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護(hù)理風(fēng)險評估存在問題范文

時間:2023-05-25 17:36:27

序論:在您撰寫護(hù)理風(fēng)險評估存在問題時,參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野,小編為您整理的7篇范文,希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情,引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。

護(hù)理風(fēng)險評估存在問題

第1篇

[關(guān)鍵詞] 床旁交接班;交接班模式;護(hù)理質(zhì)量

[中圖分類號] R197.324 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210(2016)03(b)-0166-05

[Abstract] Objective To analyze and improve the traditional bedside-shift exchange model and compare the effect of the shift exchange model before and after improved. Methods From January to December 2013, 432 patients were given the traditional bedside-shift model in the Department of Pediatrics of Xuanwu Hospital Capital Medical University, and the root cause analysis was applied to identify problems in the traditional bedside-shift model in five aspects: personnel, machines/equipment, materials, methods/management and environment, and a optimized bedside-shift model was put forward, called five principles of bedside-shift. A total of 434 patients were given the optimized bedside-shift model from January to December 2014. The effect of two kinds of bedside-shift model was evaluated in patient's condition highlight, well-organized of patient's condition, well shift of inspection, clear pipeline management, daily life activity function assessment, risk assessment of fall/drop of bed, risk assessment of pressure ulcer, pain assessment, and drug administration. Results Compared with the traditional bedside-shift change model, patient's condition highlight, well-organized of patient's condition, well shift of inspection, clear pipeline management, daily life activity function assessment, risk assessment of fall/drop of bed, risk assessment of pressure ulcer, pain assessment, and drug administration of nurses were significantly improved after the application of optimized bedside-shift model, with statistically significant differences (P < 0.01). At the same time, nurses became more actively involved and work processes were practiced, including fully understanding the illness/condition, detailing risk evaluation, and applying effective nursing intervention for safety. Conclusion The optimized shift model makes shifting of duty more normative and efficient, while continuously enhancing the quality of nursing care.

[Key words] Bedside-shift; Shifting of duty; Nursing quality

在護(hù)理工作中,交接班是承上啟下傳遞護(hù)理工作內(nèi)容的重要過程[1-2],交接班的重要環(huán)節(jié)就是護(hù)士床旁交接班,是護(hù)理交接班的決定因素[3]。護(hù)理床旁交接班是每班護(hù)士對所分管患者健康狀況進(jìn)行充分了解的重要途徑,也是保證護(hù)理工作連續(xù)性、安全性的重要環(huán)節(jié),將直接影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度[4-5]。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院兒科(以下簡稱“我科”)圍繞“護(hù)理質(zhì)量、患兒安全、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”等工作環(huán)節(jié),針對2013年護(hù)士在432人次床旁交接班中存在的問題進(jìn)行分析和總結(jié),2014年初優(yōu)化了床旁交接班模式,固定5大類床旁交接模塊:病情、檢查、管路、評估、藥物,簡稱“床旁交班五項”。經(jīng)過2014年434人次床旁交接的臨床實際應(yīng)用,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

2013年1~12月傳統(tǒng)交接班護(hù)士12名,平均年齡(28.83±5.46)歲;職稱:主管護(hù)師2名,護(hù)師3名,護(hù)士7名;學(xué)歷:本科4名,大專8名;工作年限:5~10年2人,>10年3人。2014年1~12月改進(jìn)后交接班護(hù)士:13名護(hù)士,平均年齡(29.38±5.47)歲;職稱:主管護(hù)師2名,護(hù)師4名,護(hù)士7名;學(xué)歷:本科5名,大專8名;工作年限:5~10年2人,>10年3人。兩種交接班護(hù)士的平均年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)交接班模式

接班護(hù)士提前5~10 min到崗清點物品、查看患兒,早晨8:00集體交接班,夜班護(hù)士、醫(yī)生按照醫(yī)院的“交接班制度和流程”匯報。集體交接班后醫(yī)生護(hù)士分別巡視病房、進(jìn)行床旁交接班。護(hù)士床旁交接班項目:病情、治療、管路,交接完畢后接班護(hù)士開始工作。中午連班(12:00)及小夜班(17:00)護(hù)士在清點用物后直接進(jìn)行床旁交接班。2013年1~12月我科采用傳統(tǒng)交接班模式完成了432人次交接。

1.2.2 改進(jìn)后交接班模式

1.2.2.1 匯報形式 晨集體交接班模式不變,按照醫(yī)院的“交接班制度和流程”匯報。

1.2.2.2 分析原因 針對護(hù)士在傳統(tǒng)的床旁交接班模式中出現(xiàn)的問題,采用根因分析法,從“人員、機器/設(shè)備、材料、方法/管理、環(huán)境”5個方面進(jìn)行分析,找到原因,從而改變傳統(tǒng)的床旁交接班模式。見表1。

1.2.2.3 改進(jìn)后交接班模式――床旁交接五項 病、檢、管、評、藥,晨集體交接班后大夜班與白班床旁交接、中午12:00白班與中午連班床旁交接、17:00白班與小夜班的床旁交接時交班護(hù)士針對每個分管患兒按“床旁交班五項”進(jìn)行交班,交班護(hù)士向接班護(hù)士詳細(xì)匯報本班次內(nèi)患兒的病情、檢查(今日檢查及預(yù)檢查項目)、管路、評估(日常生活能力評定、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛等風(fēng)險評估)、藥物(本班次內(nèi)口服藥、靜脈輸液、肌肉針、霧化等藥物執(zhí)行完成情況及下一班次需要執(zhí)行的內(nèi)容)。

1.2.2.4 規(guī)定床旁交接班時站位及要求 病床旁交接班站位:病床右側(cè)為護(hù)士長與接班護(hù)士,病床左側(cè)從床頭至床尾依次為交班護(hù)士、其余護(hù)士[6]。主班護(hù)士拿手消毒液。晨床旁交接班時主動向患兒及家長問好。白天的責(zé)任護(hù)士在晨集體交接班前5~10 動到所管患兒身旁,了解患兒夜間的睡眠、排泄、晨進(jìn)食水及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況。

1.2.2.5 護(hù)士長對護(hù)士晨床旁交接班后進(jìn)行工作點評及總結(jié) 接班護(hù)士在接班后概括自己所管患兒當(dāng)日的護(hù)理重點工作,護(hù)士長進(jìn)行總結(jié)及點評,點評的內(nèi)容包括各項護(hù)理措施是否落實,結(jié)合護(hù)士分管的患兒特點,給予預(yù)見性的護(hù)理指導(dǎo)及患兒安全防范的指引,明確重點或危重患兒疾病觀察要點,提出當(dāng)日病房的重點工作。護(hù)士長在白班護(hù)士與小夜班進(jìn)行床旁交接后,對護(hù)士交班后的內(nèi)容給予補充、點評、指引,加深夜班護(hù)士對重點、特殊或危重患兒所存在的護(hù)理問題或安全隱患的認(rèn)識。

1.3 評價方法

查檢表是根據(jù)崗位工作標(biāo)準(zhǔn)、工作要求及工作流程,為進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計整理、分析判斷或核對、檢查、確認(rèn)工作質(zhì)量而設(shè)計和使用的一種表格。它具備查檢表的一般特性,在短時間內(nèi)對重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查,可以有效地避免或減少遺漏和差錯的發(fā)生[7]。我科自行設(shè)計的查檢表分為眉欄及查檢項目,眉欄項目分2列:第1列為日期,第2列為床號及姓名;查檢項目為第3大列,根據(jù)“病情交接、檢查交接、管路交接、風(fēng)險評估交接、給藥交接”工作內(nèi)容進(jìn)行分項,共細(xì)化為9列:第3-1列病情重點突出,第3-2列病情條理清晰,第3-2列檢查情況交接到位,第3-4列管路交接清楚,第3-5列日常生活能力評定,第3-6列跌倒/墜床風(fēng)險評估,第3-7列壓瘡風(fēng)險評估,第3-8列疼痛評估,第3-9列各類給藥交接,第4大列為查檢結(jié)果。護(hù)士長以查檢項為標(biāo)準(zhǔn),符合要求者打“√”,不符合要求者打“×”。結(jié)果護(hù)士長只作為信息收集及數(shù)據(jù)統(tǒng)計來源,幫助護(hù)士個人及科室找到床旁交接班中的薄弱點,表格在使用中遵循PDCA循環(huán)管理方法,使表格不斷完善。護(hù)士長在傳統(tǒng)交接班模式和改進(jìn)后的交接班模式中分別使用了本病區(qū)制訂的查檢表進(jìn)行了數(shù)據(jù)的收集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗,以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)士長以病情重點突出、病情條理清晰、檢查情況交接到位、管路交接清楚、日常生活能力評定、跌倒/墜床風(fēng)險、壓瘡風(fēng)險評估、疼痛評估、各類給藥交接為重要評價指標(biāo),兩種交接班模式在這9個方面的差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.01)。見表2。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)床旁交接班模式存在問題

3.1.1 床旁交接班流于形式

在晨床旁交接班時,一堆人進(jìn)入病房,雜亂無序,有的護(hù)士更是站在病房門口,沒有走入到患兒身邊。

3.1.2 條理不清、遺漏交接內(nèi)容

交班護(hù)士在與接班護(hù)士進(jìn)行床旁交接時,對新入院、疑難、危重、特殊患兒,頭腦中沒有系統(tǒng)的概念及條理,層次不清,交班時交接項目和交接內(nèi)容等不全面、漏交,匯報無重點、沒有條理。

3.1.3 忽視風(fēng)險評估的交接

床旁交接時對患兒的護(hù)理風(fēng)險評估內(nèi)容偶爾體現(xiàn)或無體現(xiàn)等問題。

3.1.4 給藥交接不全、不到位

我科患兒的口服藥種類多、劑量不統(tǒng)一,患兒年齡小,多為神經(jīng)科的患兒,服藥時不能配合,口服藥不能在規(guī)定的時間內(nèi)吃完。護(hù)士在床旁交接時,對于本班次內(nèi)各類給藥完成情況及下一班次需要給予情況也無交接。

3.1.5 年輕護(hù)士被動工作

本病區(qū)低年資護(hù)士多,臨床經(jīng)驗不足,在臨床工作中不能發(fā)現(xiàn)問題,不能主動地去判斷或評估患兒所存在的或潛在的護(hù)理問題/安全隱患,護(hù)士只是被動地執(zhí)行醫(yī)囑、完成本職工作。

3.1.6 床旁交接細(xì)節(jié)內(nèi)容關(guān)注不全面

護(hù)士進(jìn)入病房在交接班時只關(guān)注患兒有無病情變化、臥床患兒的皮膚及管路情況,缺乏與患兒及家屬的溝通,忽視了患兒的感受及進(jìn)食、進(jìn)水、排便、睡眠及基礎(chǔ)的生活護(hù)理情況。

3.1.7 管理者監(jiān)管不到位

護(hù)士長對護(hù)士床旁交接班中存在問題未能給予有效措施予以解決。

3.2 改進(jìn)后床旁交接班模式應(yīng)用效果

3.2.1 規(guī)定床旁交接班時站位及要求

護(hù)士按規(guī)定及要求執(zhí)行,明確了自己的職責(zé)和要求,在床旁交接班的過程中,能發(fā)揮每一個人的作用,護(hù)士不再出現(xiàn)松散的現(xiàn)象。

3.2.2 避免交接漏項

“床旁交班五項”涵蓋了本班次患兒所涉及的全部問題,減少了因交接不清而出現(xiàn)的護(hù)理工作遺漏、不到位現(xiàn)象,使接班護(hù)士能充分了解了患兒在上一班次中發(fā)生的病情變化、檢查完成情況、留置管路情況、各項風(fēng)險評估的結(jié)果、各類藥物執(zhí)行情況,也知曉了本班次中需做或需要注意的護(hù)理工作。按照“床旁交班五項”進(jìn)行交接可作到有章可循并避免遺漏,有利于護(hù)士交接水平及對患者健康狀況掌握程度的提高,減少護(hù)士專業(yè)水平的差異[8]。

3.2.3 重視評估內(nèi)容

改進(jìn)后的床旁交接班模式注重了患兒的風(fēng)險評估,護(hù)士能知曉患兒的生活自理能力,能評估出患兒在本班次中需要的生活幫助;使護(hù)士在本班次中能做好合理的安排和高度注意跌倒/墜床風(fēng)險指數(shù)高的患兒。能使接班護(hù)士知曉有皮膚風(fēng)險的患兒存在的問題項目和程度。使護(hù)士知曉患兒疼痛的程度及需要再次評估的頻率。各類風(fēng)險評估的交接使患兒的護(hù)理問題得到了個性化和具體化,體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的個性化,保證了患兒的質(zhì)量。也促使了“交班者在交班前對患者情況進(jìn)行充分評估和了解”這一流程的真正落實[9]。

3.2.4 調(diào)動了護(hù)士的主動性和積極性

護(hù)士主動、充分地了解患兒病情,思考并總結(jié)患兒的存在的護(hù)理問題和下一班次護(hù)理工作的重點,促使了護(hù)士尤其低年資護(hù)士主動學(xué)習(xí)的積極性。在傳統(tǒng)的護(hù)士交接班模式中,強調(diào)的是交班者必須向接班者交代清楚。在交接班過程中,接班者一般處于被動狀態(tài),思想不集中,致使接班者獲取信息不完整[10]。改進(jìn)后的床旁交接班模式規(guī)范了護(hù)士床旁交接班的行為,制訂了我科床旁交接班管理標(biāo)準(zhǔn)。使床旁交接班重點突出、內(nèi)容全面、條理清晰,提高了接班護(hù)士的主動性。

3.2.5 體現(xiàn)了對護(hù)士的能力培養(yǎng)和鍛煉

護(hù)理理論內(nèi)容與患兒的具體護(hù)理內(nèi)容相結(jié)合,促進(jìn)了護(hù)士對兒科護(hù)理及小兒神經(jīng)內(nèi)科專科護(hù)理水平的提升。在晨交接班中,接班護(hù)士針對患兒的各種問題,歸納總結(jié)當(dāng)日患兒的工作重點,這個過程中提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,也提高了護(hù)士的積極性和主觀能動性。護(hù)士長結(jié)合每名護(hù)士分管的患兒特點,給予補充或預(yù)見性的護(hù)理措施指導(dǎo)、患兒安全防范的指引,這種模式對低年資的護(hù)士也是一種培養(yǎng)。

3.2.6 體現(xiàn)了對護(hù)理工作的環(huán)節(jié)管理

規(guī)范床邊交接班模式,加強了兒科護(hù)理工作的環(huán)節(jié)管理,護(hù)士長每日交接班后,針對交接班過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患問題,進(jìn)行提示和指導(dǎo)如何發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理安全隱患,做出正確的護(hù)理抉擇,提高了隱患的處理能力,保證護(hù)理安全[11]。

3.2.7 深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

??谱o(hù)理給予了患兒個性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),規(guī)范護(hù)理交接班構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系,強化了護(hù)理人員“以患者為中心”的服務(wù)理念,觀察患者除醫(yī)囑以外的實際需求,充分體現(xiàn)了人性化的服務(wù),提高了患者的滿意度[12]。靳立巾等[13]也提出,良好的護(hù)理交接是避免安全隱患、預(yù)防護(hù)理差錯的保證。若重點不突出,信息不全面,護(hù)士間缺少有效溝通,則會直接影響患者康復(fù)[14]。

3.3 小結(jié)

交接班制度是護(hù)理核心制度之一,對于連續(xù)性的護(hù)理工作而言,它起著承上啟下的作用,直接關(guān)系到病情觀察的整體性和連續(xù)性[15-19]。我科的傳統(tǒng)床旁交接交接班模式存在較多的問題,各醫(yī)院、各科室的工作環(huán)境、工作模式、疾病、種類不同,床旁交接班模式也多種多樣,我科對床旁交接班進(jìn)行優(yōu)化、細(xì)化與整改,所有護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)-執(zhí)行-監(jiān)管后均能按此“床旁交班五項”進(jìn)行交接,經(jīng)過2014年的實踐,使得護(hù)士從對所管患兒的病情掌握、動態(tài)細(xì)化的評估、針對護(hù)理及安全問題給予有效的護(hù)理措施這一流程得到了落實。細(xì)致的交接班能準(zhǔn)確反映患者的病情變化和需求,并使有待解決的問題在下一個班次得到評價和補缺,從而能有效控制護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理缺陷的發(fā)生[20]。此床旁交接模式也使得接班護(hù)士、低年資護(hù)士在最短時間內(nèi)全面、動態(tài)掌握了所管患兒的情況,促進(jìn)了我科護(hù)士兒科專業(yè)、神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)及綜合素質(zhì)的提高,也使得護(hù)理工作更加細(xì)致、到位。

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第2篇

關(guān)鍵詞:護(hù)理安全;跌倒;護(hù)理質(zhì)量

跌倒是指患者突然或者非故意性停頓,倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中發(fā)生跌倒的事件并不少見,跌倒增加了患者的痛苦與負(fù)擔(dān),特別是老年人因跌倒發(fā)生骨折的事件屢見不鮮。而且許多老年人因此導(dǎo)致生活不能自理。此外,在住院期間發(fā)生跌倒還是導(dǎo)致護(hù)患糾紛的一個重要原因,因此,做好護(hù)理安全管理,防止跌倒事件發(fā)生應(yīng)該作為醫(yī)院管理的一項重要內(nèi)容。應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全管理,有助于工作過程的漏洞填塞,流程優(yōu)化,以及風(fēng)險管理機制的完善,對構(gòu)建患者安全管理體系具有重要意義。根本原因分析法(RCA),是一種回顧性不良事件分析工具,主要針對事件以一套邏輯的程序找出造成事件發(fā)生的根本原因,并執(zhí)行改進(jìn)措施,避免類似事件的重復(fù)發(fā)生的方法。下面就我院1年中發(fā)生的10例跌倒事件進(jìn)行匯總分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2219例風(fēng)險評估患者中,發(fā)生患者跌倒事件10例。2012年8月~2013年2月846例中發(fā)生跌倒8例,2013年3月~8月1373例中發(fā)生跌倒2例。10例中男性6例,女性4例,年齡54~87歲。根據(jù)住院科室不同,外科患者6例,其中上消化道出血2例、各種手術(shù)后患者4例;內(nèi)科患者4例,其中高血壓3例,腦梗塞1例。

1.2方法 對我院11個病區(qū)2012年8月~2013年8月存在跌倒風(fēng)險的2219例患者中發(fā)生跌倒的患者進(jìn)行統(tǒng)計分析,針對跌倒事件發(fā)生較多的原因及范圍,確定相關(guān)人員組成RCA分析小組,人員包括護(hù)理安全管理委員成員、各科室護(hù)士長、后勤保障部門等,負(fù)責(zé)對事件進(jìn)行描述、原因分析及改進(jìn)措施的擬定與執(zhí)行。使用魚骨圖,從根本上找出存在的原因(如下圖1)。根據(jù)原因制定切實可行的整改措施。

2 分析

2012年8月~2013年2月跌倒的8例患者中,1例因回家后在家中不慎跌倒,導(dǎo)致雙上肢擦傷;1例為上消化道出血,護(hù)士對病情觀察不認(rèn)真(該患者血色素僅有6g),對患者出現(xiàn)的病情變化未及時發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致患者在辦理出院手續(xù)時暈倒在電梯門口;1例老年患者到食堂打飯時暈倒在食堂;其他的5例分別跌倒在病區(qū)的衛(wèi)生間和病房門口、床旁;2013年3月~8月跌倒的2例為術(shù)后起床時無家屬和護(hù)士在旁、起床速度過快產(chǎn)生暈厥所致。10例跌倒患者年齡均在50歲以上。外科患者所占比例較大。

3 擬定和執(zhí)行改進(jìn)措施

主要工作是根據(jù)找出的根本原因,擬定改進(jìn)措施和方向,包括相關(guān)部門,便于對未來事件防范的整合處理。使整改做到切實有效。

3.1加強對入院患者的全面評估,護(hù)理部制定入院患者評估單,對所有入院患者實行全面評估,對存在安全隱患的患者再次進(jìn)行風(fēng)險評估,對風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行修訂,根據(jù)評估的風(fēng)險程度采取及時有效的防范措施。

3.2床頭懸掛警示標(biāo)識,加強與患者的溝通與交流。使患者明白自己容易發(fā)生跌倒的原因和采取防范措施的必要性。

3.3根據(jù)患者及家屬的文化程度進(jìn)行有效的健康宣教,取得患者和家屬的配合,提高患者及家屬的醫(yī)從性,避免和杜絕患者外出。

3.4加強風(fēng)險時段的人力資源配置,對危重患者、生活不能自理的患者較多的科室實行雙夜班制,保證患者的安全。

3.5后勤部門加強對住院環(huán)境的管理,對特殊區(qū)域采用防滑墊及警示標(biāo)識、安全扶手等。如開水房、食堂、衛(wèi)生間、電梯、樓梯走道等。食堂根據(jù)患者病情及需要送飯到病區(qū)。

3.6護(hù)理人員加強責(zé)任心,對年老、行動不便和手術(shù)后的患者生活上給于細(xì)心全面的照顧。特別對服用降壓藥、手術(shù)后、體質(zhì)虛弱者除做好健康宣教外,還要經(jīng)常巡視病房,滿足和協(xié)助患者各種活動的需要。

4 結(jié)果分析

4.1應(yīng)用RCA分析工具對患者跌倒事件進(jìn)行根本原因分析。針對存在問題制定去除風(fēng)險因素的整改措施,及時加以落實,護(hù)理人員對患者的評估及時到位,2012年8月~2013年2月全院共計評估人數(shù)僅有846例,通過修訂評估制度及風(fēng)險評估表后,護(hù)理人員對患者風(fēng)險評估的人數(shù)明顯增加,2013年3月~8月共計評估1373例,較前6個月的846例增加了62.3%。

4.2后勤保障部門緊密配合,積極整改,支持保障措施到位,環(huán)境設(shè)施改進(jìn)及時有效,使我院住院住院患者跌倒事件明顯下降。對整改前后患者跌倒的統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1。

第3篇

關(guān)鍵詞:壓瘡風(fēng)險管理;問題;對策

壓瘡是臨床護(hù)理工作中非常棘手的護(hù)理問題,也是常見的并發(fā)癥之一。壓瘡發(fā)生后增加患者的痛苦,增加住院費用和護(hù)理難度,可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染、敗血癥等并發(fā)癥。國內(nèi)外已將壓瘡的發(fā)生率作為評價護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一[1]。而壓瘡重在預(yù)防,且絕大多數(shù)壓瘡是可通過風(fēng)險管理預(yù)防的。因此,我們通過對76份壓瘡風(fēng)險上報表的管理,對存在問題進(jìn)行分析,找出原因,采取相應(yīng)整改措施,進(jìn)而對我院患者壓瘡預(yù)防進(jìn)行規(guī)范化管理。

1 方法

1.1通過對我院2013年1月~12月的76份上報壓瘡風(fēng)險上報表的規(guī)范性進(jìn)行分析,找出存在的問題,采取相應(yīng)措施干預(yù),進(jìn)行規(guī)范的壓瘡風(fēng)險預(yù)防管理。通過規(guī)范管理,提高了護(hù)理人員壓瘡風(fēng)險防范意識。

1.2干預(yù)措施在護(hù)理部的指導(dǎo)下,由內(nèi)、外系科護(hù)士長和壓瘡管理小組對上報壓瘡風(fēng)險上報表的相關(guān)科室進(jìn)行追蹤。通過對上報時間、上報表內(nèi)容完整性、符合上報條件、評估內(nèi)容正確性等調(diào)查分析,找出壓瘡風(fēng)險管理中存在的主要因素,落實壓瘡風(fēng)險管理制度,加強對護(hù)理人員的培訓(xùn),做好患者與家屬的教育,取得患者的配合,以防范非預(yù)期性壓瘡事件的發(fā)生。

2 分析問題

2.1結(jié)果:通過壓瘡風(fēng)險管理中存在的主要因素進(jìn)行干預(yù)對比,P

2.2護(hù)理管理者對院內(nèi)壓瘡缺乏預(yù)警管理的意識和監(jiān)管措施,未能很好執(zhí)行壓瘡風(fēng)險管理制度,缺乏對臨床護(hù)士正確使用Braden評估量表及其他壓瘡風(fēng)險防范知識的培訓(xùn)。

2.3護(hù)理人員對Braden評估量表的預(yù)測作用及院內(nèi)壓瘡風(fēng)險的危害認(rèn)識不清,未引起足夠的重視,臨床仍然有以經(jīng)驗判斷壓瘡危險的現(xiàn)象。

2.4高危患者入院時漏評估。護(hù)理人員壓瘡風(fēng)險的防范意識簿弱,壓瘡風(fēng)險知識缺乏,未及時對患者進(jìn)行全身皮膚情況的評估;交接班不嚴(yán);記錄及評分不準(zhǔn)確;護(hù)理措施不到位、不正確。

2.5患者自身情況致枕后、耳廓、肩胛、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、尾骶部、足踝、足跟等骨突部位易發(fā)生壓瘡,且依從性差、病情變化等原因不愿改變,壓瘡風(fēng)險防范知識缺乏,無防范意識。

2.6護(hù)理人員責(zé)任意識薄弱,對患者的擦洗不及時,翻身督促不到位?;颊邏函忥L(fēng)險防范知識缺乏,無防范意識,不理解拒絕護(hù)理人員執(zhí)行防范護(hù)理措施。

3 干預(yù)措施

3.1落實管理制度

3.1.1加強護(hù)理管理者院內(nèi)壓瘡預(yù)警管理的意識和監(jiān)管措施,嚴(yán)格執(zhí)行壓瘡風(fēng)險管理制度。

3.1.2護(hù)理部加強追蹤監(jiān)控與指導(dǎo),成立三級壓瘡管理小組,明確壓瘡管理小組職責(zé)。健全質(zhì)量控制體制,充分發(fā)揮護(hù)理管理的職能作用。

3.1.3落實壓瘡風(fēng)險管理制度、認(rèn)定制度及獎懲制度?;颊呷肟?h內(nèi)運用Braden評估量表全面評估皮膚,壓瘡風(fēng)險高危需在24h以內(nèi)及時登記上報。壓瘡小組接到上報表后,即到病房進(jìn)行評估、認(rèn)定,符合申報條件的給予科室指導(dǎo)意見并上報護(hù)理部。護(hù)理部接到上報后,即1次/w進(jìn)行追蹤指導(dǎo),督查各項措施落實情況。對新入患者未進(jìn)行風(fēng)險評估、患者壓瘡風(fēng)險處于高危分值未及時上報、并未采取積極有效的護(hù)理措施者,導(dǎo)致因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的“非預(yù)測性壓瘡”,即與科室質(zhì)量和護(hù)士長績效考核掛鉤。

3.1.4嚴(yán)格執(zhí)行患者交接班制度。對評估壓瘡風(fēng)險高危的患者,采取各班床旁認(rèn)真交接骨突部位皮膚的情況,并做好記錄。

3.2建立常規(guī)的工作流程

3.2.1對新入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)、病情改變、危重的患者,護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查,運用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況,當(dāng)面交清、確認(rèn)并做好記錄、簽名。

3.2.2壓瘡風(fēng)險評估結(jié)果屬低、中危者進(jìn)入一級管理,護(hù)士報護(hù)士長,每周復(fù)評;高危者進(jìn)入二級管理,24h以內(nèi)報壓瘡管理小組會診,上報護(hù)理部,每日復(fù)評并做好記錄,護(hù)士長每日判定、督查,每3d記錄效果,壓瘡管理小組或護(hù)理部督導(dǎo)1次/w,記錄效果,適時采集圖片。

3.2.3對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡風(fēng)險高?;颊摺?,護(hù)士應(yīng)加強執(zhí)行預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施,建立翻身卡,床頭懸掛警示牌進(jìn)行提示,以重點護(hù)理和監(jiān)控。并加強交接班,避免發(fā)生皮膚的非預(yù)期性壓瘡[2]。

3.2.4對院內(nèi)不可避免的高風(fēng)險皮膚,如嚴(yán)重低蛋白血癥、強迫、癌癥終末期等患者,入院時未發(fā)生壓瘡但有發(fā)生的危險,護(hù)士長要及時上報,并積極采取有效預(yù)防措施。

3.2.5根據(jù)患者具體情況制定合理的針對性壓瘡預(yù)防措施,并嚴(yán)格落實各項措施。

3.2.6護(hù)理會診對極易產(chǎn)生非預(yù)期性壓瘡的患者,護(hù)士長可向護(hù)理部上報,組織護(hù)理會診。

3.3落實高風(fēng)險壓瘡的預(yù)防措施定時翻身,翻身后記錄時間、及皮膚情況;采用翻身床、氣墊床、水袋、減壓墊等,保護(hù)患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長期臥床患者每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動,維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力,促進(jìn)血液循環(huán),減少壓瘡發(fā)生。

3.4加強對護(hù)士的培訓(xùn),強化學(xué)習(xí)壓瘡風(fēng)險相關(guān)知識,內(nèi)容包括壓瘡風(fēng)險基礎(chǔ)知識、管理制度、管理流程、預(yù)防及治療措施等,通過小講課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及晨間提問等方式進(jìn)行反復(fù)強化培訓(xùn),進(jìn)行典型案例分析,以增強護(hù)士對壓瘡風(fēng)險管理的重視。對Braden評估量表逐項進(jìn)行反復(fù)學(xué)習(xí),并以具體的病例進(jìn)行講解,讓護(hù)士能正確使用Braden評估量表正確評估,對該表的預(yù)測作用有清楚的認(rèn)識,避免以經(jīng)驗判斷壓瘡風(fēng)險的現(xiàn)象。

3.5做好患者心理護(hù)理與健康教育,取得患者及家屬的配合。要求床位護(hù)士加強對患者的健康宣教,教會其正確使用便盆、尿壺等用具,保持床單位清潔、干燥,協(xié)助護(hù)士翻身、拍背。并由責(zé)任護(hù)士評估其工作質(zhì)量。

4 效果及體會

經(jīng)過改進(jìn),2014年1月~10月我院無非預(yù)期性壓瘡事件的發(fā)生。在壓瘡風(fēng)險的監(jiān)管中發(fā)現(xiàn),護(hù)理管理者對壓瘡風(fēng)險的管理都很重視,護(hù)理人員能對存在隱患的患者能運用Braden評估量表正確進(jìn)行全面正確評估。壓瘡風(fēng)險的防護(hù)是落實“患者安全目標(biāo)”的措施之一,針對我院院內(nèi)壓瘡風(fēng)險管理中存在的問題,通過加強監(jiān)管及對護(hù)理人員的培訓(xùn)教育,護(hù)理人員的壓瘡風(fēng)險防范意識得到提高,對高危患者無漏評估現(xiàn)象,防范措施得當(dāng)[3]。通過對Braden評估量表正確使用的培訓(xùn),提高了護(hù)士對壓瘡管理的風(fēng)險預(yù)測能力,降低了非預(yù)期性壓瘡的發(fā)生。通過對患者及陪護(hù)的培訓(xùn)教育,增加了護(hù)患合作,對降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險起到很好的作用。加強壓瘡風(fēng)險管理,正確全面評估高?;颊撸WC護(hù)理護(hù)措施落實到位,是提高護(hù)理質(zhì)量、確?;颊甙踩挠行侄?。

參考文獻(xiàn):

[1]謝小燕,劉雪琴.對護(hù)士壓瘡防治相關(guān)知識現(xiàn)狀的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(1):67.

第4篇

一、亮點:

1、ICU護(hù)理記錄規(guī)范。

二、存在問題

系統(tǒng)問題:

1、血透風(fēng)險評估表,風(fēng)險因素評估選項“壓瘡”為錯別字“壓痔”。

2、維生素B1,醫(yī)生開醫(yī)囑時有皮試選項,過敏藥品管理里面所開維生素B1都有皮試結(jié)果,皮試結(jié)果由醫(yī)生自行標(biāo)注陰性結(jié)果。

3、兒科護(hù)理記錄單,翻頁后無日期及時間。

待規(guī)范問題:

1、切口引流量(醫(yī)生未開記量要求),24小時切口引流量是否需要記錄在體溫單上。

2、記24小時尿量,每班只記錄一次,是否需要按時記錄。

3、過敏藥品管理,備注欄信息是否需要標(biāo)識部位+姓名(病區(qū)不統(tǒng)一),皮試部位是標(biāo)識“R、L”,還是“左、右”或“左手、右手”。

4、患者入院時無記錄,入院一周后皮膚出現(xiàn)異常,護(hù)理記錄單只書寫皮膚情況,是否還需要觀察記錄患者基本病情。

個性問題:

(一)首次護(hù)理評估單:

1、 患者意識模糊,護(hù)工陪護(hù),5.28號入院,住院須知和首次護(hù)理評估單患者未簽字(醫(yī)生需簽字處均完善簽字)(針灸推拿科)。

2、 入院須知護(hù)士未簽名及時間(骨傷科)。

3、 評估漏項(血液科)。

4、 評估欠準(zhǔn)確(外一科、腦病科)。

(二)體溫單:

1、漏繪制、錯繪制生命體征(感染科、脾胃科、骨傷科、心內(nèi)科、肺糖科、口腔耳鼻喉科、產(chǎn)科)。

2、漏繪制、錯繪制疼痛評分(感染科、外一科、燒傷科、重癥醫(yī)學(xué)科)。

3、漏填尿量(婦科)。

4、漏填舌苔脈象(婦科)。

5、漏填體重(感染科)。

6、漏填大便(感染科、肺糖科、外三科)。

(三)醫(yī)囑單:

1、皮試未標(biāo)識部位(感染科、外一科、血液科、兒科、新生兒病房)。

2、皮試未標(biāo)識結(jié)果(外三科)。

(四)護(hù)理記錄單:

1、胃管拔出后,仍反饋胃管情況(感染科)。

2、漏血糖記錄(感染科、外二科)。

3、病情觀察記錄欠準(zhǔn)確(針灸推拿科、婦科)。

4、記錄錯別字(腦病科、兒科)。

5、特殊用藥后,觀察記錄欠規(guī)范(外一科、骨傷科、重癥醫(yī)學(xué)科)。

6、記錄與醫(yī)囑不一致(心內(nèi)科、兒科)。

7、行中醫(yī)適宜技術(shù)后無記錄、無療效觀察記錄(針灸推拿科、外三科、口腔耳鼻喉科、產(chǎn)科)。

8、危急值處理后無觀察記錄(血液科)。

9、病重患者病情觀察頻次欠缺(肺糖科)。

(五)護(hù)理計劃單:

1、無動態(tài)調(diào)整(感染科、外一科、外三科)。

2、護(hù)理措施未納入計劃(外二科)。

3、漏填診斷(脾胃科)。

(六)特殊區(qū)域:

1、血透室:風(fēng)險評估表、醫(yī)囑單、血液凈化記錄單均按要求書寫。

2、手術(shù)室:各種表單書寫規(guī)范,術(shù)前術(shù)后訪視選擇部分病人完成,術(shù)后訪視完成后有患方簽名。

第5篇

關(guān)鍵詞:入院護(hù)理記錄;電子模板護(hù)理評估

隨著護(hù)理事業(yè)和醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展,護(hù)理電子病歷的普及大大減少了護(hù)理人員傳統(tǒng)的繁復(fù)的手寫工作,護(hù)理文書的內(nèi)涵也隨之延伸并不斷細(xì)化,這一系列的新變化對護(hù)理文書書寫提出了更高的要求[1]。入院護(hù)理評估記錄是由責(zé)任護(hù)士對患者入院時,通過觀察、交談、詢問、查體、輔助檢查等評估等獲得的患者資料,并對患者進(jìn)行的入院安全告知的記錄,責(zé)任護(hù)士須在當(dāng)班內(nèi)完成[2]。2012年1月我院護(hù)理部與信息網(wǎng)絡(luò)中心研發(fā)制成智能化入院護(hù)理評估記錄單電子模塊,在6個科室試點,組織專業(yè)人員、護(hù)理專家及業(yè)務(wù)骨干收集存在問題、進(jìn)行分析、評價,整改,以確定入院護(hù)理評估記錄單內(nèi)容,逐步在全院使用推廣并完善功能,取得了較好的效果,現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年6~2013年6月的600份護(hù)理評估記錄為評價樣本,其中2012年6~12月共300份為對照組,采用傳統(tǒng)手工記錄的入院評估護(hù)理記錄;2013年1~6月的300份為觀察組,采用單電子模板評估護(hù)理記錄,觀察兩組書寫時間及質(zhì)量。

1.2方法 我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的地市級三級甲等綜合性醫(yī)院,開展床位900張,護(hù)理單元30個。設(shè)護(hù)理部主任3人,科護(hù)士長5人,護(hù)士長40人,護(hù)理人員605人。隨機抽取2人進(jìn)行入院護(hù)理評估記錄單電子模板設(shè)計,設(shè)計理念按照衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審和國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定。主要設(shè)計系統(tǒng)功能:涵蓋入院時護(hù)士所要評估患者的全部內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加患者自理能力評估、壓瘡風(fēng)險評估、跌倒/墜床風(fēng)險評估、疼痛評估及??谱o(hù)理重點等內(nèi)容,在護(hù)士評估患者后,根據(jù)情況,選擇及規(guī)范填寫即可。

1.2.1評估方法及記錄 由具有資質(zhì)的護(hù)理人員對患者進(jìn)行評估[3]。通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄、診斷報告方式取得患者各項護(hù)理相資料,所有評估內(nèi)容在入院護(hù)理評估記錄單電子模板全部完成。記錄使用我院自主研發(fā)數(shù)字認(rèn)證系統(tǒng),責(zé)任護(hù)士錄入"用戶名"與"密碼",登入醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),選擇入院護(hù)理記錄,記錄、查詢及修改相關(guān)信息,記錄后系統(tǒng)自動簽名。入院護(hù)理記錄單隨病歷保存留檔。

1.2.2護(hù)理記錄質(zhì)量評價方法 根據(jù)"克拉瑪依中心醫(yī)院護(hù)理病歷質(zhì)量檢查的內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)"進(jìn)行評分,病歷終末評分≥85分為合格。由護(hù)理質(zhì)控組中的護(hù)理文書小組6個成員統(tǒng)一培訓(xùn)后評價。對手工和電子的入院護(hù)理評估記錄單的合格率和書寫質(zhì)量分進(jìn)行評價。記錄兩組每份的填寫時間。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 本次采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理分析,計量資料采用t檢驗,組間對比采用χ2檢驗,P

2應(yīng)用

2.1自動生成或自動導(dǎo)入 患者基本資料如姓名、性別、年齡、病案號、科室、 床號、臨床診斷、化驗檢查結(jié)果由系統(tǒng)自動獲取,無須人工錄入或填寫,主訴同樣與醫(yī)生病程記錄同步,自動從病歷中導(dǎo)入。生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重從體溫單中自動讀取并導(dǎo)入記錄,若使用移動護(hù)理工作站(PDA),入院護(hù)理記錄單中的眉欄、住院日期、生命體征也會自動導(dǎo)入。

2.2護(hù)理風(fēng)險評估 單壓瘡風(fēng)險評估(Braden評分表)、跌倒/墜床(Morse 評分表),責(zé)任護(hù)士根據(jù)內(nèi)容評估后,系統(tǒng)自動累計分值并判斷風(fēng)險程度,判斷是高度風(fēng)險時,提醒建立評估單及復(fù)評時間、建立知情告知。在執(zhí)行提醒功能的同時具有監(jiān)控功能,并在首頁醒目處顯示。

2.3采用結(jié)構(gòu)化、下拉框形式錄入項目 對于過敏史入院方式可采用下拉框形式選擇平診、急診等進(jìn)行記錄并由責(zé)任護(hù)士補充文字記錄。評估所有項目均結(jié)構(gòu)化,有選項者以下拉菜單填寫,溝通能力、視力、聽力、情緒、睡眠、吸煙、飲酒、、 面容、營養(yǎng)、食欲、意識狀態(tài)、皮膚粘膜、口腔粘膜、 排便、排尿、水腫、的內(nèi)容進(jìn)行結(jié)構(gòu)處理,護(hù)士根據(jù)患者的情況從結(jié)構(gòu)點選擇記錄。電子單增加了疼痛評分項目,疼痛評估方法包括Wong-Baker面部疼痛程度量表采用設(shè)置下拉框項目方式,統(tǒng)自動累計分值,并進(jìn)行程度判斷,疼痛評分為醫(yī)生的治療方案提供依據(jù)、護(hù)理方案,建立提醒功能。護(hù)理風(fēng)險評估單壓瘡風(fēng)險評估表(Braden)、患者跌倒、墜床風(fēng)險評估(Morse 評分表)、患者自理能力評估巴氏量表獨立成表。評估內(nèi)容采用結(jié)構(gòu)化選擇,系統(tǒng)自動累計分值,并進(jìn)行風(fēng)險程度判斷。判斷偉有風(fēng)險時,系統(tǒng)會自動建立風(fēng)險評估單,高危的患者建立知情告知書。護(hù)士根據(jù)風(fēng)險程度在護(hù)理措施中使用結(jié)構(gòu)化點選擇具體的護(hù)理措施,系統(tǒng)提供提醒與監(jiān)控功能。巴士量表(Barthel指數(shù))與護(hù)理級別對應(yīng),當(dāng)入院評估結(jié)果完成時,系統(tǒng)提示醫(yī)生護(hù)士站患者的護(hù)理級別,入院安全告知如醫(yī)務(wù)人員介紹、病房環(huán)境介紹、入院須知及安全教育、飲食指導(dǎo)及訂餐等選項。

3結(jié)果

觀察組合格率為98.4%,對照組為87.99%,兩組比較差異性顯著,有統(tǒng)計學(xué)意義(P

4討論

4.1提高入院護(hù)理評估記錄質(zhì)量和工作效率 入院護(hù)理評估電子模板的應(yīng)用,通過計算機的統(tǒng)一管理,記錄格式實現(xiàn)模式化、規(guī)范化??朔耸止ぷo(hù)理病歷字跡潦草、涂改、有刮痕、不整潔的弊端,代之以統(tǒng)一、美觀、整潔的文書。操作時利用EMR導(dǎo)人數(shù)據(jù),或用下拉框項目選擇,記錄更簡單、便捷、及時、實用,有效地提高工作效率及護(hù)理記錄的質(zhì)量。

4.2樹立護(hù)理風(fēng)險意識,降低不良事件發(fā)生 入院護(hù)理評估單:不但記錄了責(zé)任護(hù)士在患者入院時的生理、心理、社會等方面的基本情況,而且根據(jù)Braden壓瘡風(fēng)險評估表、患者跌倒、墜床風(fēng)險評估(Morse評分表)、患者自理能力評估巴氏量表(Barthel指數(shù))對患者進(jìn)行評估、及時篩查高?;颊?、確定護(hù)理診斷、制定護(hù)理計劃、采取防范措施和實施動態(tài)的監(jiān)控;優(yōu)化了護(hù)理風(fēng)險上報流程,提高了護(hù)士的風(fēng)險意識,降低不良事件發(fā)生,確保護(hù)理安全。

4.3有利于護(hù)理管理的質(zhì)量控制 計算機對每份入院護(hù)理記錄實時監(jiān)控,了解護(hù)理記錄的及時性、準(zhǔn)確性,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋,及時修改糾正。使醫(yī)院護(hù)理管理更加標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、科學(xué)化、護(hù)理管理質(zhì)量更上一層樓。

4.4規(guī)范診療護(hù)理行為,提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,提高患者滿意度 電子護(hù)理評估記錄單簡化了護(hù)理電子文書書寫,規(guī)范了護(hù)理人員的行為。使護(hù)理記錄項目不易遺漏,記錄簡單,節(jié)約了護(hù)士的時間,使護(hù)士有更多的時間護(hù)理患者,提高了患者滿意度。

4.5護(hù)理文書具有十分重要的法律意義 根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定:護(hù)理病歷中體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料的范圍,因此具有法律效力[4]。通過資源共享,有利于醫(yī)療護(hù)理記錄同步。醫(yī)生入院病程記錄、體溫單記錄可以與入院護(hù)理評估記錄單的信息實施共享,達(dá)到了分散輸入、信息共享的效果,使護(hù)理記錄更加的客觀、及時、準(zhǔn)確無誤、完整,減少了醫(yī)護(hù)記錄的誤差及護(hù)理記錄缺陷的發(fā)生,達(dá)到舉證責(zé)任倒置的作用。

參考文獻(xiàn):

[1]張利巖,王英,馬洪杰,等.電子護(hù)理文書規(guī)范手冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:7.

[2]羅姣,李思.電子病歷對護(hù)士工作影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(8):571-572.

第6篇

【關(guān)鍵詞】護(hù)理評估;入院評估;持續(xù)改進(jìn)

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484(2014)-02-01029-01

入院評估是獲得患者入院時的全面健康信息的最好階段,受臨床護(hù)理人員經(jīng)驗及自身能力參差不齊,護(hù)理評估時間不足,以及患者群體的多樣化等因素的限制,其質(zhì)量存在波動。需要護(hù)士對入院評估存在的問題總結(jié)并予以措施,對入院評估予以持續(xù)改進(jìn)。

1現(xiàn)存問題

1.1入院評估表

1.1.1只見表不見人

部分護(hù)士過分依賴評估表,按照表格依次詢問患者,容易讓患者感覺被質(zhì)問,不配合評估過程的順利進(jìn)行。

1.1.2記錄不全

評估表有部分內(nèi)容以“其他”或者“___”的形式表現(xiàn)出來,需要評估者自己用文字描述,這些內(nèi)容因為沒有選項可選,評估者容易漏記或是不愿意記錄。

1.1.3評估結(jié)果干預(yù)不及時

部分護(hù)士做完入院評估后,將表格擱置起來,未及時對風(fēng)險進(jìn)行干預(yù),導(dǎo)致不良護(hù)理事件的發(fā)生;未形成連續(xù)性評估,導(dǎo)致遺漏和造假現(xiàn)象。

1.2 臨床護(hù)士

1.2.1溝通能力

護(hù)患溝通時,重點不突出,耗時長;使用較多的醫(yī)學(xué)術(shù)語,護(hù)患溝通障礙;醫(yī)護(hù)缺乏溝通,記錄不一致,存在醫(yī)療糾紛隱患。

1.2.2護(hù)理體檢能力

缺乏護(hù)理體檢能力,或是忽略護(hù)理體檢。

1.2.3定向思維

根據(jù)患者入院診斷,斷定患者應(yīng)有的癥狀和體征,采用引導(dǎo)式的方法詢問患者,得到相關(guān)信息并作記錄。

1.2.4臨床時間

護(hù)理人員配備不足,護(hù)患沒有時間充分溝通,無法獲得完整、真實的信息。

1.3患者

患者來自不同的群體,文化知識水平、理解力不同;同時,患者的年齡、性別等不一樣,疾病的表現(xiàn)形式存在差異。

2 應(yīng)對措施

2.1加強對護(hù)理評估表的監(jiān)察,規(guī)范評估系統(tǒng)

2.1.1嚴(yán)格實行環(huán)節(jié)控制,評高估質(zhì)量

責(zé)任護(hù)士做完入院評估后,由護(hù)理組長檢查評估情況,把好質(zhì)量關(guān)。護(hù)士長不定期地抽查評估結(jié)果與患者情況是否相符,對存在問題是否及時處理;并將檢查情況匯總,定期組織科室人員討論學(xué)習(xí),提出整改措施,提高入院評估的質(zhì)量。

2.1.2規(guī)范評估系統(tǒng)

根據(jù)護(hù)理部制定的風(fēng)險評估(如跌倒、壓瘡等)的標(biāo)準(zhǔn),以及相應(yīng)的防范、處理措施。臨床護(hù)士對評估出的風(fēng)險及安全隱患及時歸類并干預(yù),在床頭給予統(tǒng)一、醒目的風(fēng)險標(biāo)識,同時在腕帶上標(biāo)識,以便各班護(hù)士交接,在值班過程中加強巡視,杜絕護(hù)理不良事件的發(fā)生,確保記錄的真實性和連續(xù)性。

2.2加強護(hù)理人員培訓(xùn)

2.2.1入院評估重要性的認(rèn)識

臨床護(hù)士應(yīng)明確,好的入院評估過程,不僅可以確立正確的護(hù)理問題,同時可以為建立良好的護(hù)患關(guān)系打下基礎(chǔ)〔1〕。為此,醫(yī)院和科室定期開展護(hù)理評估相關(guān)知識的講座,提高護(hù)士對入院評估重要性的認(rèn)識,護(hù)士們進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練,熟練掌握評估的內(nèi)容和方法,提高入院評估的質(zhì)量。

2.2.2護(hù)患溝通的方法

良好的溝通方法可以給患者留下好的印象,有助于護(hù)患交流,獲得有價值的信息〔2-3〕。護(hù)士在評估之前,必須熟悉評估內(nèi)容,確立評估的方法及重點;面對患者前,調(diào)整情緒,確保儀表端莊,動作表情得當(dāng);溝通前,注重個體化,不同年齡及文化層次的患者使用相應(yīng)的語言、語速,確保溝通順暢;溝通過程中,要有評判性思維,觀察患者的表情和情緒,判斷獲得的信息是否可靠。

2.2.3護(hù)理體檢能力

蔡仁美〔4〕等調(diào)查顯示:在入院評估過程中采用護(hù)理體檢的人占51%,而對自己護(hù)理體檢技能滿意的占9%。因此,亟待提高護(hù)理人員的體檢能力。護(hù)理人員先要有護(hù)理體檢的意識,然后通過培訓(xùn)掌握護(hù)理體檢的能力,在體檢過程中注重護(hù)患溝通,確保護(hù)理體檢的正常進(jìn)行。

2.2.險意識教育

崗前培訓(xùn)的時,對護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險意識教育,以增加護(hù)士的工作責(zé)任感。護(hù)士在對患者做入院評估時,認(rèn)真、仔細(xì)與患者交流和對病人查體,在細(xì)節(jié)中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險,減少和避免不良事件的發(fā)生。

2.2.5團(tuán)隊合作

在臨床工作中,醫(yī)護(hù)之間需要充分溝通,在對患者的病情和生命體征做記錄時,內(nèi)容必須達(dá)到一致,避免因記錄不一致埋下醫(yī)療糾紛隱患。同時,護(hù)士在對患者評估之后,應(yīng)將存在的風(fēng)險告知其他的醫(yī)生和護(hù)士,醫(yī)護(hù)人員共同防范,提高醫(yī)療安全質(zhì)量。

3 結(jié)論

綜上所述,新入院患者的護(hù)理評估在指導(dǎo)臨床護(hù)理工作方面和避免醫(yī)療糾紛方面很重要。為了更好的完成臨床護(hù)理工作,為患者服務(wù),臨床護(hù)理人員必須不斷提高自身綜合素質(zhì),包括理論學(xué)習(xí)、溝通技巧、醫(yī)護(hù)合作等。對入院評估過程中存在的問題不斷歸納和總結(jié),改進(jìn)后用于臨床護(hù)理實踐中,提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度,適應(yīng)現(xiàn)代臨床護(hù)理的發(fā)展要求。

參考文獻(xiàn):

[1] 陸霞.影響護(hù)理入院評估質(zhì)量的因素及對策〔J〕.吉林醫(yī)學(xué),2006,49(10):1261.

[2] 黎麗華.護(hù)患溝通的作用及方法〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(14):364 .

第7篇

方法:對臥床病人進(jìn)行評估,根據(jù)得分采取有效的護(hù)理措施。

結(jié)果:通過采取針對性的護(hù)理措施,126例患者均未發(fā)生院內(nèi)壓瘡。

結(jié)論:對骨科臥床病人實施有效護(hù)理措施,可有效預(yù)防壓瘡發(fā)生及降低壓瘡發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:骨科臥床病人預(yù)防壓瘡護(hù)理體會

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1671-8801(2013)11-0470-01

在我國,骨科長期臥床的病人越來越多。對于這些長期臥床,局部肢體活動不便的骨科患者,壓瘡的預(yù)防尤為重要。壓瘡是指局部軟組織長時間受到壓迫,從而導(dǎo)致血液循環(huán)不暢,局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的局部軟組織潰爛和壞死病變。如果病人一旦發(fā)生壓瘡,不僅耗費的巨大的經(jīng)濟(jì)費用,還使得住院周期延長、出院后醫(yī)療費用增長,給病人及其家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。所以,預(yù)防壓瘡的發(fā)生非常重要。

1一般資料與方法

1.1一般資料:我院實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作以來,對2012年1月至2012年6月所收治的126例骨科臥床病人進(jìn)行評估。其中男性84例,女性42例;年齡5―74歲,平均年齡46.3歲;收治病人中脊髓損傷病人3例,骨盆骨折病人18例,四肢骨折病人79例,胸腰椎骨折患者16例,其余患者10例;所有患者中合并糖尿病患者26例,合并高血壓患者38例。

1.2方法。

1.2.1Braden評分:對于臥床患者采用Braden評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,Braden評分是一種判斷壓瘡發(fā)生危險性的一種重要評估方法,[1]評估的具體方法為六項,其中包括:感知能力(完全受限計1分;大部分受限計2分;輕度受限計3分;無損害計4分);潮濕程度(持續(xù)潮濕計1分;常常潮濕計2分;偶爾潮濕計3分;罕見潮濕計4分);活動能力(臥床計1分;坐椅子計2分;偶爾步行計3分;經(jīng)常步行計4分);移動能力(完全不能移動計1分;非常受限計2分;輕微受限計3分;不受限計4分);摩擦力和剪切力(存在問題計1分;潛在問題計2分;不存在問題計3分)營養(yǎng)攝?。ǚ浅2钣?分;可能不足計2分;充足計3分;豐富計4分)。根據(jù)對患者進(jìn)行評估取得的分?jǐn)?shù)進(jìn)行登記,分?jǐn)?shù)小于等于12分為高危者,13~14分中度危險,15~17分低危險,大于或等于18分無危險。

1.2.2高危病人上報:如果發(fā)現(xiàn)有壓瘡、疑似壓瘡病情,要及時對病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估,向病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部逐層報告?zhèn)浒?;做好交接班,認(rèn)真填寫壓瘡報告單上報護(hù)理部。針對不同程度的壓瘡風(fēng)險,制定相應(yīng)的預(yù)防措施,并認(rèn)真落實執(zhí)行預(yù)防措施,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2結(jié)果

2.1所有的126例患者Braden評分結(jié)果見表1。

2.2通過采取針對性的護(hù)理措施,126例患者均未發(fā)生院內(nèi)壓瘡。

3護(hù)理措施

骨科臥床病人由于肢體活動受限,局部軟組織長期受壓,血液循環(huán)不暢,造成皮膚及皮下組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而容易導(dǎo)致局部皮膚受壓引起壓瘡,所以我們要積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生,具體措施如下:

3.1壓瘡風(fēng)險評估:對全病區(qū)所有臥床病人進(jìn)行正確的評估,這是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。對病人發(fā)生壓瘡的危險誘因作定性、定量的綜合分析,對疑似壓瘡病情進(jìn)行風(fēng)險評估;患者收治后我們先給病人進(jìn)行評估,然后進(jìn)行登記。如有病情變化時再次進(jìn)行評估,根據(jù)評估得分隨時調(diào)整護(hù)理計劃。病人手術(shù)后根據(jù)手術(shù)部位,病人的生理狀態(tài)進(jìn)行評估,輕度危險及以上的病人,每三天進(jìn)行一次評估并進(jìn)行登記。

3.2制訂壓瘡護(hù)理措施:分析影響壓瘡愈合的主要誘因;全方位評估影響壓瘡愈合的因素;確定主要因素;針對誘因分析制定解決方法。對不同級別的壓瘡風(fēng)險,制定相應(yīng)的預(yù)防指引,包括轉(zhuǎn)換、受壓部位按摩促進(jìn)血液循環(huán);減少摩擦力和剪切力;壓力減緩用具的使用;營養(yǎng)支持;皮膚護(hù)理;健康宣教等。對高危病人實行重點預(yù)防。必要時可指定專人負(fù)責(zé)。

3.3壓瘡預(yù)防護(hù)理措施的落實:對皮膚高危因素的患者,病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房,制定個體化的預(yù)防措施;認(rèn)真貫徹落實執(zhí)行預(yù)防措施,壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。病區(qū)護(hù)士長根據(jù)病人具體病情組織實施。護(hù)理部或?qū)?谱o(hù)理小組成員每周組織1~2次查房,聽取病區(qū)護(hù)士長匯報,對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估,及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

3.3.1轉(zhuǎn)換:實施有效到位的翻身來緩解局部軟組織壓迫,是預(yù)防壓瘡最為有效、簡單易行的措施。肢體活動受限臥床病人每間隔1―2小時翻身一次,發(fā)現(xiàn)皮膚變紅,則應(yīng)每小時翻身一次。我們鼓勵患者轉(zhuǎn)動,建立翻身計劃單,每2小時給病人翻身并記錄,嚴(yán)格做好交接班,鼓勵病人配合護(hù)士進(jìn)行操作。

3.3.2減緩壓力,減少摩擦力和剪切力:造成壓瘡的力學(xué)機制中三個主要物理力為壓力、摩擦力、剪切力,三個共同作用導(dǎo)致皮膚受壓(缺血)(缺氧)抵抗力下降而損傷而發(fā)生壓瘡。對于長期臥床的患者,要倡導(dǎo)使用氣墊床,肘部和足后跟使用壓力減緩裝置,如靠墊、翻身枕、氣圈的使用等。對使用夾板支具病人需經(jīng)常調(diào)整夾板位置、松緊度、襯墊等。在移動患者時要正確使用移動技巧。半臥位時,可在足底部放堅實的木襯墊,屈髖30度,臀下襯墊軟枕,防止身體下滑移動,避免產(chǎn)生摩擦損害皮膚角質(zhì)層引起后續(xù)傷害;及時更換病人專屬床單、內(nèi)衣;搬動病人時絕對禁止生拉硬拽;平臥位時抬高床頭一般不高于30度,以防剪力。

3.3.3保持皮膚清潔和完整是預(yù)防壓瘡的必要措施。①患者每天用溫水清潔皮膚2次以上,以保持皮膚清潔及涼爽;②對皮膚易出汗部位(腋窩、窩、腹股溝部)隨時擦拭,出汗多的部位不宜用膚疾散等粉劑。③及時用溫水擦拭被大小便、傷口滲出液污染的皮膚。

3.3.4加強營養(yǎng):對于長期臥床的病人,因為肢體活動障礙,使得他們的食欲受到影響,因此要鼓勵病人均衡地攝取六大類食物,包括主食類、肉魚豆蛋、奶類、蔬菜、水果、油脂等。

4討論

壓瘡好發(fā)于身體受壓或缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處,如骶尾部、足跟、枕部等處。骨科病人因牽引固定或手術(shù)或疾病自身原因需要長期臥床,成為壓瘡易發(fā)生的高危人群。[2]所以,對于壓瘡,重在預(yù)防,及早治療,科學(xué)護(hù)理,才能取得良好效果。[3]

參考文獻(xiàn)

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