時間：2023-03-21 17:12:05
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1.1人口學資料
有關資料顯示，心絞痛患者生活質量與性別有關，同樣情況的患者女性要較男性的生活質量水平要低，而且疾病對女性的情緒影響要嚴重一些，使女性患者的情感能力要低于男性患者。從年齡角度分析，年齡越大的冠心病患者其生活質量越低，其不僅表現(xiàn)在身體功能方面，對其心理功能方面的有較大的影響。另外，冠心病患者的生活質量還與患者的文化水平呈正比，也就是說文化水平越高的患者，其生活質量也越高，其所需的治療和康復時間也越短。
1.2疾病相關因素
對于冠心病患者而言，心絞痛是臨床上其最常見的癥狀之一，其主要表現(xiàn)是發(fā)作性胸部疼痛或不適，極大程度上限制了患者的行為活動，嚴重影響了患者的生活質量。因此，監(jiān)測冠心病患者心絞痛的發(fā)作頻率和穩(wěn)定狀態(tài)等因素，對于冠心病患者有著重要的現(xiàn)實意義。高血壓也是冠心病的危險因素之一，調查結果表明，大部分冠心病患者都同時患有高血壓，患者通常通過服用降壓藥的方式來保證血壓的穩(wěn)定，但長期服藥會給患者造成經濟、心理方面的壓力，影響著患者的行為和情緒，從而對患者的生活質量造成了嚴重的影響。研究表明，不同類型的冠心病患者其生活質量也存在較大的差異性，如心絞痛患者的生活質量要優(yōu)于心肌?；颊叩纳钯|量。另外，并發(fā)癥的出現(xiàn)是會對冠心病患者的生活質量產生負面影響。
1.3生活行為方式
對于冠心病患者來說，休息尤為重要，而睡覺是休息的主要形式，優(yōu)質和充足的睡眠對冠心病患者的生活質量有著重要的影響，它能夠幫助冠心病患者精力和體力、修復受損的心肌，同時還有利于維持患者的血壓。所以，要采取相應的干預措施幫助患者養(yǎng)成良好的睡眠方法和習慣，改善不良的睡眠環(huán)境，從而使患者的睡眠質量得以改善，有助于提高患者的生活質量。心臟康復訓練也是幫助冠心病患者維持良好生活質量的重要手段，它能夠明顯地提高患者的身體健康指數(shù)和行為能力，但患者也要注意活動要定時定量，避免長時間的劇烈運動。另外，還要幫助患者約束和限制那不健康行為，這樣也可以有效地控制患者病情的發(fā)展，也能夠改善患者的健康狀況，同時也能使患者的生活質量隨之有所提升。
1.4疾病認識程度和自我效能
患者如果能夠對健康知識和信息有足夠的認識，同樣會對疾病有正確的認識，這樣能夠提高患者治療積極性和信心，使患者能夠保持一個良好的心態(tài)，可有有效的提高患者的生活質量。自我效能作為患者情緒、生活質量和心理適應性的重要指標，它與生活質量是相互影響、相互制約的關系。自我效能高的患者往往都很樂觀有自信，擁有健康的生活方式，對疾病的治療和康復有極大的促進作用，能夠有效地提高患者的生活質量。
首先，護理人員根據(jù)患者的實際情況對患者進行有針對性的健康教育，提高患者的自信心；其次，護理人員采取針對性在睡覺、飲食、運動等生活行為方面進行干預，幫助患者養(yǎng)成健康的生活方式，提高患者的健康保健意識；另外，護理人員要根據(jù)患者的精神狀況，對其進行耐心的引導，并運用合適的心理療法幫助患者保持良好的情緒；最后，護理人員要對患者的健康狀況進行全面的了解，明確其是否存在并發(fā)癥，是否需要長期服藥控制病情發(fā)展，并向患者解釋藥物治療的必要性，讓患者了解藥物的作用、服用方法、劑量以及相關的注意事項。
3綜合護理干預對冠心病患者生活質量的影響
3.1對疾病認識程度的影響
綜合護理干預內容里的健康教育，除了能夠讓患者了解與冠心病有關的基礎知識外，還包括生活護理、心理護理、運動護理、藥物護理等方面的知識，使患者對疾病有更全面的認識和了解，從而能夠有效地消除患者的負面情緒，為患者養(yǎng)成健康的行為奠定了良好的基礎，同時也有昨于發(fā)送患者的生活質量。
3.2對自我效能的影響
采取針對性護理干預后，不僅增近了護患間的關系，也增近了病友間的關系，使患者抑郁、焦慮的情緒得到了緩解，增加了患者對戰(zhàn)勝疾病勇氣和信息，起到了提高患者自我效能水平的作用，能夠有效地預防冠心病的復發(fā)，從而縮短患者的治療時間，對于提高患者的生活質量也有著重要的意義。
3.3對生活質量的影響
1.1方法
1.1.1心理干預由于妊高征對孕產婦及妊娠結局均有一定影響，患者在得知其患病后常會產生焦慮、恐懼、緊張等不良情緒，導致血壓波動較大，給患者自身帶來不利影響。護理人員應根據(jù)患者心理狀況與其進行溝通并進行健康知識宣教，最大限度地改善患者不良情緒，對患者提出的疑問耐心解答，消除患者思想顧慮，使其更好地配合治療。
1.1.2子癇護理密切觀察患者血壓及生命體征變化，發(fā)生子癇后禁食并取頭低側臥位，幫助患者將口鼻內分泌物及痰液吸出，同時做好口腔、皮膚及外護理，遵醫(yī)囑給予降壓、解痙、鎮(zhèn)靜、利尿等藥物，待子癇控制后考慮是否終止妊娠。
1.1.3分娩期護理妊高征患者多伴有精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，導致血壓波動較大。護理人員在患者臨產前應密切觀察其血壓及病情變化情況，對采取順產的妊高征患者要做好產前評估，建立常規(guī)靜脈通道，采取剖宮產的妊高征患者做好術前準備及心理教育，告知患者分娩過程中可能發(fā)生的情況，減輕分娩期間應激反應程度。第一產程密切監(jiān)測胎心及宮縮情況;第二產程給予持續(xù)吸氧，同時給予胎心監(jiān)護及血壓監(jiān)測;第三產程要預防產后出血，胎兒娩出后給予產婦縮宮素10～20U肌肉注射。
1.1.4產后護理分娩后幫助患者更換被服，加強會及皮膚護理，定時幫助患者翻身，防止壓瘡的產生，同時密切觀察患者生命體征變化，定時監(jiān)測患者血壓，做好口腔護理，注意尿量及尿色，若出現(xiàn)頭暈、頭痛、視力模糊等，立即報告主治醫(yī)師。
1.2觀察指標
觀察兩組患者護理前及護理14d后血壓和妊娠結局。
1.3統(tǒng)計學方法
采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1血壓變化情況
兩組患者護理前收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);護理后兩組患者收縮壓、舒張壓均低于治療前，且觀察組患者護理后收縮壓、舒張壓低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。
2.2妊娠結局
觀察組患者早產、產后出血、胎盤早剝、剖宮產、胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡發(fā)生率均低于對照組，新生兒評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。
3討論
1．1研究對象隨機選取本院2010－09～2013－09間收治的99例接受手外科治療的患者，男54例，女45例，年齡18～65歲，平均年齡(42.5±9.2)歲。手部損傷部位:手掌17例，手背32例，手掌與手背21例，掌背與指背29例。所有研究對象隨機分為健康教育組(n=44)與對照組(n=45)，兩組研究對象在年齡、性別、病情、病程等一般情況方面，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
1．2治療方法對照組患者行常規(guī)健康教育路徑，護理人員在治療前就手術相關注意事項與患者進行簡單的交談，并發(fā)放手外科治療手冊共患者自行閱讀。健康教育組患者行綜合護理健康教育，主要包括:
(1)入院宣教:護士在患者入院時向其介紹手部外科手術相關的注意事項，并幫助其掌握;介紹其主治醫(yī)生，帶患者回病房時讓患者熟悉住院環(huán)境，使其較快地適應醫(yī)院，將心態(tài)調整到最佳狀況以便接受治療。
(2)心理干預:由于手外科患者手部活動在受傷后突然出現(xiàn)不便，普遍存在著一定的恐懼和心理障礙，擔心預后和手功能的恢復。責任護士應依據(jù)每個患者的狀況，制訂詳細的心理治療計劃。通過及時的溝通和良好的態(tài)度，獲得患者的信任，及時掌握患者的心理狀況，并緩解其心理負擔，消除焦慮、恐懼等負性心理，通過向患者介紹以往治療的成功病例，向患者說明在遵醫(yī)囑積極治療的情況下，可以取得良好的治療效果以增強其信心與治療的依從性。
(3)術后宣教:患者手術回到病房后，責任護士應主動問其需要，并講解術后注意事項。
(4)用藥宣教:由于患者一般對藥物使用不夠了解，需要護士在治療之前就及時告知患者相關藥物的治療作用及用藥時的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，使患者在了解的情況下資源配合治療，同時還可增強患者對疾病的認識與控制。
(5)出院宣教:護士應在患者出院后給予及時指導，就復診時間、自我護理及飲食注意事項等向患者及其家屬進行講解，并告知出院后有關康復與功能鍛煉的方法與注意事項，留取聯(lián)系方式，一旦出現(xiàn)意外情況，囑咐患者及時與責任醫(yī)師聯(lián)系，而護理人員則通過電話隨訪其康復狀況。
1．3評價指標①血管危象:主要依據(jù)毛細血管反應的快慢(正常1～3秒)，＜1秒為動脈危象，＞3秒為靜脈危象。②手部功能評定標準:評定感覺恢復、外觀、運動功能、血液循環(huán)狀態(tài)、日常生活活動、恢復工作情況等六個項目，滿分100分，100～80分為優(yōu)，79～60分為良，59～40分為差，＜40分為劣。
1．4統(tǒng)計學分析使用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，兩組等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
2．1對照組與健康教育組患者血管危象發(fā)生情況健康教育組患者血管危象發(fā)生率為2.27%，對照組患者血管危象發(fā)生率為15.56%，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(x2=4.79，P＜0.05)。
2．2對照組與健康教育組患者手功能恢復狀況比較健康教育組患者手功能恢復狀況明顯優(yōu)于對照組患者(u=405，P＜0.05)。
3討論
1.1一般資料:
我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)院床位編制1200張，有臨床醫(yī)技科室42個，其中2012年接收住院患者27865例，2013年接收住院患者28937例，護理單元30個，護理人員552名，護士年齡20～54歲，平均(31.45±6.72)歲。職稱分布:主任護師8名、副主任護師51名、主管護師124名、護師165名、護士204名;學歷分布:本科98名、?？?65名、中專189名。
1.2方法
1.2．1護理分層方法:
我院護理管理崗位按照三級管理崗位設置(護理部主任-科護士長-護士長)，依據(jù)樓建華及溫賢秀等的分層管理辦法，結合我院實際情況，并查閱有關資料、征詢專家意見，將臨床護理人員按職稱、學歷、工齡、業(yè)務能力等設置為N0-N45個層級，并分層使用。各層級最基本的要求是:N0為護理專業(yè)中專及以上學歷，注冊護士或護士執(zhí)業(yè)資格考試合格者，要求工作1年以內;N1:為護理專業(yè)中專及以上學歷，注冊護士，有從事特殊護理崗位如ICU、急診、血液凈化、手術室、產科等相應準入資格，從事臨床護理工作1年以上，護士1-5年、護師1-3年;N2:為護理專業(yè)中專及以上學歷，注冊護士，應聘護師、護士技術職稱，護師從事臨床護理技術工作3年以上;護士工作5年以上，具有從事特殊護理崗位如ICU、急診、血液凈化、手術室、產科等的準入資格。N3:為護理大專及以上學歷，注冊護士，聘任主管護師技術職稱，或?？谱o士崗位，從事相應臨床護理技術工作5年以上;N4:為護理大專及以上學歷，注冊護士，聘任副主任護師及以上技術職稱，從事相應臨床護理技術工作10年以上。
1.2．2層級護理分工:
按層級護理進行不同層級的工作，低層級護士主要從事生活護理及基礎護理工作;中層級護士在做好并指導低層護士工作的基礎上執(zhí)行?？谱o理和評估患者健康狀態(tài);高層級護士從事臨床新技術、新業(yè)務、解決疑難、危重癥患者護理問題，并做好護理教學、科研工作。
1.2．3護理質量考核方法:
護理人員不僅分級工作，同時護理管理機構對不同層級人員設有不同職責、素質、知識及能力要求，而且按層級管理需要分別給予理論及技能培訓，同時根據(jù)四川省三級醫(yī)院管理要求，結合衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，制定了嚴格的層級工作護理質量考核內容及標準。實施三級護理管理責任，對護理工作進行過程及結果的定期與不定期的質量檢查、指導、考核，然后匯總分析，并持續(xù)改進。
1.2．4效果評價:
對比分析分層管理前(2012年)、后(2013年)護理工作質量、患者滿意度及護理投訴及不良事發(fā)生情況。①采用我院自行設計的護理質量評分標準從基礎護理、專科護理質量、危重患者護理質量、急救物品管理質量、病房管理、優(yōu)質護理質量、護理文件書寫及院感管理等進行綜合評價，每個維度100分;②護理滿意度:用我院自行設計的“患者對護理工作滿意度問卷調查”進行護理滿意度隨機調查。③統(tǒng)計層級管理前、后護理投訴及護理不良事件發(fā)生率。
1.3統(tǒng)計學方法:
采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用檢驗。
2結果
2.1層級管理前后護理質量情況:
分層管理后測評8項護理質量相關指標均明顯比分層管理前提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。
2.2護理滿意度比較:
分層管理前(2012年)隨機進行患者護理滿意度調查879人次，滿意人數(shù)823，滿意率為93.63%，分層管理后(2013年)隨機調查護理滿意度942人次，滿意人數(shù)為915人，滿意率97.13%，管理前后比較差異有統(tǒng)計學意義(=12.84，P＜0.01)。
2.3護理投訴及護理不良事件發(fā)生情況:
護理分層管理后從表2可以看出，護理投訴及不良事件發(fā)生率明顯比分層前減少，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。
3討論
3.1護理層級管理的意義:
由于護理工作繁雜，且人力資源缺乏，傳統(tǒng)的護理管理已無法滿足現(xiàn)代護理質量的需求，同樣也未能實現(xiàn)護理人力資源的科學管理，而采用護理人員分層管理能促進護理專業(yè)發(fā)展，發(fā)揮護士的工作積極性，它優(yōu)化了護理人力資源，在保證護理人員活力及創(chuàng)造力的基礎上，同時保障了為患者提供優(yōu)質的護理服務。
3.2層級管理能提高護理質量:
護理質量是醫(yī)院質量的重要組成部分，也是護理管理的核心和關鍵。我院層級管理充分利用護理資源，采取科學管理方法及流程，組成護理工作管理平臺，堅持以專業(yè)崗位需求，培養(yǎng)一崗多人、一人多能的實用人才，并進行層級崗位管理質量監(jiān)督、評價，進行激勵及持續(xù)改進。從表1看出，分層管理后護理質量都明顯提高(P＜0.01)。其原因可能與以下因素有關:①層級管理層次清晰、責任明確，可以讓每個護士找準自己的位置，加強自律，層層質量控制，保證了護理安全，培養(yǎng)了護理人員管理能力，彌補了護理管理人員精力有限的缺陷;②實現(xiàn)人才和合適崗位相結合，做到人盡其才，才盡其用，避免了傳統(tǒng)的吃大鍋飯或不同能力、不同職稱干同一工作，致使出現(xiàn)很多不合理、不公平現(xiàn)象;③分層和定期考核、評估，建立了競爭機制，促進護士不斷提高自我業(yè)務能力，從而使護理工作有序發(fā)展;④高層級護士對低年資護士起到模范的傳、幫、帶作用，增強了凝聚力，構建了護理和諧團隊。
3.3層級管理明顯提高護理工作滿意度:
患者對護理工作滿意度能反映護理工作質量，它是衡量醫(yī)院質量管理的金標準，是判斷醫(yī)院工作得失成敗的最重要指標。通過層級管理后，護士業(yè)務能力增強，責任明確，更能積極了解所管患者的治療、護理、生活情況，主動溝通、交流，從而提高了患者對護理工作的滿意率。
3.4層級管理減少了護理投訴及不良事件的發(fā)生:
層級管理后護理投訴及不良事件明顯減少(P＜0.01)。由于層級管理的力度及范圍被強化了，護理管理人人參與，充分發(fā)揮了各級人員的潛力，調動護理人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，為患者提供了有效、經濟、高質量的護理服務，護患關系融洽，因此護理投訴明顯比層級管理前減少;同時由于層級管理責任落實，質控到位，有預見的對各科室潛在的風險進行識別、分析、評估和處理，從而有效降低了護理不良事件的發(fā)生。
4結語
垂體危象是在垂體前葉功能低下的基礎上，由于某些誘因的侵襲而致病勢急劇加重的表現(xiàn)。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以呼吸困難、低氧血癥、肺順應性降低和透明膜形成導致肺部病理改變?yōu)樘攸c的一種急性進行性呼吸衰竭。我院2005年1月收治了1例垂體瘤并發(fā)垂體危象、ARDS的患者，經精心護理，病情穩(wěn)定后出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。
1臨床資料
患者，男，43歲，因反復乏力頭痛2年、咳嗽1個月、呼吸困難3天于2005年1月26日從他院急診入我院EICU。入院體檢：體溫36.2℃，脈搏50次/min，呼吸32次/min，血壓129/85mmHg（升壓藥維持下的血壓）。神志不清，全身明顯水腫。血氣分析：在吸入氧濃度（FiO2）60%時，氧飽和度78%，PO245mmHg，PCO272mmHg；白細胞7.52×109/L,嗜中性粒細胞91.5%；血糖3.0mmol/L；血鈉120mmol/L；大便潛血陽性；頭顱磁共振成像提示垂體瘤；X線胸片提示雙肺斑片狀陰影。診斷：垂體瘤、垂體危象、肺部感染、ARDS、急性胃黏膜病并出血。治療：氣管切開，呼吸機輔助呼吸，給予PEEP10cmH2O，并逐步調節(jié)PEEP水平；地塞米松、甲狀腺素片行激素替代療法；升壓藥維持血壓；抗菌止血、營養(yǎng)支持?；颊哂?月26日病情穩(wěn)定出院。
2護理體會
2.1采用恰當?shù)暮粑Ｊ?/p>
我們立即行氣管切開，呼吸機應用，采用控制（AC）+呼吸末正壓（PEEP）的通氣方式，初始PEEP為10cmH2O，并根據(jù)血氣分析結果逐步調節(jié)PEEP水平。早期應用一定水平的PEEP可使呼氣末肺泡膨脹，增加功能殘氣量，利于氧合［1］。
2.2氣道護理
2.2.1合理濕化
大量研究證明，持續(xù)濕化法優(yōu)于傳統(tǒng)的間斷推注法［2］。生理情況下，人體24h呼吸道不顯性失水約250ml，我們用2%碳酸氫鈉以5～15ml/h的速度通過輸液器持續(xù)氣管套管內滴入，使用呼吸機時濕化氣體溫度保持在32℃～34℃,保證250～300ml/d的濕化量。而且用2%碳酸氫鈉作為濕化液可改變氣道pH值，有效預防真菌感染。
2.2.2適時吸痰，保持呼吸道通暢
適時吸痰是保持呼吸道通暢，確保機械通氣治療效果的關鍵［3］。密切觀察與患者呼吸相關的情況，通過觀察患者痰鳴音、咳嗽情況以及呼吸機壓力、氧飽和度情況按需吸痰。
2.2.3嚴格執(zhí)行無菌操作
保持氣管切開處敷料清潔干燥，口、鼻腔護理每日2～3次，同時觀察口腔黏膜有無異常。
2.3生命體征的監(jiān)測
心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心律、心率、血氧飽和度，為醫(yī)生治療方案提供及時、準確的信息。特別在使用PEEP模式過程中，由于胸內壓增高，回心血量減少，可以引起血壓下降，使用初期更要密切觀察血壓情況，在撤升壓藥過程中，每次減量，心電監(jiān)護調節(jié)為每5min測1次血壓，持續(xù)30min，血壓平穩(wěn)調節(jié)為每小時測壓1次。
2.4代謝紊亂癥候群的護理
準確記錄出入量，每日總結一次，遵醫(yī)囑及時抽取或留置標本送檢。及時發(fā)現(xiàn)水、電解質失衡。密切觀察神志變化，皮膚顏色及溫、濕度，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，及時處理。
2.5營養(yǎng)支持
原發(fā)病的影響加上機械通氣，患者處于高代謝狀態(tài)，應盡早加強營養(yǎng)支持，以避免發(fā)生呼吸肌疲勞和免疫功能減退［1］。入院后第2天給予插鼻胃管，能全力通過輸液器持續(xù)胃管內滴注，并用加溫器使營養(yǎng)液的溫度保持在35℃～40℃。第1天500ml，50ml/h，10h滴完。第2天500ml，80ml/h，第3天1000ml，80ml/h，12.5h滴完。遵循從少到多，由慢至快和由稀至濃的原則，使腸道能更好地適應。合適的溫度和速度能有效預防腹脹腹瀉［4］。
2.6心理護理
機械通氣患者最常見的心理反應是急躁、孤獨、無安全感等［5］。清醒后由于氣管切開無法說話，而監(jiān)護室不能有家屬陪伴，我們用書寫方法以及簡單手語與患者交流，及時掌握患者心態(tài)，告知病情進展，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
通過精心護理，患者于2月7日撤除呼吸機，2月14日停用多巴胺等血管活性藥物后生命體征平穩(wěn)，復查大便潛血和痰細菌培養(yǎng)均轉陰，于2月26日出院。
【參考文獻】
1陸蓉.成人呼吸窘迫綜合征的急救護理13例.實用護理雜志,2002,18(2):22-23.
2蘆良花,孫明明,孟祥.氣管切開兩種氣道濕化效果比較.護士進修雜志,2000,15(5):336-337.
3劉志敏,白俊萍.機械通氣患者適時吸痰的臨床探討.中華護理雜志,1999,34(5):311.
1．1研究對象
以江西中醫(yī)藥大學科技學院護理系2012級護生為研究對象，隨機抽取2012級1班85名護生為觀察組，其中男生6人，女生79人；2012級3班93名護生為對照組，其中男生4人，女生89人，每個實驗小組3人～5人；護生年齡18歲～22歲，兩組護生一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組任課教師和考核教師相同。
1．2教學及考核方法
《護理學基礎》課程在大學第二學年分兩個學期講授，理論課程共98學時，實驗課程共100學時，兩組護生兩個學期學習的護理技能完全相同，每個學期分2次進行技能考核，考核時監(jiān)考教師相同。每學期的第1次考核，兩組均固定考核相同的項目。第2次考核對照組采用傳統(tǒng)的單項技能考核法，即在課程結束后由教師根據(jù)臨床護理操作技能的使用頻率指定考核項目，護生分組集中練習后，每人從考核項目中隨機抽取一項，按單項技能評分標準進行評判。觀察組不固定考核項目，通過精心設置不同的病案，按照護理程序的步驟，采用臨床模擬病例與情景角色扮演、小組團隊合作的綜合性考核法。①小組病例討論：教師根據(jù)護生所學醫(yī)學基礎知識預先設計好臨床模擬病例，考前30min各護生組長在監(jiān)考教師處抽取一份病例，然后召集組員進行30min的病例討論。②匯報討論結果及評價：各組分別推薦或自薦1名護生進行5min的口頭匯報，然后由監(jiān)考教師評價，從提出的護理問題、護理目標是否正確、護理措施是否合理，到護生的儀表、儀態(tài)、語言表達、判斷問題的思維等方面進行綜合評價。匯報表達25分，這部分成績小組內同學差異無統(tǒng)計學意義。③操作考核：組內所有護生從本組病例所包含的操作技能中任意抽取一項進行情景考核，由同組護生扮演護士和病人，監(jiān)考教師進行評判，所得分數(shù)為個人單項成績，該部分分值75分。每學期結束后，取兩次成績的總分為操作考核的總成績。第1次考核的成績占總成績的20％，第2次考核的成績占總成績的80％。在考核前對監(jiān)考教師進行培訓，按教研室統(tǒng)一制定的考核標準進行評分。
1．3問卷調查
考核后對觀察組護生及觀察組監(jiān)考教師進行問卷調查，觀察組發(fā)放問卷85份，收回有效問卷85份；教師組發(fā)放問卷8份，收回有效問卷8份?；厥章屎陀行示鶠?00％。1．4統(tǒng)計學方法采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2討論
2．1激發(fā)了護生學習的積極性和主動性，提高了學習效率和考核成績
從以往反饋信息來看，本科護生在臨床實習過程中高分低能，理論好、能力差，這與實驗教學質量不高有很大的關系。傳統(tǒng)的單項技能考核方法雖然規(guī)范，但無創(chuàng)新，缺乏對護生應變能力的培養(yǎng)。每屆護生學習護理技術都有類似的情況，學習熱情由高到低，甚至產生厭倦心理，護生在考試中僅僅是機械地模仿動作。綜合性考核中，通過情景模擬和角色互換，護生能切身體會護士和病人的責任和義務，護生較以往更加主動學習、主動思考。由于設計的病例包含病人生理、心理和社會等多種需求，需要運用整體護理程序來解決“病人”的各類問題，尤其要給予相應的心理和社會護理。當問題解決時，護生感到所學的知識能夠發(fā)揮實際效應，在考試中加深了對操作技術項目的理解，同時培養(yǎng)了護生的評判性思維能力和臨床護理決策水平。兩組護生的實驗考核成績比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），說明綜合性考核法的實施提高了護生的學習效率和考核成績。
2．2為教師的教學工作指明了方向
《護理學基礎》傳統(tǒng)實驗考核法的弊端有：①護生練習操作時，教師已備好實驗用物，護生只按照教師示范的動作反復練習，只動手不動腦，不能綜合應用所學知識，不利于培養(yǎng)護生實際處理臨床問題的能力。②考核前護生死記硬背教師的操作流程，考核時極力模仿教師的動作，束縛了護生的思維，嚴重制約了護生的創(chuàng)造力，不利于創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。因此，教師對《護理學基礎》技能考核方法進行了改革，讓護生在分析病例、進行小組討論后，找出能用護理技術為病人解決的護理問題，然后各小組組織角色表演和操作練習，最后對用物準備、自身準備、人文關懷、操作程序、整體質量等5個方面進行綜合考核。此方法不但激發(fā)了護生學習的積極性和主動性，提高了學習效率和考核成績，而且對教師的素質要求提高了，促使教師不斷自我完善，從而提高了教師的業(yè)務水平，也為教師的教學工作指明了方向。
2．3促使護理實驗成績評價更加客觀、公正和科學
以往的實驗考核方法不能體現(xiàn)以病人為中心的現(xiàn)代護理觀，不利于培養(yǎng)護生的應變能力和創(chuàng)新能力，從考試成績中不能看出護生實際工作能力的高低。綜合性考核方法在小組病例討論、教師評判后再進行技能考核，使護生綜合運用知識的能力得到很大提高。兩組護生兩個學期的操作考核總成績比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。92．94％的護生認為綜合性考核方法有助于提高操作能力，提高綜合運用所學知識的能力，也促使護理實驗成績評價更加客觀、公正和科學。
2．4促進護生良好職業(yè)素質的形成，為護生今后的工作奠定了良好的基礎
傳統(tǒng)的單項技能考核法基本上是讓護生機械地在模型上練習操作，護生與護生、護生與病人之間缺乏有效的溝通。綜合性考核法要求護生針對病案在小組內展開討論，在充分分析病案的基礎上，由護生分別扮演護士與病人的角色，根據(jù)病案要求完成實驗考核，充分體現(xiàn)了護生掌握知識的熟練程度，同時小組成員只有團結協(xié)作、密切配合才能取得好成績。調查結果表明，91．76％的護生認為綜合性考核法能強化操作記憶效果，提高護生分析和解決問題的能力。此外，綜合性考核法鍛煉了護生的組織管理能力和溝通能力，培養(yǎng)了護生的愛傷觀念和團隊合作精神，縮短了護生理論與臨床之間的距離，促進護生良好職業(yè)素質的形成，為護生畢業(yè)后進入臨床工作奠定了良好的基礎。
3總結
1．1一般資料
我院是一所三級甲等綜合性教學醫(yī)院，每年接受省內外護理院校實習生約600名，2014年接受護理實習生602名，其中女579名、男23名；年齡18～24（21．3±1．16）歲；?？?93名，本科109名。分別安排在全院54個護理單元實習，臨床實習時間為8～10個月，均采用護理實習生綜合管理系統(tǒng)進行管理。
1．2設計與應用
1．2．1設計思路
護理實習生綜合管理系統(tǒng)設計的理論基礎主要是臨床護理實習管理的事務流程，設計思路堅持需求牽引、技術推動、信息主導、綜合集成的原則，把以往的教學經驗加以總結、提煉，運用信息化手段，通過計算機網(wǎng)絡平臺，進一步規(guī)范護理實習生的管理工作。
1．2．2系統(tǒng)環(huán)境
系統(tǒng)分為三層：數(shù)據(jù)層、服務層以及應用層。數(shù)據(jù)層通過各種數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，如MySQL、SQLServer等，負責對系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息進行管理；服務層主要包括系統(tǒng)的基礎服務，如安全服務、數(shù)據(jù)源管理、資源分配管理等；應用層主要面向用戶，針對不同的用戶提供不同的應用服務窗口，滿足不同用戶需求。應用層是基于服務層及數(shù)據(jù)層而實現(xiàn)的。
1．2．3權限設計
管理系統(tǒng)使用的對象：護理部管理員、護理實習生、科室?guī)Ы汤蠋?、學校管理員。不同的用戶根據(jù)用戶名和密碼進入系統(tǒng)，護理部可以制定護理實習生輪轉表及進行人工調整，通知通告信息，全面查詢實習生對科室?guī)Ы藤|量的評價、科室對護理實習生的考核情況等；科室?guī)Ы汤蠋熆梢粤私獗究剖覍嵙暽陌才牛嵙暽M行管理及考核；護理實習生可以查看個人實習信息和通知通告信息，對臨床帶教質量進行評價；學校管理員可以及時掌握該校學生在醫(yī)院的實習安排，帶教的評價和反饋信息等。
1．2．4系統(tǒng)功能
該系統(tǒng)的目標是能夠實現(xiàn)以自動化生成輪轉表代替?zhèn)鹘y(tǒng)人工編排輪轉表，完善臨床實習評價和帶教效果反饋機制，實現(xiàn)臨床實習效果的實時評價及帶教效果實時反饋。主要的功能模塊包括護理實習生基礎數(shù)據(jù)管理、護理部管理、臨床科室管理、學校管理、學生管理、查詢統(tǒng)計、系統(tǒng)管理7個版塊。
1．2．4．1基礎數(shù)據(jù)管理模塊
主要包括護理實習生、實習學校、輪轉科室等基本信息的維護，基本信息的錄入是實習管理工作的第一步，護理實習生基本信息包括：學校、姓名、性別、年齡、身高、家庭住址、聯(lián)系方式、實習開始時間和結束時間等；輪轉科室共54個，先將輪轉科室設置分類，分為大內科、大外科、急診、麻醉、監(jiān)護、婦兒、五官及其他科室，每個護理實習生按照分類和實習輪轉要求進行輪轉安排。此模塊是進行護理實習生輪轉安排維護的基礎。
1．2．4．2系統(tǒng)管理模塊
主要包括角色、用戶、功能、權限的管理。角色主要分為管理員（學校、護理部、科室）和學生，不同的角色和用戶進入系統(tǒng)，呈現(xiàn)的功能和權限也不一樣，比如護理實習生輪轉表生成后，護理部作為頂層管理部門，可查詢全院整體輪轉安排表，亦可查詢某個科室、某個學生的輪轉安排表；科室只可以查詢自己科室的輪轉安排表；學生只可以查詢自己的輪轉安排表。
1．2．4．3護理部管理模塊
此模塊是該管理系統(tǒng)的核心內容。包括輪轉管理和日常管理2個子模塊。輪轉管理模塊：護理部在基礎數(shù)據(jù)維護完成后，選擇相應的實習日期、批次，系統(tǒng)根據(jù)實習方案即可自動制定護理實習生輪轉表，如圖1所示。針對系統(tǒng)自動生成的輪轉安排結果，護理部管理員可以進行適當調整。最終的護生輪轉表除了在系統(tǒng)平臺上可以查看，還可以用Excel表格導出打印或直接，方便不同的用戶需要。日常管理模塊：主要是向護理實習生通知通告等。
1．2．4．4科室管理模塊
包括學生輪轉查詢和學生考核管理?？剖彝ㄟ^用戶名登錄系統(tǒng)，一是可以查詢到科室實習的護生信息；二是實習結束后，對護生的理論和操作考核成績，以及護生在科室的臨床實習表現(xiàn)，通過在線考核系統(tǒng)登記提交給護理部。
1．2．4．5實習生管理模塊
主要包括科室輪轉查詢、帶教質量評價、個人信息維護。實習生通過用戶名登錄系統(tǒng)，一是可以查詢自己輪轉實習的科室，查看通知通告信息；二是實習結束后，通過在線評價系統(tǒng)對科室?guī)Ы藤|量進行評價。三是可以維護個人一般信息，如更改聯(lián)系地址、手機號碼等，確保護理部掌握護理實習生的最新信息。
1．2．4．6學校管理模塊
學校管理員通過用戶名登錄系統(tǒng)，上傳實習生信息、查詢該校學生實習輪轉情況以及醫(yī)院對該校學生的評價。
1．2．4．7查詢統(tǒng)計模塊
主要實現(xiàn)總體輪轉查詢、科室輪轉查詢、學校輪轉查詢功能，以及科室對學生考核評價統(tǒng)計、學生對科室?guī)Ы藤|量的評價統(tǒng)計功能。
2結果
采用自制的護理實習生綜合管理系統(tǒng)評價調查表，對602名護理實習生和54名總帶教老師進行滿意度測評，護理實習生對系統(tǒng)的總體滿意度達99．34％，其中有4名（0．66％）護理實習生反映系統(tǒng)打開速度慢、界面不夠美觀等意見；帶教老師總體滿意度達到了98．15％，其中有1名帶教老師（1．85％）建議對學生的考核內容可以提前設置內容，采用下拉菜單選擇，減少每次輸入文字占用時間。對于護理實習生和帶教老師的建議和意見已經由信息科完善。
3討論
3．1護理實習生管理系統(tǒng)提高了工作效率，使實習生管理更加規(guī)范化、科學化
目前國內大部分醫(yī)院臨床實習管理過程還是以人工記錄為主，如編排護理實習生輪轉表、臨床實習教學計劃、通知通告等，占用了護理教學管理者和帶教老師大量時間，耗費了很多精力。傳統(tǒng)的教學管理模式已經不再適應目前形勢，本研究將信息化應用于護理實習管理工作，減少了人工操作環(huán)節(jié)造成的誤差，加速了信息的傳遞及反饋，如教學計劃的修訂、突發(fā)事件的處理、各類會議及講座的通知等。護理實習生管理系統(tǒng)在基礎數(shù)據(jù)維護過程中，同時完善了護理實習生的信息檔案，包括姓名、性別、年齡、身高、家庭住址、聯(lián)系方式等，有利于醫(yī)院對護生實習情況的實時掌握，為選拔優(yōu)秀實習護生或護士招聘提供了準備及可靠的依據(jù)。護理實習生管理系統(tǒng)應用于實習生日常管理工作，明顯提高了護理教學管理者工作效率，以往采用人工方式制定護理實習生輪轉表至少需要2～3d，且排制過程復雜，容易出現(xiàn)重復和錯排情況，現(xiàn)在采用管理系統(tǒng)自動生成護理實習生輪轉表，再根據(jù)臨床情況和實綱稍微調整，僅需0．5d，并能根據(jù)不同角色生成不同的表格信息。
3．2護理實習生管理系統(tǒng)規(guī)范了臨床實習輪轉安排
在護理實習生教學管理中，編制護理實習生輪轉表是一項重要的內容，既要考慮讓學生按照實綱要求輪轉科室，又要使帶教科室的實習生合理分配，護理部每次編制護理實習生輪轉表時需要花很多時間核對、計算，反復推敲其合理性、科學性、可行性，近幾年鄭漫艷等利用Word和Excel表格形式編排實習生輪轉表，簡單實用，編制過程省時省力，但在護理實習生人數(shù)多信息量大時，人工編排仍然存在多名實習護生同時集中于某個科室，以及實習人數(shù)多排班表過長不便查閱的局限。本次研究研發(fā)的護理實習生管理系統(tǒng)實現(xiàn)了以自動化生成輪轉表代替?zhèn)鹘y(tǒng)人工編排輪轉表，大大減輕了護理教學管理者工作強度，提升了實習輪轉安排的合理性、科學性，也方便了護理實習生實習輪轉查詢及帶教滿意度評價，護理實習生也可以隨時隨地在任何醫(yī)院內部網(wǎng)上輸入用戶名和密碼登陸系統(tǒng)，查詢輪轉科室，對科室?guī)Ы糖闆r進行評價，操作簡單方便。
3．3護理實習生管理系統(tǒng)能夠全面評價臨床護理教學效果
