。同時召開團隊長會議聽取各方意見，征求中心醫(yī)務(wù)人員的各種建議，對各類材料數(shù)據(jù)進行分析，不斷形成和完善方案。
(三)、為更好開展工作，中心定期開展培訓(xùn)，強化社區(qū)責(zé)任醫(yī)師及社區(qū)護士開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作的業(yè)務(wù)能力。采用“走出去學(xué)，請進來教”的辦法提升廣大醫(yī)務(wù)人員的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)。XX年10月份舉辦二期關(guān)于“家庭醫(yī)生制”工作的培訓(xùn)課程;11月份召開全科團隊“家庭醫(yī)生制”知識競賽。XX年帶領(lǐng)中心全科團隊長參加全國性的有關(guān)“家庭醫(yī)生制”服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理研修班等。XX年開始，每個月都對全體社區(qū)責(zé)任醫(yī)生進行家庭醫(yī)生制工作培訓(xùn)，不斷加深大家對于家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的認(rèn)識。
(四)營造“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作氛圍，利用多種手段，多條途徑，在街道、社區(qū)、中心廣泛宣傳家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。中心班子多次向街道領(lǐng)導(dǎo)匯報“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作開展實施情況;聯(lián)合街道全部社區(qū)開展宣傳，在XX年6月在白云街道轄區(qū)內(nèi)所有樓道張貼粉絲式家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約告知書，做到全覆蓋推廣;通過橫幅、電子屏、展板等形式宣傳“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)模式;印刷“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)手冊;召開“粉絲”與家庭醫(yī)生見面交流會等各類活動。
(五)、進一步加強中心信息化建設(shè)，推進“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)信息化水平。和金唐公司協(xié)商配合，在健康檔案信息系統(tǒng)中安裝家庭醫(yī)生制電子簽約系統(tǒng)和粉絲簽約檔案核對系統(tǒng)。方便社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在家庭醫(yī)生工作中的慢病隨訪的電子錄入及完善居民電子健康檔案工作。
(六)、質(zhì)量控制績效考核
質(zhì)控科每月對責(zé)任醫(yī)生“粉絲”家庭醫(yī)生制工作完成情況進行質(zhì)量控制，總結(jié)優(yōu)點與不足，出具工作小結(jié)。同時在中心食堂和質(zhì)控科墻面張貼“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約家庭工作進度服務(wù)情況一覽表，通報每個月開展家庭醫(yī)生制服務(wù)工作情況。質(zhì)控科專管人員根據(jù)考核評分表將質(zhì)控結(jié)果量化。質(zhì)控結(jié)果與當(dāng)月績效獎金掛鉤。
三、穩(wěn)妥推進、分步實施，有序開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。
(一)“粉絲”式服務(wù)醞釀籌備期
XX年初，中心提出“粉絲”服務(wù)的概念，要求中心醫(yī)務(wù)人員要與患者之間建立盡可能多的“粉絲”關(guān)系。開展“粉絲”式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的研究和探索。
(二)“粉絲”式服務(wù)開展慢性病服務(wù)實踐期
XX年5月開始，每位社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在一個月內(nèi)完成50個慢性病粉絲的個體簽約工作，按照海曙區(qū)慢性病契約式服務(wù)的要求開展隨訪管理工作。共簽約924個，極大提升了慢性病隨訪管理的依從性和管理率。
(三)“粉絲”式家庭醫(yī)生服務(wù)探索試點期
XX年10月開始，每位社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在年底前完成對前期簽約的“50個粉絲”向“50戶粉絲家庭”的轉(zhuǎn)變。全面啟動“粉絲”式家庭醫(yī)生制的試點工作。責(zé)任醫(yī)生對“50戶粉絲”每月進行隨訪1次(不限隨訪方式，但要求真實記錄)，為患者制訂個體化的治療方案、體檢計劃、保健措施，提供疾病咨詢和健康教育。
(四)“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)完善期
XX年開始，中心全面開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)工作。要求每名社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在年底前完成200戶粉絲家庭的簽約工作。粉絲家庭盡量以依從性較好的高血壓、糖尿病等重點人群為主，其他人群為輔。本著自愿的原則，責(zé)任醫(yī)生在轄區(qū)范圍內(nèi)，選擇愿意接受社區(qū)責(zé)任醫(yī)生管理的“粉絲”，雙方簽訂協(xié)議，各自遵守協(xié)定。通過張貼簽約告知書、門診、社區(qū)工作室、家庭病床等多種形式和途徑開展簽約工作。工作內(nèi)容除了對簽約家庭的每一位成員的健康檔案進行完善以外，還要了解簽約家庭的家庭信息、家庭背景調(diào)查、家庭評估等情況，每一位責(zé)任醫(yī)生要有針對性地提供相應(yīng)的服務(wù)。
四、“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)進一步推進社區(qū)公共衛(wèi)生工作的發(fā)展。
中心現(xiàn)有19名責(zé)任醫(yī)生參與“粉絲”式家庭醫(yī)生制的工作。截至XX年6月底共簽約各類“粉絲”家庭1767戶，其中有高血壓620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通過簽約粉絲的家庭醫(yī)生制工作，開展對重點人群的管理，尤其是慢性病人的隨訪管理，大大盤活了健康檔案，提升了慢病規(guī)范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康檔案建檔率為54.17%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為80.31%，糖尿病為79.18%。老年人健康管理率為70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康檔案建檔率提升為92.22%，慢性病規(guī)范管理率：高血壓為85.20%，糖尿病為84.60%。老年人健康管理率為82.90%.
五、反思不足
(一)、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作量細(xì)化及績效考核問題。
實施家庭醫(yī)生制工作以來，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在開展基本醫(yī)療工作任務(wù)和公共衛(wèi)生工作的主動性大幅提升，但由于長期以來重醫(yī)療輕公共衛(wèi)生的局面，使我們在對責(zé)任醫(yī)生實際開展家庭醫(yī)生制服務(wù)工作，尤其是公共衛(wèi)生工作數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)化測算上處在摸索階段，對一些工作的有效工時及績效考核還在不斷調(diào)整完善中。
(二)、中心責(zé)任醫(yī)生綜合業(yè)務(wù)能力提升的問題。
社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對于開展家庭醫(yī)生制工作的各項內(nèi)容需要不斷學(xué)習(xí)掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何開展醫(yī)療服務(wù)問題。對于開展“粉絲”式家庭醫(yī)生制服務(wù)的工作方法形式有待加強。全科團隊作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底發(fā)揮著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的綜合功能，全面提升社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)是我們今后的工作重點之一。
(三)、信息化改造步伐有待進一步加強和完善。公共衛(wèi)生工作績效考核實施工作量細(xì)化后，由于信息化的相對滯后，對于具體工作量的計算任務(wù)艱巨。另外各服務(wù)對象和內(nèi)容之間的接口互通有待政策上的解決。
六、下一步關(guān)于“粉絲”式家庭醫(yī)生制工作計劃
(一)、對簽約戶數(shù)進行不斷擴大和延生。責(zé)任醫(yī)生在與粉絲進行精細(xì)化、互動化管理的基礎(chǔ)上，開始嘗試向200戶以上家庭簽約，逐步達到簽約600戶的目標(biāo)。
中心一直秉承“家庭式溫暖、親情式服務(wù)”理念，以基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生并重，堅持特色服務(wù)，突出服務(wù)功能，為轄區(qū)居民提供更方便、優(yōu)質(zhì)、高效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
轉(zhuǎn)變服務(wù)模式 強化服務(wù)理念
“社區(qū)衛(wèi)生工作關(guān)注的是居民健康，提倡主動上門為居民提供健康保健服務(wù)?！贝髺艡谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鄭莉主任介紹說。
中心從一級醫(yī)院轉(zhuǎn)型后，服務(wù)內(nèi)容和模式都發(fā)生了很大的變化。據(jù)介紹，過去醫(yī)院主要以門診看病、開藥為主，疾病診療占到醫(yī)生90%的工作量，轉(zhuǎn)型后，醫(yī)生一大部分工作轉(zhuǎn)向管理居民健康和提供公共衛(wèi)生服務(wù)。
中心組建了9個團隊為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，各團隊在居委會的配合下，為每個居民和家庭建立健康檔案，通過入戶隨訪、登記和建檔，把居民分成健康、亞健康、不健康等幾種類型，并根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范，有的放矢地進行健康管理。
對于這樣的服務(wù)理念，剛開始很多居民并不理解，對社區(qū)衛(wèi)生人員入戶隨訪和建立健康檔案很不配合，還曾經(jīng)發(fā)生過一些醫(yī)務(wù)人員挨打、挨罵等不愉快的事情。針對上述問題，中心多次召開會議組織討論，積極與辦事處、居委會溝通，介紹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作及意義，與社區(qū)代表交流談心，了解居民的想法和需求，精心制定工作計劃，并針對性、個性化的開展工作。
2010年冬天，一位簽約的老人到醫(yī)院就診后需要輸液治療，他約好衛(wèi)生站的護士早上8：30上門輸液，可護士8：30敲門時卻沒人回答，護士也沒有在意，以為老人可能出去遛彎了，但她突然覺得不對勁，老人腿腳不好，根本不會出去遛彎。她趕緊跑回去再敲門：還是沒有回應(yīng)，于是她趕緊聯(lián)系居委會，最后在派出所的幫助下打開門，才發(fā)現(xiàn)老兩口煤氣中毒了。當(dāng)時老太太的情況還好，老先生在醫(yī)院昏迷了好幾天才慢慢好轉(zhuǎn)?！叭绻皇俏覀兊淖o士上門服務(wù)，如果不是該護士責(zé)任心強，與居民熟悉，那天可能真的就出事了?！编嵗蛑魅握f。
通過一段時間的工作，很多居民開始理解和支持社區(qū)醫(yī)生的工作，并主動和他們簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)合同。
“小屋”防“大病” 讓居民自助管理健康
中心服務(wù)模式轉(zhuǎn)變后，中心管理團隊意識到，管理好居民健康，除了需要全科醫(yī)生的努力外，還需要提高居民自我健康管理意識。
“中心于2011年11月建立‘健康自測小屋’并開始試運轉(zhuǎn)，2012年正式開始運轉(zhuǎn)，目前已經(jīng)檢測居民近兩千人?！编嵗蛑魅谓榻B說。建立“健康自測小屋”，居民可以方便快捷地了解自身健康狀況，居民通過家庭醫(yī)生式服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽約后，檢測后的數(shù)據(jù)將同步保存到健康檔案中，實現(xiàn)居民健康的自助管理。
一、宣傳對象
宣傳對象為屬地常住居民，重點是以下5類人群：
（一）各級機關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校工作人員；
（二）社區(qū)、商業(yè)區(qū)及商業(yè)服務(wù)區(qū)流動人口；
（三）轄區(qū)0-6歲兒童家長；農(nóng)村留守兒童家長或監(jiān)護人；
（四）城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村等居民區(qū)常住人群；農(nóng)村貧困人口；
（五）65歲及以上老年人；育齡婦女；慢性病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者及其家屬等。
二、宣傳內(nèi)容及工作目標(biāo)
(一）宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要意義，有針對性地解決不同職業(yè)人群因?qū)竟残l(wèi)生服務(wù)知曉不足而導(dǎo)致感受度不均衡問題；
（二）宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目免費提供的12大類具體內(nèi)容、提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)，使不同人群了解、熟悉與自身相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容和接受渠道，不斷提高兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、慢性病患者健康管理和老年人健康管理等項目的服務(wù)利用率；宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體內(nèi)容及服務(wù)方式，讓家庭醫(yī)生簽約服務(wù)走進社區(qū)、走進家庭，切實起到健康守門人的作用。
（三）宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作進展情況，重點宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)為群眾特別是重點人群所帶來的實惠，以及實施過程中涌現(xiàn)的典型人物和機構(gòu)，引導(dǎo)全社會支持和主動參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)；
（四）積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門有計劃播放國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目公益廣告，各單位積極與屬地電視臺溝通協(xié)商簽約，定期播放公益廣告（并留存好相關(guān)資料、圖片等痕跡材料）。
三、宣傳形式
(一）各相關(guān)單位要通過多種方式開辟宣傳陣地，跟蹤宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容，提高城鄉(xiāng)居民對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目知曉率；
（二）在公共場所的電子屏幕，以視頻、圖片的形式，不定期播放基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目宣傳知識；
（三）各相關(guān)單位在本單位要定期播放國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目免費公益宣傳片，讓轄區(qū)居民真正了解國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項免費政策，引導(dǎo)居民積極主動參與到服務(wù)中來；
（四）利用微信公眾號基本公共衛(wèi)生項目服務(wù)文章，并引導(dǎo)廣大居民關(guān)注訂閱，不斷推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目宣傳，提高宣傳效果；
（五）結(jié)合各大節(jié)假日、主題宣傳活動日等契機進行國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)專題宣傳；
（六）深入鄉(xiāng)村、居民區(qū)開展大型專項宣傳活動，達到面對面溝通交流、面對面宣傳效果，以此提高廣大民眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目有關(guān)政策的知曉度。
四、工作要求
(一）提高思想認(rèn)識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。高度重視基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目宣傳工作，各相關(guān)單位積極制定本單位年度宣傳年工作計劃，有組織做好縣的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作宣傳。疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督所、結(jié)核病防治所和縣、中兩院要充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，指導(dǎo)基層衛(wèi)生機構(gòu)做好宣傳工作；
一、2020年工作梳理：
這一年來的工作中，在主任和各位領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)指導(dǎo)下，完成健康扶貧工作和簽約服務(wù)工作。認(rèn)真履行職責(zé)以下各項工作：
1.組成團隊、劃村包干健康扶貧工作落實責(zé)任到人。
通成立健康扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同時將全院職工分成四個責(zé)任醫(yī)師團隊分別由班子成員任組長，劃村包干落實到團隊所有成員。每月12號對轄區(qū)內(nèi)村醫(yī)進行統(tǒng)籌安排，確保各村健康扶貧、簽約服務(wù)工作落到實處。
2. 逐村逐戶入戶，做好健康扶貧政策宣傳。
嚴(yán)格按照區(qū)衛(wèi)生健康委要求定期對江北220戶，731人開展家庭醫(yī)生簽約、履約，進行入戶隨訪。2020年我社區(qū)服務(wù)中心派出四個健康扶貧團隊，共計756人次，走訪慰問建卡貧困戶220戶，731人。通過印制、發(fā)放、健康扶貧宣傳資料3種700余份，健康教育處方6種50余份。健康扶貧家庭醫(yī)生資料袋220個。從而多形式把健康扶貧各項政策深入貧困戶心中。
3. 2020年江北建卡貧困戶220人均參加合療，貧困戶患者住院自付比例控制在區(qū)醫(yī)保扶貧政策內(nèi)。
4. 目前轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室建設(shè)達到扶貧工作中對村衛(wèi)生室的要求，轄區(qū)內(nèi)所有村衛(wèi)生室的硬件條件、科室布置、人員資質(zhì)、房屋面積等均達到了健康扶貧工作中的各項要求。
5．健康扶貧動態(tài)系統(tǒng)各項操作流程已經(jīng)熟悉，對于系統(tǒng)里存在的錯誤，及時維護。
二、 工作存在的不足和問題：
1.工作總體思路不清晰，還處于事情來一樁處理一樁的簡單完成狀態(tài)。
2.對自己的工作還不夠鉆，腦子動的不多，沒有想在前，做在先。在工作中有時存在急躁情緒。
3.在處理臨時下達工作時，不夠積極主動，過于拖沓。
4.各村貧困戶體檢率還未達標(biāo)；部分健康扶貧政策內(nèi)容還不明白；需要進一步加強自己的業(yè)務(wù)能力。
5.有時對待工作畏難情緒和急躁思想，局限于完成任務(wù)，缺乏工作熱情，領(lǐng)導(dǎo)催的急了，就抓緊干，緩了就有所放松，“不求有功，但求無過”的思想存在。
6.對健康扶貧、簽約服務(wù)工作中存在的問題，不去跟領(lǐng)導(dǎo)溝通，導(dǎo)致有時候做無用功。
三、 解決方法：
1. 轉(zhuǎn)變思想，積極進步，改正工作態(tài)度，積極完成各項臨時下達的任務(wù)。
2. 加強學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)健康扶貧政策內(nèi)容。提高自身素質(zhì)。
3. 在工作中要勤于思考，善于聽取領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)和建議。
4. 學(xué)習(xí)健康扶貧政策內(nèi)容。提高自己的業(yè)務(wù)能力。
5. 學(xué)會溝通，有不懂的或者存在自己不能解決的問題及時向領(lǐng)導(dǎo)反映，積極整改存在問題。
