時間：2023-03-22 17:45:09
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社會主度醫(yī)院必須按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，進(jìn)行必要的成本核算。醫(yī)院進(jìn)行成本核算是有其客觀必要性的。就這個問題談一點(diǎn)粗淺看法：
一、按價值規(guī)律的作用，醫(yī)院也要進(jìn)行成本核算
在我國社會主義現(xiàn)階段，還存在商品生產(chǎn)和商品交換，價值規(guī)律還起著重要作用，仍需要運(yùn)用一系列的價值范疇來為社會主義經(jīng)濟(jì)管理服務(wù)。在我們目前的社會主義條件下，在所有制方面還存在著多層次的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。就國營的而言，各生產(chǎn)經(jīng)營單位也具有相對的獨(dú)立性，它們除了代表全民的利益外，還有本單位的經(jīng)濟(jì)利益（職工集體副利事業(yè)和獎金），因而它們之的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系是通過商品交換來進(jìn)行的，必須按價值規(guī)律的要求辦事，由于價值規(guī)律的作用，成本計算就有客觀必要性。
價值規(guī)律對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動來說是否起作呢？我們認(rèn)為同樣是起作用的。在我國社會主義現(xiàn)階段，醫(yī)院不是行政單位，而是一個服務(wù)事業(yè)單位，是整個國民經(jīng)濟(jì)的組成部分，也是一個相對獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)單位。醫(yī)院既有大量的經(jīng)濟(jì)活動，也有它自身的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)院所需的一切物資設(shè)備，如購買藥品、衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械等是按商品交換的價值付款的，而醫(yī)院為病人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)照理也應(yīng)按等價交換的原則收費(fèi)。然而目前不是，而是按低于社會的必要勞動時間在收費(fèi)。即醫(yī)院向外單位購進(jìn)的一切物資，付款是按價值規(guī)律辦事，而為外單位（病人）提供的服務(wù)收費(fèi)卻未按價值規(guī)律辦事，而是低于醫(yī)院服務(wù)的必要耗費(fèi)，搞的不是等價交換而是賠本經(jīng)營，這顯然是不合理的。若作政策性虧損，由國家補(bǔ)貼也可，然而國家給醫(yī)院的補(bǔ)助又只是定額補(bǔ)助（工資），其余一概由醫(yī)院自己的收入解決。因此醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中的消耗主要靠醫(yī)院自己的業(yè)務(wù)收入來補(bǔ)償。由于醫(yī)院收費(fèi)不是按價值規(guī)律辦事，醫(yī)院的必要消耗得不到應(yīng)有的補(bǔ)償，所以醫(yī)院越辦越窮。致使醫(yī)療設(shè)備得不到更新，所以醫(yī)療技術(shù)水平不能提高，規(guī)模不能擴(kuò)大，滿足不了人民群眾治療的需要，職工福利得不到改善，以至獎金都沒有錢發(fā)，挫傷了醫(yī)院廣大職工的積極性，這是實(shí)際工作總結(jié)的經(jīng)驗教訓(xùn)。
二、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展也要求醫(yī)院進(jìn)行成本核算
醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的主要任務(wù)也就是要求按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行計劃、組織、監(jiān)督、指導(dǎo)和調(diào)節(jié)，合理地使用人力、物力、財力、加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，力求以盡可能少的勞動消耗，取得盡可能大的醫(yī)療效果和經(jīng)濟(jì)效果。成本核算是衡量管理工作的尺度。
人類進(jìn)行任何生產(chǎn)經(jīng)營活動必須講求經(jīng)濟(jì)效果，即講求勞動所得是否能補(bǔ)償勞動耗費(fèi)而有余。否則就不能進(jìn)行擴(kuò)大再生產(chǎn)。因此，任何生產(chǎn)經(jīng)營活動都有一個計算勞動耗費(fèi)的問題。醫(yī)院作為服務(wù)單位，每年要消耗大量的物化勞動和活勞動。就物化勞動來說醫(yī)院每年要消耗和使用大量的藥品、衛(wèi)生材料和醫(yī)療器械等；就活勞動來說醫(yī)生的服務(wù)也應(yīng)算入勞動能力的修理費(fèi)。這此勞動消耗應(yīng)當(dāng)在為病人治療服務(wù)的過程中按等價交換的原則得到補(bǔ)償而有余，這樣醫(yī)院才能辦下去，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才能得到應(yīng)有的發(fā)展。反之，如果得到的補(bǔ)償?shù)陀谙模绗F(xiàn)今規(guī)定的醫(yī)院統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過于偏低，從國家那里行到的補(bǔ)助又少，從而消耗得不到應(yīng)有的補(bǔ)償，更談不上有余，醫(yī)院只有越辦越窮，得不到就有的發(fā)展。醫(yī)院在治療服務(wù)過程中，所消耗的費(fèi)用應(yīng)該得到補(bǔ)償，所提供的勞務(wù)也就得到收入，也就是說按必要的耗費(fèi)收費(fèi)，重新制定統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
成本的計算范圍，按馬克思在“資本論”中的論述，商品的價值由以下三個部分構(gòu)成：一是已消耗的勞動對象和勞動資料的價值，即物化勞動；二是勞動者為自己創(chuàng)造的必要產(chǎn)品的價值，即活勞動中的必要勞動部分，也就是支付勞動者的報酬；三是勞動者為社會創(chuàng)造的剩余產(chǎn)品價值，即活勞動中的剩余勞動部分，在資本主義條件下表現(xiàn)為剩余價值。用公式表示即：C+V+M=商品的價值。所謂產(chǎn)品的生產(chǎn)成本，就是物化勞動的消耗和活勞動消耗中的必要勞動部分，即C+V。我們認(rèn)為，馬克思上述關(guān)于產(chǎn)品的生產(chǎn)成本的論述對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本的計算也是適用的。醫(yī)療服務(wù)成本即為在醫(yī)療服務(wù)中消耗的物化勞動和活勞動的必要部分。
由于醫(yī)院是為病人提供醫(yī)療服務(wù)，不象工廠那樣有定型產(chǎn)品，能分批分步進(jìn)行核算，能計算出每種產(chǎn)品的單位成本。而醫(yī)院是一個修理人的“工廠”，如馬克思說：“產(chǎn)品同生產(chǎn)行為不能分離，如一切表演藝術(shù)家、演說家、演員、教員、醫(yī)生、牧師等情況?！保R克思全集26卷P442~443）這說明醫(yī)院的產(chǎn)品同生產(chǎn)行為不能分離，醫(yī)護(hù)人員為病人所作的檢查、診斷、治療、手術(shù)和其他各項服務(wù)是屬于一種“精神產(chǎn)品”。而來醫(yī)院求醫(yī)的病人、病種、病情多種多樣，千差萬別。病員的數(shù)量又是成千上萬、川流不息。據(jù)此，醫(yī)院成本的核算方法就有它的特殊性。
醫(yī)院是以提供勞務(wù)為主的服務(wù)單位。那么其成本核算也只能以提供的勞務(wù)為對象，以勞務(wù)項目為成本核算的計量單位。具體的說就是要核算做一個闌尾炎手術(shù)的成本是多少，檢查一次肝功能、做一次十二指腸內(nèi)窺鏡檢查成本是多少、病室費(fèi)的成本是多少、掛號費(fèi)成本是多少等等。按期按月進(jìn)行核算。如何將醫(yī)療成本費(fèi)用匯集并通過合理方法納入各臨床醫(yī)療科室的成本項目中去，又如何計算各醫(yī)療項目的本期成本費(fèi)用。
三、我們的初步設(shè)想
（一）醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按其經(jīng)濟(jì)內(nèi)容和用途可劃分以下幾個方面組成：
（1）工資及附加費(fèi)：包括基本工資、補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)和獎金等。
（2）材料費(fèi)用：各種材料、低直易耗用品用具、小型被服裝具等。
（3）折舊基金：包括固定資產(chǎn)折舊基金和大修理折舊基金。
（4）臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)：即業(yè)務(wù)費(fèi)用，包括水、電、煤以及一切用于醫(yī)療業(yè)務(wù)支出的費(fèi)用等。
（5）管理經(jīng)費(fèi)：包括行政管理部門的一切費(fèi)用，如辦公費(fèi)、交通旅差、郵電、運(yùn)輸和管理部門的水、電、煤、油等支出。
（6）其他費(fèi)用……。
以上六項作為納入成本的開支范圍。不屬于醫(yī)療費(fèi)用開支的如：基建費(fèi)用、專用基金范圍的支出等，一律不得納入成本，不能隨意擴(kuò)大成本項目。
（二）醫(yī)院成本核算的賬戶應(yīng)如何設(shè)置？在目前情況下應(yīng)在現(xiàn)行預(yù)算會計之外，在經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)上另行設(shè)置一套成本管理專門帳戶體系，不損害醫(yī)院經(jīng)濟(jì)資料的完整和可比性。在成本核算取得經(jīng)驗，管理辦法比較成熟之后，再由主管部門確定改進(jìn)。
當(dāng)前，在經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)上可增加“直接臨床”、“間接服務(wù)”、“醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”、和“管理費(fèi)”四個科目作為賬外核算的賬戶。
“直接臨床”賬戶用來核算醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室為病人提供診斷和各種材料、低值易耗品、醫(yī)療用品、工資等都直接記入各該賬戶。其他各項費(fèi)用和間接費(fèi)用可根據(jù)發(fā)生的地點(diǎn)或部門經(jīng)過一定的分?jǐn)偝绦蜣D(zhuǎn)入該賬戶?！爸苯优R床”賬戶除包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科等臨床科室外，也應(yīng)包括檢驗、放射、手術(shù)室、功能檢查（心電圖、腦電圖、內(nèi)窺鏡、超聲波……）、理療、同位素、放療，以及注射室、換藥室、急診室等各種直接為病人服務(wù)的診斷、治療科室。門診部掛號費(fèi)也暫作直接臨床處理。
“間接服務(wù)”賬戶包括：鍋爐房、洗衣房、供應(yīng)室、修理室、藥劑科室……等不直接為病為提供醫(yī)療、診斷服務(wù)，而是為臨床醫(yī)技各科提供必要的勞務(wù)供應(yīng)的科室。這些科室所發(fā)生的工資、材料、折舊等一切費(fèi)用，都要通過匯集后，按提供勞務(wù)的種類和情況，經(jīng)過一定的分配方法，用費(fèi)用分配表分配到各“直接臨床”科室。
“醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”賬戶相當(dāng)于工廠的“車間經(jīng)費(fèi)”賬戶，要按“直接臨床”科室分別設(shè)賬，用多欄式賬頁按費(fèi)用明細(xì)項目進(jìn)行登記。費(fèi)用明細(xì)項目的內(nèi)容應(yīng)包括除工資、材料科目外的所有醫(yī)療用費(fèi)，如科室的辦公費(fèi)用、水電、修理費(fèi)、折舊費(fèi)、勞動保護(hù)費(fèi)等。
“管理費(fèi)”賬戶也用多欄式賬頁，按費(fèi)用明細(xì)項目進(jìn)行登記。其主要內(nèi)容應(yīng)包括：管理部門人員的工資、輔助工資、辦公費(fèi)、旅差費(fèi)、折舊費(fèi)、修理費(fèi)、低值易耗品、運(yùn)輸費(fèi)、保管費(fèi)、文體宣傳……等支出。
醫(yī)院所有費(fèi)用都是通過賬務(wù)上的“業(yè)務(wù)支出”明細(xì)賬各賬戶歸集后提供的。其中除門診藥房、住院藥房的藥品直接作為對病人的銷售；大型設(shè)備須通過折舊形式攤?cè)肱R床各科室賬戶外，其他各賬戶所發(fā)生的費(fèi)用，月終均須歸集到上述四個成本項目，按人員和工作量等合理的分配方式攤?cè)搿爸苯优R床”或“間接服務(wù)”賬戶，在有條件的情況下，最好能在“業(yè)務(wù)支出”明細(xì)賬外增設(shè)臨床醫(yī)技科室的分戶輔助賬，采用多欄式賬頁進(jìn)行費(fèi)用登記，以保證成本費(fèi)用的正確性。
通過費(fèi)用的分配，本期發(fā)生的各項費(fèi)用均已分別歸集到“直接臨床”科目，這樣就可得出各科室的實(shí)際總成本。如能匯集該科室所完成的各種勞務(wù)量（醫(yī)療或診斷工作量）的合計數(shù)，即可算出其出單位成本。但是問題在于怎樣計算勞務(wù)量（即工作量）呢？醫(yī)院有幾十個科室，無論哪一個科室都不是單一的服務(wù)項目，有幾十種甚至幾百種項目，若采用費(fèi)用分配的辦法是完全不切實(shí)際的，因此，如何解決勞務(wù)量的計量單位成為醫(yī)院成本核算的關(guān)鍵所在。
我們提出的辦法是分別對各核算對象制訂一套科學(xué)、完整的折算計量值，就是說要將每個服務(wù)項目用統(tǒng)一的計量單位折算計量值。有了計量值就可以計算工作量，才能求出勞務(wù)成本。譬如說，做一次肌肉注射是2個u（計量值），做一次輸液是5個u，做一次灌腸是8個u，等等。這是處置費(fèi)用方面的計量值。用相同的方法在手術(shù)室按大小難易不同的手術(shù)訂出手術(shù)計量值。在檢驗科按檢驗的不同情況訂出檢驗計量值。全院的醫(yī)療、診斷項目分別按照各科室的統(tǒng)一測算方法，折算聘個以正規(guī)、熟練、標(biāo)準(zhǔn)操作為準(zhǔn)的計量值，這樣，計算成本就有辦法了。這項工作比較復(fù)雜、細(xì)致，折算工作中的困難是很多的，但是它能切合實(shí)際地解決醫(yī)療成本的計算問題。
在折合計量值的時候，必須掌握五個折算要素：①計算操作動作。②測定操作時間。③測算消耗材料用品。④掌握技術(shù)的難度。⑤使用設(shè)備的先進(jìn)性。要在每一項目中求出五個要素的系數(shù)值，才能最后綜合成該項目的計量值。
在完成計量值的折算工作后，以各科室的“直接臨床”總成本除以各科室折算后的總計量值，即求得每一單位計量值的成本。再用每一單位計量值的成本乘以每個項目的計量值數(shù)，即得出該項目的單位成本。這個計算過程可以通過各科室的醫(yī)療、診斷成本計算單來完成。
本期某項目的單位成本=該項目的計量值數(shù)×計量值的單位成本
設(shè)有病床的“直接臨床”科室，如內(nèi)科、外科、婦科等科室的成本核算，除醫(yī)療服務(wù)項目外，還有病床服務(wù)即病室費(fèi)的成本核算，必須單獨(dú)提出。這些科室的“直接臨床”賬戶內(nèi)包括兩個內(nèi)容：一是基本的病室經(jīng)費(fèi)，即維持日常病人生活的經(jīng)費(fèi)支出；二是為醫(yī)療服務(wù)項目支付的經(jīng)費(fèi)。原則上凡屬于床位、床上用品、家具用品、房屋折舊的主要部分、水電費(fèi)的大部分以及部分病室人員的工資、補(bǔ)助工資等。單獨(dú)提出后作為病室費(fèi)用。提取的辦法應(yīng)根據(jù)科室具體情況而定，只要能夠直接區(qū)別的費(fèi)用就應(yīng)該按實(shí)際提出，不能單獨(dú)提出的部分按病區(qū)醫(yī)療任務(wù)與生活服務(wù)所占比重，選擇合理的分配辦法分?jǐn)傎M(fèi)用。上述各項費(fèi)用匯總后即為該月份病床的總成本。用本月實(shí)際占用床日數(shù)相除，即可得出該病室床日的單位成本。為了使病室成本相對的穩(wěn)定，在確定提取和分配方法時要充分考慮其合理性，不宜經(jīng)常變動。至于掛號費(fèi)的成本計算以“直接臨床”門診部的費(fèi)用匯集數(shù)為費(fèi)用總成本，以本月掛號人次數(shù)相除，即得單位成本。
現(xiàn)行醫(yī)院會計制度將醫(yī)院定位于行政事業(yè)單位，對醫(yī)院而言，面臨當(dāng)前激烈的醫(yī)療市場競爭，以全成本核算帶動醫(yī)院管理，提高經(jīng)濟(jì)效益是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)入市場參與市場競爭的必然結(jié)果。從醫(yī)院的管理模式看，醫(yī)院雖定位于行政事業(yè)單位，但醫(yī)院的管理是企業(yè)化管理的事業(yè)單位，是實(shí)行獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，會計核算更加趨同于企業(yè)化，既要核算藥品、器械、部門等成本，又要確定收益的產(chǎn)生以及盈利的實(shí)現(xiàn)，以保證經(jīng)濟(jì)活動的持續(xù)進(jìn)行。因此，醫(yī)院會計的成本核算按照管理的要求劃分為院級、科級、單病種以及單項成本等成本核算模式，這種模式也是目前大多數(shù)醫(yī)院開展成本核算的主要形式。目前，有相當(dāng)多醫(yī)院的成本核算工作仍處于初級階段，成本會計核算管理模式單一，僅僅圍繞院級和科級成本核算的某些項目而進(jìn)行，而沒有真正按照成本核算管理的要求進(jìn)行。其中院級成本核算是以會計科目分類進(jìn)行，反映全院各成本項目的總體情況和會計信息對外上報情況；而科級成本核算僅僅是作為業(yè)務(wù)科室獎金分配的一種措施。在科級成本核算中，因沒有專門的成本核算人員，加之科室管理者對成本、費(fèi)用認(rèn)識不夠，導(dǎo)致科室在確認(rèn)費(fèi)用歸屬方面不規(guī)范，成本費(fèi)用分?jǐn)偟碾S意性大，涉及的人為因素多。使科室成本、費(fèi)用的管理缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性，從而造成科室成本核算不實(shí)、不準(zhǔn)，使院、科兩級在利益的界定和利益的分配中矛盾重重，也給醫(yī)院的財務(wù)狀況帶來了一定的財務(wù)風(fēng)險。
2實(shí)行成本核算，嚴(yán)格成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)
2.1建立醫(yī)院成本核算管理體系、完善成本控制制度
醫(yī)院成本核算管理是全員參與的一項經(jīng)濟(jì)管理的系統(tǒng)工程，涉及面廣，醫(yī)療服務(wù)成本復(fù)雜，醫(yī)院和科室之間聯(lián)系密切，綜合性強(qiáng)，需要各部門分工協(xié)作，共同配合。劃分成本核算單位，是進(jìn)行成本核算與管理的關(guān)鍵。對此，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立一系列相關(guān)配套的成本核算管理機(jī)構(gòu)。如：建立經(jīng)濟(jì)成本核算中心、醫(yī)療收費(fèi)價格管理小組、固定資產(chǎn)清產(chǎn)核資小組、固定資產(chǎn)報廢審批小組，設(shè)立科室或部門成本核算員，從而為醫(yī)院和科室成本核算管理的良好運(yùn)行奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院在建立成本核算管理體系的同時，還應(yīng)該建立一套與之相適應(yīng)的核算管理制度，如：《采購與付款管理辦法》、《成本核算管理實(shí)施細(xì)則》、《成本費(fèi)用歸集與分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)》、《院科成本測評考核辦法》、《固定資產(chǎn)管理細(xì)則》、《資產(chǎn)清查核對制度》、《醫(yī)院收費(fèi)定價與管理規(guī)定》等。另外，科室或部門在醫(yī)院制定的規(guī)范制度下，還要根據(jù)本科室或部門的實(shí)際情況，制定出相應(yīng)的具體細(xì)則，以便更好地開展科室或部門成本核算，從而完成各項成本目標(biāo)，使科室或部門的工作質(zhì)量和效益都有所提高。
2.2做好成本核算原始數(shù)據(jù)的搜集、記錄和歸集。建立成本核算分析報告制度
原始數(shù)據(jù)是反映醫(yī)療服務(wù)活動的原始資料，是進(jìn)行成本預(yù)測、編制成本計劃、進(jìn)行成本核算、分析消耗定額和成本計劃執(zhí)行情況的依據(jù)。所以，醫(yī)院要組織成本核算人員會同各相關(guān)部門，認(rèn)真制定出既符合成本核算規(guī)定，又符合各方面管理需要，既科學(xué)又簡便易行，講求實(shí)效的原始數(shù)據(jù)登記、歸類、傳遞、審核和保管制度；以便正確及時地為成本核算和其他有關(guān)方面提供翔實(shí)的資料和相關(guān)的信息。
建立醫(yī)院成本績效分析考核報告制度，是開展成本管理與核算的重要內(nèi)容之一，也是成本管理反饋的主要途徑。成本績效分析考核報告的內(nèi)容，應(yīng)該符合醫(yī)院的實(shí)際狀況，并且能反映和說明一定的同題。其成本績效分析考核報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：(1)管理目標(biāo)實(shí)際完成了多少和應(yīng)該完成多少，和上期比較是增還是減或者相一致；(2)實(shí)際和上期兩者之間產(chǎn)生的差異，是誰的責(zé)任；(3)分析發(fā)生差異的原因；第四，獎勵與懲罰所采取的措施以及如何杜絕偏差的產(chǎn)生等。
2.3提高信息網(wǎng)絡(luò)對成本管理和質(zhì)量控制能力
由于醫(yī)療服務(wù)涉及面廣，其專業(yè)分工精細(xì)，各學(xué)科和保障部門之間的聯(lián)系密切復(fù)雜，加上醫(yī)療服務(wù)成本核算數(shù)據(jù)龐雜，若用手工統(tǒng)計核算，工作量大且不準(zhǔn)確。因此，醫(yī)院要適應(yīng)知識經(jīng)濟(jì)、網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)時展的需要，運(yùn)用現(xiàn)代計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)成本核算管理的網(wǎng)絡(luò)化、信息化、自動化、科學(xué)化。要在醫(yī)院建立一套功能完善、包括成本核算管理功能的計算機(jī)模塊系統(tǒng)，在模塊系統(tǒng)中應(yīng)包含在臨床科室設(shè)立的“醫(yī)生工作站”和“護(hù)士工作站”，還應(yīng)包含各臨床和醫(yī)技科室的檢查治療發(fā)生地、各實(shí)物管理庫房、行政后勤部門、各收費(fèi)結(jié)賬網(wǎng)點(diǎn)及賬務(wù)核算管理處等，并實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，爭取最大限度地實(shí)現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)的收集、存貯、傳輸、匯總，以便對取得的數(shù)據(jù)及時、準(zhǔn)確的分析。從而使科室和部門之間便捷、共享成本核算數(shù)據(jù)，使全院成本核算管理的質(zhì)量和效率不斷提高。
2.4降低采購價格。加強(qiáng)物資管理
隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，各種設(shè)備、材料在醫(yī)院總成本中所占的比重越來越大，有效的物資管理在醫(yī)院成本控制中變得至關(guān)重要。目前，醫(yī)院應(yīng)該主要通過以下三個方面降低物資采購成本：(1)通過集中采購、聯(lián)合采購等方式降低物資采購成本，尤其是在大型器械采購中聯(lián)合多個單位或參與政府的批量采購可以降低采購成本，并能為醫(yī)院節(jié)約大量的資金。(2)加強(qiáng)材料的庫存管理，減少浪費(fèi)與損失。通過引入計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提高物資管理的人出庫制度以及盤點(diǎn)工作的效率。嘗試直接將藥品、物資供應(yīng)實(shí)行托管。減少醫(yī)院的管理成本。(3)加強(qiáng)診療過程中消耗材料的使用。通過設(shè)立藥品、消耗器材的使用標(biāo)準(zhǔn)，給藥劑量、途徑、手術(shù)方式的改進(jìn)達(dá)到在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，合理使用藥品及消耗材料，降低成本。
隨著醫(yī)療體制改革與醫(yī)療保險制度改革的逐漸推行，為適應(yīng)醫(yī)院推行院內(nèi)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制的需要，必須通過加強(qiáng)成本控制，將成本核算與成本目標(biāo)管理相結(jié)合。傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算方法重在事后的綜合反映，成本核算時間與成本形成時間脫節(jié)，不能及時揭示成本差異。隨著成本目標(biāo)管理的推行，成本核算的著重點(diǎn)必須從事后核算轉(zhuǎn)移到事前、事中控制上，以充分發(fā)揮成本核算在降低成本費(fèi)用和提高經(jīng)濟(jì)效益的作用。
根據(jù)成本目標(biāo)管理的要求，在那些具備條件的醫(yī)院，實(shí)行目標(biāo)成本會計。這種成本會計，要求健全各種消耗定額，制定計劃價格，編制費(fèi)用預(yù)算和各種服務(wù)項目的目標(biāo)成本(標(biāo)準(zhǔn)成本、定額成本)，作為控制成本的依據(jù)：在醫(yī)院經(jīng)營過程中發(fā)生費(fèi)用時，要及時組織成本差異的核算，并分析成本差異的原因，以便采取相應(yīng)措施控制成本，實(shí)行成本預(yù)防性管理：在這種成本會計制度下，醫(yī)院及其各部門的實(shí)際成本是由目標(biāo)成本和成本差異組成的。
實(shí)行目標(biāo)成本會計，對醫(yī)療成本、藥品成本、管理費(fèi)用和服務(wù)項目成本等賬戶，均按實(shí)際采購、加工及相應(yīng)的人工成本的標(biāo)準(zhǔn)成本記賬。設(shè)置“藥品價格差異”和“服務(wù)項目成本差異”等賬戶，“藥品價格差異”是用來反映本期藥品實(shí)際總成本與實(shí)際藥品收入的標(biāo)準(zhǔn)總成本的差異，該賬戶下設(shè)“藥品費(fèi)差異”、“采購費(fèi)差異”、“儲存和損耗費(fèi)差異”、“降價損失費(fèi)差異”和“自制(配)藥品費(fèi)(包括原材料、包裝、藥檢等)差異”等5個二級賬?！胺?wù)項目成本差異”則用來反映保障服務(wù)科室在醫(yī)療服務(wù)支出過程中發(fā)生投入的成本與實(shí)際提供的服務(wù)所產(chǎn)生總成本的差異的發(fā)生額和結(jié)轉(zhuǎn)額。這兩個差異賬戶的借方歸集差異的發(fā)生額，貸方登記差異的結(jié)轉(zhuǎn)額，不利差異記藍(lán)字，有利差異記記紅字，月末，將賬戶借方發(fā)生額全部結(jié)轉(zhuǎn)到相關(guān)“收入”賬戶的借方，這樣，可簡化核算并正確考核藥品、服務(wù)提供部門當(dāng)期工作質(zhì)量對成本的影響。
二、把成本核算與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)責(zé)任制結(jié)合起來
醫(yī)院必須加強(qiáng)成本核算，改革過去那種在成本責(zé)任上“大鍋飯”式的醫(yī)院成本核算制度，實(shí)行責(zé)任成本核算，把成本核算的著重點(diǎn)從單純計算醫(yī)院總成本轉(zhuǎn)移到計算各責(zé)任單位的成本費(fèi)用上，以確定責(zé)任單位的工作成績和經(jīng)濟(jì)效果，否則院內(nèi)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制就會失去科學(xué)的管理基礎(chǔ)。這就要求醫(yī)院及院內(nèi)各部門要按經(jīng)營組織形式、成本費(fèi)用開支的權(quán)力和責(zé)任，確定成本責(zé)任層次，建立成本責(zé)任單位，組成一個縱橫交錯的責(zé)任成本體系；在實(shí)行目標(biāo)成本會計的基礎(chǔ)上，將醫(yī)院的費(fèi)用和服務(wù)項目成本的預(yù)算，分解落實(shí)到各責(zé)任單位，形成責(zé)任成本預(yù)算，使各責(zé)任單位明確各自的目標(biāo)成本和應(yīng)該完成的任務(wù)：各責(zé)任單位領(lǐng)用材料，互相提供醫(yī)療服務(wù)或勞務(wù)，應(yīng)根據(jù)責(zé)任分清的原則，按標(biāo)準(zhǔn)成本計算并入賬，以便正確核算和考核各責(zé)任單位經(jīng)營成果；在成本計劃的執(zhí)行過程中，應(yīng)按成本責(zé)任歸屬來記錄、計算、歸集、報告各種成本差異，使成本資料不僅能說明成本超降的原因，而且能直接回答成本的超降是與哪些責(zé)任單位的服務(wù)與勞務(wù)質(zhì)量有關(guān)。這就為正確評價和考核各責(zé)任單位的工作成績提供了可靠的依據(jù)，做到獎懲有據(jù)，賞罰合理，從而開創(chuàng)人人關(guān)心降低成本費(fèi)用、千方百計提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的新局面。
根據(jù)責(zé)任成本核算的要求，醫(yī)院級財務(wù)部門應(yīng)設(shè)置“醫(yī)療費(fèi)用差異”賬戶，并在該賬戶下設(shè)置棋盤式二級賬，按責(zé)任單位分專欄反映各類醫(yī)療費(fèi)用差異數(shù)，以便了解責(zé)任成本核算的執(zhí)行情況。各責(zé)任單位為了了解本身責(zé)任成本差異額及其原因，掌握醫(yī)院的費(fèi)用和服務(wù)項目成本的預(yù)算的執(zhí)行情況，反映在醫(yī)院資金占用水平，應(yīng)設(shè)置“醫(yī)療成本、醫(yī)療費(fèi)用差異和服務(wù)項目成本聯(lián)合明細(xì)賬”。月末或旬末，各責(zé)任單位應(yīng)編制責(zé)任成本預(yù)算執(zhí)行報表，反映本單位的標(biāo)準(zhǔn)成本和偏離標(biāo)準(zhǔn)的差異，并根據(jù)例外管理原則，重點(diǎn)剖析例外差異，使上一級和責(zé)任者本身明確責(zé)任成本預(yù)算執(zhí)行情況，了解問題產(chǎn)生的原因、以決定采取何種措施調(diào)節(jié)當(dāng)前的實(shí)際經(jīng)營行為與業(yè)務(wù)流程。
三、醫(yī)療部門成本與服務(wù)項目成本應(yīng)分開核算
在醫(yī)院成本核算改革中，應(yīng)將醫(yī)療部門成本與服務(wù)項目成本嚴(yán)格地區(qū)分，使成本核算適應(yīng)成本預(yù)測、決策和分析的需要。醫(yī)療部門成本是醫(yī)院各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門的直接成本，而服務(wù)項目成本是無業(yè)務(wù)收入的醫(yī)院行政管理部門、后勤部門的管理費(fèi)用和服務(wù)保障部門的輔助費(fèi)用。這些支出對醫(yī)院而言是一種間接成本。醫(yī)療部門成本與服務(wù)項目成本一般是屬于醫(yī)院不同的成本性態(tài)。前者與醫(yī)院收入的多少有直接的關(guān)系，即取決于就診病人的數(shù)量并直接表現(xiàn)為正比關(guān)系；后者在一定范圍內(nèi)同醫(yī)院收入數(shù)量增減無關(guān)，與使用部門和業(yè)務(wù)部門成比例關(guān)系。由于兩者成本性態(tài)不同，成本控制方式也不一樣，在成本會計上理應(yīng)將醫(yī)療部門成本與服務(wù)項目成本區(qū)分開來，并對它們采取不同的核算方式，盡量減少無效的工作量，為醫(yī)院改善管理和提高經(jīng)濟(jì)效益提供有用的信息。這樣才能充分發(fā)揮成本會計管理職能的作用，適應(yīng)成本預(yù)測、決策和分析的需要，以滿足醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理的需要。
按照醫(yī)療部門成本與服務(wù)項目成本分開核算的要求，應(yīng)設(shè)置“醫(yī)療支出——輔助費(fèi)用分?jǐn)偂焙汀拜o助費(fèi)用”兩個賬戶，將醫(yī)療部門應(yīng)分?jǐn)偟姆?wù)項目成本費(fèi)用記入“醫(yī)療支出——輔助費(fèi)用分?jǐn)偂钡慕璺?，如直接和間接的管理費(fèi)用及其他支出等，月末從貸方全部轉(zhuǎn)出。保障服務(wù)且無實(shí)際收入部門的投入成本，包括醫(yī)療與非醫(yī)療服務(wù)項目成本均記入“輔助費(fèi)用”借方，月末全部轉(zhuǎn)出。
上面所提出的成本核算改革的嘗試方案，是在目標(biāo)成本會計的基礎(chǔ)上，以計算責(zé)任成本為主，各部門應(yīng)分?jǐn)偟某杀举M(fèi)用為輔，直接成本計算與完全成本計算相結(jié)合的一種新模式。筆者認(rèn)為，這一計算方法比較簡便，有利于加強(qiáng)醫(yī)院成本核算工作的開展。
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整體來看，現(xiàn)階段各級管理層都沒有充分的意識到醫(yī)院成本核算的重要性，成本核算意識不強(qiáng)。醫(yī)院成本核算發(fā)展的過程中依然存在著很多的阻力，比如：一是很多醫(yī)院都沒有意識到成本核算的重要性，對成本核算不夠重視；二是成本核算人員的專業(yè)素質(zhì)和道德素質(zhì)不高；三是相關(guān)的規(guī)章制度不健全，無法可依，無章可循；四是缺乏相關(guān)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致成本核算非常困難。
2加強(qiáng)醫(yī)院成本核算應(yīng)該采取的措施
2.1采用科學(xué)的核算方法和網(wǎng)絡(luò)工具
一是，做好成本支出的記錄。依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)把固定資產(chǎn)納入成本。必須嚴(yán)格按照責(zé)任中心為材料、設(shè)備以及藥品的儲備建立臺賬，醫(yī)院成本核算的材料每月都要進(jìn)行上報，建立耗材明細(xì)賬目。二是，各個科室的成本消耗要有詳細(xì)記錄，使用要合理。三是，對于給醫(yī)院提供公共服務(wù)的后勤部門要根據(jù)現(xiàn)行的會計制度分?jǐn)偡椒ㄟM(jìn)行計算。四是，根據(jù)醫(yī)院管理的需求，編制科學(xué)的成本核算軟件，建立統(tǒng)一的核算管理網(wǎng)絡(luò)。
2.2健全醫(yī)院成本核算的相關(guān)制度和組織機(jī)構(gòu)
醫(yī)院成本核算不僅要嚴(yán)格遵守相關(guān)的規(guī)章制度，也要符合面向社會主義市場經(jīng)濟(jì)的要求，同時它也應(yīng)該適合醫(yī)院獨(dú)特的經(jīng)營特點(diǎn)和性質(zhì)。并且在制定醫(yī)院的成本核算制度時，應(yīng)該注意它和其他各方面的制度相協(xié)調(diào)的問題，比如財務(wù)會計制度。只有綜合各種因素的影響，考慮到可能面臨的各種情況，不斷的分析和研究后才能制定。醫(yī)院成本核算制度包括很多的內(nèi)容，比如成本控制制度、成本考核制度、成本核算制度、成本分析制度等。此外，既然制定了科學(xué)的醫(yī)院成本核算制度就應(yīng)該認(rèn)真的貫徹落實(shí)，不能使其變成一種形式，應(yīng)該成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，專門對醫(yī)院成本核算制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督和控制。
2.3提高醫(yī)院成本核算人員的水平
關(guān)鍵詞：成本核算；其他科室；成本歸集；成本分?jǐn)?/p>
醫(yī)院財務(wù)制度》頒布實(shí)施以來，有力地促進(jìn)了公立醫(yī)院財務(wù)管理的科學(xué)性和規(guī)范性，特別是對成本管理做了詳細(xì)詮釋和統(tǒng)一規(guī)定，是成本管理實(shí)踐的指南。但是現(xiàn)實(shí)情況往往比制度理論豐富、復(fù)雜，需要我們在遵循制度的同時有所創(chuàng)新，不能完全拘泥于制度而陷入為核算而核算的誤區(qū)。
一、問題的提出
成本核算的目的是加強(qiáng)管理、控制成本、提高運(yùn)營效率?？剖页杀竞怂阕鳛獒t(yī)院成本管理體系的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其核算的科學(xué)性和準(zhǔn)確性不僅影響科室經(jīng)營狀況的分析，還關(guān)系到項目成本、病種成本、診次成本和床日成本的核算[1~4]。目前醫(yī)院科室成本核算要求在收支配比的基礎(chǔ)上，遵循相關(guān)性原則采用完全成本法，將所有成本費(fèi)用分?jǐn)傆嬋肱R床科室中。從臨床科室的角度回溯成本核算的流程和分?jǐn)偟臄?shù)據(jù)，是不是三級成本分?jǐn)偩湍軡M足相關(guān)性和收支配比的要求呢？如果出現(xiàn)不滿足相關(guān)性和收支配比的情況，又必須遵循制度要求，應(yīng)怎么處理呢？筆者擬結(jié)合成本核算實(shí)踐，就這類問題進(jìn)行分析闡述。
二、問題分析與建議
針對醫(yī)院成本歸集和分?jǐn)傊谐霈F(xiàn)的相關(guān)性不強(qiáng)、收支不配比問題，筆者建議可以在臨床類科室中設(shè)置“其他科室”，將部分收入和不宜分?jǐn)偝杀径ㄏ驓w集，從而進(jìn)一步體現(xiàn)“誰受益誰承擔(dān)”原則，更大程度保證成本核算整體的科學(xué)性、合理性和準(zhǔn)確性?！捌渌剖摇痹趯?shí)踐中主要解決以下兩類問題。
1.科研科室的成本分?jǐn)?/p>
這里的科研科室是指醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置主要從事科研工作的實(shí)體部門，不包括加掛科研牌子的臨床科室。在以前的地方出臺（如北京）的成本核算辦法中，將科研教學(xué)部門單獨(dú)歸為一類，并不向醫(yī)技和臨床類科室分?jǐn)偝杀荆欢谛轮贫鹊某杀究剖曳诸愔?，一般把科研科室歸為管理類科室或醫(yī)輔類科室，在分項逐級分?jǐn)傊邪慈藛T比例將成本向醫(yī)技類科室和臨床類科室分?jǐn)?。筆者認(rèn)為這樣核算欠妥，反而是以前的核算處理方法有可取之處。因為科研科室盡管可能為其他科室提供支持，但這種支持主要是科研方面，與醫(yī)技類科室和臨床類科室并沒有醫(yī)療業(yè)務(wù)直接受益關(guān)系，與當(dāng)期的醫(yī)療收入不直接相關(guān)，因此將科研科室的成本按人員比例向所有醫(yī)技類科室和臨床類科室分?jǐn)偛缓线m。建議在第二次分?jǐn)倳r，將科研科室的成本直接歸集到“其他科室”，這樣與新制度的成本科室類別保持一致，也更好體現(xiàn)相關(guān)性，即普通臨床類科室不承擔(dān)科研科室的成本。
2.醫(yī)技部門的開單收入及相應(yīng)的成本
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)理論的分化和整合，部分醫(yī)技類科室不僅執(zhí)行臨床服務(wù)類科室開具的處方，其自身也有門診，也能獨(dú)立開具處方，但尚未獨(dú)立成為臨床科室，仍為醫(yī)技部門的一部分。這就給成本核算帶來了新的問題：成本核算要求醫(yī)技類科室成本按開單執(zhí)行的收入比例最終向臨床類科室分?jǐn)?，醫(yī)技類科室不能按其開具處方自身執(zhí)行的比例承擔(dān)自身成本，不然就陷入成本分?jǐn)偟摹八姥h(huán)”。如果分?jǐn)傁禂?shù)不考慮醫(yī)技類科室自身開單執(zhí)行的部分，那么分?jǐn)傊僚R床科室的成本要相對偏大。同時其開單收入也歸集至某個臨床科室，這樣才能使成本報表中臨床科室的開單收入合計等于醫(yī)院總醫(yī)療收入。建議將醫(yī)技部門的開單收入歸到“其他科室”，同時逐級分?jǐn)偅捌渌剖摇卑瘁t(yī)技部門開單收入對應(yīng)的就診人次和收入比例承擔(dān)醫(yī)技類科室分?jǐn)偟某杀?。這樣保持了臨床科室成本的相關(guān)性和準(zhǔn)確性，進(jìn)一步體現(xiàn)權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。
三、體會
在科室成本核算的過程中，應(yīng)遵循財務(wù)會計制度進(jìn)行相關(guān)設(shè)計，但不能完全拘泥于制度。應(yīng)充分結(jié)合各醫(yī)院的實(shí)際情況，不斷反思、不斷改進(jìn)，在方法可行、數(shù)據(jù)可及的前提下，力求核算流程的科學(xué)性和核算結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而為醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持和建議[5]。
綜合實(shí)踐及以上分析，筆者認(rèn)為在現(xiàn)行醫(yī)院管理模式下，通過設(shè)置“其他科室”可以有效解決成本核算中出現(xiàn)的一些問題；但從長遠(yuǎn)角度出發(fā)，還應(yīng)在理論上繼續(xù)探索，在實(shí)踐中不斷改進(jìn)，從根本上加強(qiáng)精細(xì)化管理，不斷細(xì)化核算單元，提高信息化水平，推動醫(yī)院成本核算工作不斷前進(jìn)。
作者:薛林南 線春艷 陳穎 李春 單位:北京大學(xué)第三醫(yī)院
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醫(yī)院全成本核算的應(yīng)用，能夠有效落實(shí)成本控制工作，使醫(yī)院能夠通過降低醫(yī)療成本提高競爭優(yōu)勢。實(shí)際上，醫(yī)院的收益是很難把握的，因此有必要從成本核算入手，通過對醫(yī)院成本的細(xì)化核算，加強(qiáng)成本管理的水平。同時，全成本核算的應(yīng)用，能夠有效加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)營理念，使醫(yī)院工作人員清楚地意識到醫(yī)院成本控制的重要意義。另外，全成本核算的結(jié)果，將會為醫(yī)療服務(wù)價格的制定提供參考依據(jù)，在提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時，增強(qiáng)醫(yī)院市場競爭力。
二、全成本核算系統(tǒng)的應(yīng)用措施
（一）實(shí)施院科二級成本核算
相較于一級核算方法，二級成本核算方法條理清晰，層次分明，并能實(shí)現(xiàn)一體化管理，為核算人員減輕了不少工作負(fù)擔(dān)。就目前情況來看，二級成本核算的應(yīng)用最為廣泛。有鑒于此，選擇正確的全成本核算對象，是充分發(fā)揮出全成本核算應(yīng)用價值的關(guān)鍵。院科二級成本核算的主要對象包括：臨床、科室、管理部門、行政部門、后勤部門等。
（二）明確核算成本的基本屬性
固定成本和變動成本是醫(yī)院全成本核算的主要內(nèi)容，在過去，多數(shù)醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時，通常只會對固定成本進(jìn)行計算，忽略了變動成本，或是在計算變動成本時沒有運(yùn)用正確的方法，因此導(dǎo)致成本核算結(jié)果和實(shí)際醫(yī)院成本存在較大誤差。所以，醫(yī)院全成本核算務(wù)必要對這兩部分內(nèi)容的核算工作落實(shí)到位，結(jié)合各科室部門的特點(diǎn)，明確其成本屬性，使用相對應(yīng)的成本核算方法。
（三）實(shí)施清產(chǎn)核資
清產(chǎn)核資是醫(yī)院全成本核算的重要環(huán)節(jié)，透過這一環(huán)節(jié)，管理者能夠更加清楚地了解醫(yī)院各項財產(chǎn)與各部門財務(wù)情況，同時，清產(chǎn)核資的結(jié)果，對醫(yī)療服務(wù)成本的評估以及其他各類成本費(fèi)用的控制發(fā)揮著重要作用。清產(chǎn)核資的結(jié)果能夠使醫(yī)院資產(chǎn)成本更加細(xì)化，醫(yī)療服務(wù)成本評估結(jié)果的準(zhǔn)確率更高，有利于幫助管理者更好地控制其他成本費(fèi)用的支出。
（四）構(gòu)建全成本核算評估體系
管理者可結(jié)合成本核算的具體情況，構(gòu)建一個融合各科室經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)療效果的綜合評價指標(biāo)，并按照評估指標(biāo)的結(jié)果，合理分配科室利益。這種按勞分配的方式，不但能有效激發(fā)醫(yī)院工作人員的工作積極性，使工作人員能夠?qū)︶t(yī)院成本核算有更深刻的認(rèn)識，還能培養(yǎng)工作人員增收節(jié)支的意識，有利于促進(jìn)良好管理制度與工作氛圍的形成。
三、如何充分發(fā)揮醫(yī)院全成本核算的應(yīng)用價值
（一）不斷改良醫(yī)院全成本核算方法
管理人員首先自身要明確醫(yī)院全成本管理的功能與意義，并通過不斷研究，積極完善醫(yī)院全成本核算體系。通過對實(shí)踐經(jīng)驗的分析與總結(jié)，不斷完善醫(yī)院成本核算方法與模式，并針對實(shí)際操作過程中所出現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的解決對策。不斷改良醫(yī)院全成本的核算方法，使成本核算的方式更加科學(xué)，所得結(jié)果更為準(zhǔn)確，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)化現(xiàn)代話管理奠定良好基石。
（二）杜絕醫(yī)院全成本管理中的短期行為
醫(yī)院各科室往往會出現(xiàn)按照成本支出做出系列短期行為，其中包括：忽視收益差的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目，加強(qiáng)對效益好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目的宣傳。醫(yī)護(hù)人員在向患者推薦醫(yī)療服務(wù)項目時，也往往會側(cè)重于收費(fèi)較高的醫(yī)療服務(wù)項目，要求患者取做非必要的項目檢查或住院治療。全成本核算的應(yīng)用，能在某種程度上遏制這一類行為的發(fā)生，減少醫(yī)院全成本管理中的短期行為。
（三）落實(shí)好成本差異分析工作
1.缺乏健全的制度
當(dāng)前我國《醫(yī)療會計制度》沒有對成本核算更加具體的規(guī)定，使成本核算過程中沒有想要的完整性，這就使得不能充分滿足全成本核算的各種要求。當(dāng)前我國各個醫(yī)院基本上還是處于對成本核算實(shí)施的探索初級階段，而且再加上《醫(yī)療會計制度》沒有對成本核算會計體系具有非常詳細(xì)的規(guī)定，致使醫(yī)院在費(fèi)用使用方面以及成本分套方面沒有科學(xué)性，這就使得我國大多數(shù)醫(yī)院成本核算在實(shí)施過程中缺乏相應(yīng)的理論來支持，嚴(yán)重影響著醫(yī)院全成本核算工作的順利進(jìn)行。
2.缺乏科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)定價標(biāo)準(zhǔn)
就我國當(dāng)前的基本情況來說，政府對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的收費(fèi)定價，政府在定價過程中就要充分考慮到我國大多數(shù)老百姓所能承受的范圍，也就是我們所說的站在社會“大福利”的角度去探討；而我國醫(yī)院的福利要求醫(yī)院不能完全以營利為目的，還要盡一些社會義務(wù)，所以，醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在制定時基本上都是服務(wù)的成本，甚至還有一些基礎(chǔ)性的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比成本低，這就不能更加準(zhǔn)確的反映出醫(yī)療成本和醫(yī)療價值，導(dǎo)致醫(yī)院一些科室在對自己“小利益”進(jìn)行相應(yīng)的核算時出現(xiàn)一些問題。當(dāng)前我國醫(yī)院科室發(fā)放的獎金主要是科室的總收入再減去成本后，剩余的部分再按照相應(yīng)的比例進(jìn)行發(fā)放，這就導(dǎo)致一部分科室在定價醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)低時，他們覺得就算是工作再怎么努力，再怎么節(jié)約成本，也不能把獎金提高上去，從而嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)人員工作的積極性和主動性。然而，當(dāng)科室定價醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)很高時，醫(yī)院會制訂獎金封頂?shù)姆绞絹眍A(yù)防獎金發(fā)放太高，但是卻對成本控制方面沒有重視。所以，醫(yī)院在實(shí)施全成本核算過程中還需要解決很多困難才能最終實(shí)現(xiàn)。
3.缺乏科學(xué)的間接費(fèi)用的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)
當(dāng)前我國醫(yī)院成本核算主要分為兩部分：可視成本核算和院級成本核算這兩部分。在對科室進(jìn)行成本核算時，會面臨著分?jǐn)傞g接費(fèi)用的問題，即后勤管理費(fèi)用、醫(yī)療輔助部門間接費(fèi)用以及行政管理部門費(fèi)用等。以醫(yī)院繳納水電費(fèi)為例來詳細(xì)解釋說明，當(dāng)前我國很多醫(yī)院由于各種因素的影響，沒有實(shí)現(xiàn)一個科室對應(yīng)一個水電表，所以，醫(yī)院在繳納水電費(fèi)時，就按照一定方法對其進(jìn)行分?jǐn)偟姆绞絹砝U納。當(dāng)前各個醫(yī)院一般都是按照人員分?jǐn)偟姆绞絹磉M(jìn)行繳納，這不僅會造成科室之間出現(xiàn)不公平的核算問題，而且還不能達(dá)到節(jié)約水電的最終目的。另外，醫(yī)院在實(shí)施成本核算管理時，一般都是采用醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算的方式來對各個科室收取維修費(fèi)，也就是按照當(dāng)時市場上的價格制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而后勤部門在服務(wù)各個科室時，一般都是按結(jié)算價算在科室的成本中，同時這部分收入就是后勤部門收入中的一部分。但是在實(shí)際進(jìn)行過程中，基本上不可能制定出一個既符合各個科室的要求，又能達(dá)到后勤部門要求的內(nèi)部結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而間接費(fèi)用分?jǐn)偩蜁捎跊]有科學(xué)的內(nèi)部服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而失去基礎(chǔ)，這在很大程度上對醫(yī)院全成本核算管理實(shí)施產(chǎn)生著很大的不利影響。
二、解決措施
1.做好宣傳教育工作
醫(yī)院應(yīng)該加大對醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育力度，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)全成本核算管理有關(guān)知識，使醫(yī)院每一位員工都能深刻意識到其對醫(yī)院健康發(fā)展所帶來的重要作用。同時各個部門、科室要做好輔助工作，全面配合醫(yī)院的宣傳教育工作，在財經(jīng)管理方面，必須做到全面協(xié)調(diào)，積極主動的進(jìn)行各項工作，充分利用好所有的機(jī)會去宣傳全成本核算的重要意義和作用，以及實(shí)施目的和方法，促使醫(yī)院的每一位員工都能夠積極的投入到醫(yī)院全成本核算管理工作中去。
2.做好醫(yī)院培訓(xùn)工作
醫(yī)院相關(guān)部門要加強(qiáng)對醫(yī)院各部門領(lǐng)導(dǎo)的宣講力度，使他們都能夠了解上級相應(yīng)的文件精神，使他們能夠充分認(rèn)識到上級的重要指示，從而使他們能夠深入研究工作的實(shí)施方法、模式以及要求，而且最主要的是對各部門、各級領(lǐng)導(dǎo)要做好對全成本核算管理在實(shí)施、模式等方面的統(tǒng)一認(rèn)識工作，從而有效的避免出現(xiàn)不同意見的現(xiàn)象發(fā)生；機(jī)關(guān)管理相關(guān)的工作人員，要根據(jù)他們職責(zé)的不同，具有針對性的做好核算管理方法相關(guān)的培訓(xùn)工作。例如，對于醫(yī)務(wù)部門來說，就要使員工都能夠準(zhǔn)確的了解內(nèi)部價值制定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療成本的劃分情況以及醫(yī)保費(fèi)用等方面相關(guān)的定義和計算方法；對于財經(jīng)管理部門，要使員工都能夠詳細(xì)的了解全成本核算管理的實(shí)施方法、模式、流程以及成本核算的口徑方法、成本報表數(shù)據(jù)的解讀等方面的相關(guān)知識?？傊t(yī)院就要根據(jù)級別的不同、部門的不同分層次性的對各個部門、級別的工作人員進(jìn)行具有針對性的培訓(xùn)、教育，最終確保醫(yī)院所有的工作人員都能夠明白全成本核算管理在醫(yī)院中的重要作用，從而調(diào)動全體全功參與到全成本核算管理工作中去。
3.制定內(nèi)部服務(wù)價格
醫(yī)院可以參考市場價格法、協(xié)商價格法等方法來制訂內(nèi)部價格。在制訂過程中要充分考慮到部門的不同、職位的不同以及服務(wù)的不同采取不同的制訂方法。例如，對于醫(yī)療物資類進(jìn)行定價時，就要在商品購進(jìn)內(nèi)部價值的基礎(chǔ)上，再加入醫(yī)院衛(wèi)生資源再生產(chǎn)、再制作、再轉(zhuǎn)換等過程所消耗的物資情況進(jìn)行制訂；對醫(yī)療服務(wù)價格制訂時，在現(xiàn)有服務(wù)項目物價的基礎(chǔ)上，再加入醫(yī)院的消耗進(jìn)行制訂?？傊?，醫(yī)院要根據(jù)部門的不同具有針對性的進(jìn)行制訂，確保所有的部門都能制定出科學(xué)、合理的內(nèi)部價格。
三、結(jié)語
