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[關(guān)鍵詞] 臨床教學(xué)；臨床技能；培訓(xùn)中心
[中圖分類號] G434 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）29-0117-02
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育要求培養(yǎng)的學(xué)生必須具備扎實過硬的臨床實踐技能。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式中，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下通過病房醫(yī)療活動，以患者作為直接實踐對象培養(yǎng)學(xué)生基本臨床技能，取得了很好的教學(xué)效果[1]。但隨著醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的迅速擴大和醫(yī)療體制的改革與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》的實施及病人自我保護意識的不斷提高，臨床實踐教學(xué)資源出現(xiàn)相對短缺，醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)已逐漸成為醫(yī)學(xué)院校教育的薄弱環(huán)節(jié)[2，3]。
1 我國高等醫(yī)學(xué)院校臨床實踐教學(xué)現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)
1.1臨床實踐教學(xué)資源的相對短缺導(dǎo)致臨床實踐整體水平下滑
由于醫(yī)療法律法規(guī)的不斷健全、醫(yī)政管理的日益規(guī)范以及醫(yī)療資源合理配置的局限性、患者對醫(yī)療服務(wù)要求的日漸提高，當(dāng)前傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法受到嚴(yán)重沖擊，醫(yī)學(xué)生實踐的機會逐年減少。醫(yī)學(xué)生在有限的見習(xí)、實習(xí)時間內(nèi)難以全面接觸到需要學(xué)習(xí)的病例，更難在臨床實踐中完成相應(yīng)的操作訓(xùn)練，可利用的教學(xué)資源的實際價值也在逐年減少。醫(yī)學(xué)生因為過多地依靠講課、觀摩而無法真正獲得與臨床各項操作有關(guān)的技能，相當(dāng)部分實踐教學(xué)活動浮于走形式、走過場[3]，臨床動手能力和分析解決問題的能力不能適應(yīng)臨床工作，成為典型高理論低實踐的人[4]，使得臨床實踐呈現(xiàn)弱化和下降的趨勢，對高層次醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)造成的負(fù)面影響日漸顯露。
1.2 臨床技能訓(xùn)練體系的不完整
首先是高校的擴招與臨床實習(xí)基地建設(shè)滯后所帶來的影響[5]。在教學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、師資隊伍建設(shè)等問題尚未受到妥善解決時，過度擴招將會造成教學(xué)質(zhì)量的滑坡，尤其是實踐性很強的高等醫(yī)學(xué)教育。學(xué)校不得不降低要求選擇臨床實習(xí)教學(xué)基地，新增設(shè)的臨床實踐教學(xué)基地多且散，不管從硬件上還是軟件上暫時都不能完全滿足教學(xué)的需要，從而也不能保證臨床實踐教學(xué)質(zhì)量。其次是目前缺乏臨床階段實踐技能培訓(xùn)綜合體系，缺乏臨床技能實踐每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化。教育部成立了醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)研究中心，連續(xù)舉辦了五屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽。通過舉辦競賽促進了各醫(yī)學(xué)院校臨床技能中心的基礎(chǔ)建設(shè)，但是臨床技能中心的建設(shè)始終缺少規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，臨床技能訓(xùn)練和考核也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[6]。
1.3 國家大力推行醫(yī)保與新農(nóng)合政策，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量激增，造成臨床一線教師嚴(yán)重不足
絕大部分新入行的青年臨床教師沒有接受過系統(tǒng)的教學(xué)訓(xùn)練，教學(xué)技能貧乏、職業(yè)素質(zhì)和技能缺乏[7]。雖然高校對新入職的教師都進行了相關(guān)的培訓(xùn)，但這種培訓(xùn)一是內(nèi)容與實際教學(xué)工作脫節(jié)，二是流于形式，基本上沒有達到預(yù)期的效果。
1.4 建立臨床技能培訓(xùn)中心的必要性與重要性
建立臨床技能培訓(xùn)中心是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的有效手段，是培訓(xùn)在職人員臨床技能的有效途徑，是引發(fā)新一輪教學(xué)模式改革的有效載體，是臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的客觀需要，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的重要措施[8，9]。
2 臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)的探索與實踐
為了有效解決上述因素造成的臨床技能教學(xué)的矛盾，我院從1999年開始以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱和教育部衛(wèi)生部《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》為標(biāo)準(zhǔn)，以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試基地為基礎(chǔ)，整合已有資源，引進系列醫(yī)學(xué)模型和培訓(xùn)設(shè)備，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床技能培訓(xùn)中心，對臨床醫(yī)學(xué)生進行臨床技能的訓(xùn)練。
2.1建設(shè)過程
第一階段（1999～2009年，啟動建設(shè)期）。1999年衛(wèi)生部正式執(zhí)行醫(yī)師資格考試制度，我院被批準(zhǔn)為首批國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試基地，開始接受醫(yī)師資格實踐技能考試任務(wù)。為此，醫(yī)院改造辦公樓10樓作為考試場地，總面積600 m2，投入20萬元購置各種模型與操作器材，滿足國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試的需要。在非考試時間里，將考場作為臨床技能訓(xùn)練中心，提供見習(xí)生、實習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師的臨床技能訓(xùn)練。
第二階段（2009～2012年，規(guī)模建設(shè)期）。我院2009年新院區(qū)正式啟用，院領(lǐng)導(dǎo)高瞻遠矚，決定行政樓13～14樓（每層樓面積1086 m2）作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試基地新的考場，同時為滿足見習(xí)生、實習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師的臨床技能訓(xùn)練教學(xué)的需要，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床技能培訓(xùn)中心。醫(yī)院從2009年開始每年投入50萬元，按照醫(yī)師資格實踐技能考試要求改造考場。同時整合原來隸屬于護理部的護理技能培訓(xùn)室、隸屬于教學(xué)科研部的麻醉技能訓(xùn)練室、口腔技能訓(xùn)練室、眼耳鼻喉技能訓(xùn)練室，按照滿足見習(xí)生、實習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師的臨床技能訓(xùn)練的要求設(shè)計臨床技能培訓(xùn)中心。現(xiàn)在中心有臨床護理基本技能訓(xùn)練、專科基本技能訓(xùn)練兩層樓，有臨床與護理基本技能訓(xùn)練室、模擬手術(shù)室、模擬門診、各?？萍寄苡?xùn)練室；不同功能的標(biāo)準(zhǔn)模擬病房4間，模擬治療室1間，病房完全按照實際病房要求設(shè)計，有中心供氧、中心吸引、無創(chuàng)監(jiān)護儀等，在模擬病房能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)師、護士從查房檢查、開醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑治療的全過程。
2.2 臨床技能培訓(xùn)中心的主要組成部分及功能
我院臨床技能培訓(xùn)中心由兩個臨床技能教學(xué)平臺組成：一是臨床基本技能培訓(xùn)平臺，二是?？凭C合技能培訓(xùn)平臺。①臨床基本技能培訓(xùn)平臺，涵蓋執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試大綱要求的全部內(nèi)容和基礎(chǔ)護理技能，包括體格檢查訓(xùn)練室、基礎(chǔ)護理技能訓(xùn)練室、四大穿刺技能訓(xùn)練室、急救技能訓(xùn)練室、外科基本技能訓(xùn)練室，主要承擔(dān)的訓(xùn)練課程涵蓋診斷學(xué)、外科手術(shù)學(xué)、臨床技能學(xué)、基礎(chǔ)護理學(xué)等。②?？凭C合技能培訓(xùn)平臺，包括模擬門診、模擬病房、模擬手術(shù)室、兒科技能訓(xùn)練室、婦科技能訓(xùn)練室、產(chǎn)科技能訓(xùn)練室、眼耳鼻喉科技能訓(xùn)練室、麻醉科技能訓(xùn)練室、口腔科技能訓(xùn)練室，主要承擔(dān)的訓(xùn)練課程涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻喉科、麻醉科、口腔科等專科基本技能。
2.3 臨床技能培訓(xùn)中心的特色和創(chuàng)新點
“理論培訓(xùn)臨床技能中心培訓(xùn)實際操作”臨床實踐教學(xué)新模式。由于《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》的限制，醫(yī)學(xué)生不能獨立進行醫(yī)療操作，無法在臨床進行技能訓(xùn)練。招生量的擴大，各院校臨床資源嚴(yán)重不足，無法滿足醫(yī)學(xué)生臨床操作的需要。為了克服上述困難，我們對醫(yī)學(xué)生先進行理論培訓(xùn)，讓醫(yī)學(xué)生熟練知曉操作適應(yīng)證、流程、相關(guān)注意事項后，然后在臨床教師的指導(dǎo)下在醫(yī)學(xué)模型上進行規(guī)范化模擬訓(xùn)練，考核合格后才能回到病房在臨床帶教老師的指導(dǎo)下先做助手，在病房實際體驗。教師對學(xué)生操作技能進行全面評估，合格后才能在教師指導(dǎo)下進行實際操作。隨著各種新型模擬訓(xùn)練器材、設(shè)備的飛速發(fā)展， 醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練的手段和方法從本質(zhì)上得到改變[10]，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試為導(dǎo)向[11，12]，通過臨床技能中心的規(guī)范化、系統(tǒng)化的訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平明顯提高。根據(jù)國家醫(yī)學(xué)考試中心《2011年醫(yī)師資格考試學(xué)科成績分析報告（南華大學(xué)，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師）》提供的權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，2011年全國考生實踐通過率為90.78%，本校考生實踐通過率為96.97%；全國考生筆試通過率為63.86%，本?？忌P試通過率為80.93%；全國考生總通過率為57.60%，本?？忌偼ㄟ^率為78.202%。筆試通過率本校在全國醫(yī)學(xué)院校排位19名，總通過率15名。
3 建立臨床實踐指導(dǎo)老師專家?guī)?/p>
借助我院國家醫(yī)師資格實踐技能考官隊伍，建立臨床實踐指導(dǎo)老師專家?guī)?。?999年以來，我院承擔(dān)了17年實踐技能考試任務(wù)。我們嚴(yán)格按照國家醫(yī)學(xué)考試中心的要求，培訓(xùn)了60多名實踐技能考官，這一批考官基本上涵蓋了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)科、麻醉科等學(xué)科，全部是副高以上職稱，滿足我院臨床技能教學(xué)的需要。
4 建立臨床實踐考核體系
以國家醫(yī)師資格實踐技能考試大綱為標(biāo)準(zhǔn)，建立臨床實踐考核體系。我院從2009年開始建立臨床實踐考核體系，按照醫(yī)師資格實踐技能考試的多站式形式，組織專家建立考試題庫。除了臨床、護理專業(yè)學(xué)生日常培訓(xùn)以外，每年研究生招生復(fù)試考核、研究生中期考核、本科生實習(xí)生出科考試、本科生畢業(yè)臨床技能考核、住院醫(yī)師培訓(xùn)考核等，均嚴(yán)格進行多站式考試。
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[中圖分類號] G642 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）05（c）-0156-04
[Abstract] Objective To improve the training quality for medical students under clinical internship in our hospital，formulate scientific and appropriate target system of clinical technique training which meets the needs of internship for medical students，and to explore the feasibility of the promotion and application of the system. Methods 50 medical students who were enrolled in our hospital for internship from July 2013 to July 2014 were randomly selected as reform group.Training and assessment were carried out according to the target system of clinical technique training， and their assessment results were compared with those of 50 students（control group）who received regular training from July 2011 to July 2013. Results The assessment results of the reform group were significantly improved compared with the control group，with statistical difference（P
[Key words] Medical students；Internship；Target system of clinical technique training；Training
醫(yī)學(xué)生實習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生從理論向?qū)嵺`、從課堂向社會進行過渡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對醫(yī)學(xué)生臨床技能的提升至關(guān)重要。臨床實習(xí)質(zhì)量的優(yōu)劣將直接影響整個醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生未來的發(fā)展。醫(yī)學(xué)教育承擔(dān)著培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重大使命，深化人才培養(yǎng)模式改革、提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，是醫(yī)科院校義不容辭的責(zé)任[1]。
作為醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，本院每年承擔(dān)著醫(yī)學(xué)生實習(xí)的任務(wù)，醫(yī)院已有較為合理的考核體系，2013年之前，本院學(xué)員畢業(yè)實習(xí)是采用全院各科室輪轉(zhuǎn)實習(xí)的形式，每個臨床科室實習(xí)結(jié)束后進行出科考核，研究發(fā)現(xiàn)每年醫(yī)學(xué)生考核成績都差強人意，技能操作水平難以達到臨床要求，其培養(yǎng)模式存在一些弊端。提高醫(yī)學(xué)生實習(xí)的質(zhì)量，除合理的考核體系外，更重要的是制訂科學(xué)合理、行之有效的臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系。針對此種現(xiàn)象，本研究依據(jù)臨床要求擬定了全新的醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系及培養(yǎng)模式，探討此醫(yī)學(xué)生實習(xí)臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系及培養(yǎng)模式的優(yōu)劣，以期建立更為科學(xué)合理有效的培養(yǎng)模式，向全院各科推廣實施，以進一步規(guī)范本院醫(yī)學(xué)生實習(xí)制度，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年7月進入本院實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，以學(xué)號為標(biāo)準(zhǔn)，參照隨機數(shù)表，隨機抽取50名學(xué)員作為改革組，按照新擬定的醫(yī)學(xué)生內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系及培養(yǎng)模式進行培養(yǎng)考核，考核成績與2013年前以常規(guī)模式培養(yǎng)的50名已畢業(yè)學(xué)員（對照組）考核成績進行對照比較，具有可比性。
1.2 培養(yǎng)模式及考核方法
1.2.1 內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系的制訂 學(xué)員內(nèi)科實習(xí)分為呼吸科、消化科、心內(nèi)科、血液科、內(nèi)分泌科等，由各科室臨床及教學(xué)經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師以上的專家組成教研小組，以基礎(chǔ)理論知識、臨床操作技能、體格檢查、病例書寫、醫(yī)患溝通能力為基本內(nèi)容，參照教學(xué)大綱要求及各學(xué)科臨床實踐具體特點，制訂各學(xué)科的實習(xí)方案和臨床技能量化指標(biāo)，建立“一貫制、多模塊、分層次、遞進式”的臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系，按照臨床職業(yè)素質(zhì)、臨床基本技能、臨床專科技能、臨床實踐技能、綜合指標(biāo)評價等板塊對實習(xí)生進行遞進式的教育培訓(xùn)模式。以此為規(guī)范，對隨機抽取的50名受試學(xué)員進行培養(yǎng)。
1.2.2 出科考核方法 為加強對醫(yī)學(xué)生實習(xí)的監(jiān)督管理及所學(xué)技能的掌握程度，本研究制訂了較嚴(yán)格的考核制度即“綜合評價體系”。該評價體系的構(gòu)建向醫(yī)師資格考試模式靠攏，分為三站式考核：第一站筆試，即基礎(chǔ)知識考核，包括基礎(chǔ)理論知識和病歷書寫；第二站于醫(yī)院模擬培訓(xùn)中心進行臨床技能操作和體格檢查考核，模擬中心依托醫(yī)學(xué)生理及計算機技術(shù)，創(chuàng)設(shè)出模擬患者和模擬臨床場景[2]，代替真實患者進行臨床教學(xué)和實踐，改變了傳統(tǒng)教學(xué)及考核的方式[3]；第三站醫(yī)患溝通能力。每個臨床科室實習(xí)結(jié)束前，對出科學(xué)生進行考核，由各科室副主任醫(yī)師以上的帶教老師主考，分為基礎(chǔ)理論知識、臨床技能操作、體格檢查、病例書寫、醫(yī)患溝通能力等5板塊，按照OSCE考試評分標(biāo)準(zhǔn)[4]進行量化評分。每個版塊分值100分，分別取20%納入總成績。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組考核成績的比較
改革組及格率達98%，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組各考核部分及總分均值的比較
改革組基本知識、臨床技能、體格檢查、病歷書寫、醫(yī)患溝通等方面成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
醫(yī)學(xué)教育是一門專業(yè)性極強的教育學(xué)科。醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)應(yīng)站在面向現(xiàn)代化、面向世界、面向未來的戰(zhàn)略高度，探索新的人才培養(yǎng)模式，以提高臨床醫(yī)療隊伍素質(zhì)和臨床醫(yī)療水平為主[5]。
美國的醫(yī)學(xué)教育模式實行本科后教育和精英教育的體制，將學(xué)生動手能力的培養(yǎng)貫穿于整個醫(yī)學(xué)教育過程，特別重視學(xué)生臨床實踐能力[6]，這也是我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育所欠缺的。臨床技能是醫(yī)學(xué)生必備的基本能力，是醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的重要組成部分。以往本院對實習(xí)學(xué)生的臨床技能教學(xué)培養(yǎng)，由于內(nèi)科各臨床科室普遍臨床診務(wù)繁忙，各級臨床醫(yī)師工作重心多在于臨床工作，易忽視對實習(xí)學(xué)生的培養(yǎng)。各學(xué)科專家主任對實習(xí)學(xué)生未制訂出明確的學(xué)科臨床技能培訓(xùn)內(nèi)容和考核指標(biāo)量化方案，實習(xí)生呈“放羊式”的培養(yǎng)模式，不利于醫(yī)學(xué)生臨床技能規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及人性化向更高水平發(fā)展[7]。近年來我國許多醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)進行了創(chuàng)新和改革，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院為適合新醫(yī)改形式要求構(gòu)建了新型臨床實踐教學(xué)模式，建設(shè)了臨床技能模擬培訓(xùn)中心和臨床考核體系；中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院為優(yōu)化醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)管理，提高臨床實習(xí)質(zhì)量引入了PDCA循環(huán)法[8-9]。針對本院醫(yī)學(xué)生實習(xí)教育現(xiàn)狀，新的教學(xué)模式推廣已迫在眉睫。基于此種現(xiàn)狀，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各內(nèi)科主任支持下，本研究擬定了全新的醫(yī)學(xué)生臨床培訓(xùn)指標(biāo)體系，旨在對本院醫(yī)學(xué)生實習(xí)的體制進行改革，探索更加科學(xué)完善有效的臨床培養(yǎng)模式，并向外科、婦科、兒科及其他科室推廣應(yīng)用。
臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系的實施有賴于內(nèi)科各二級科室的協(xié)助，各科專家依據(jù)本學(xué)科臨床特點，以基礎(chǔ)理論知識、臨床操作技能、體格檢查、病例書寫、醫(yī)患溝通能力為基本內(nèi)容制訂科室實習(xí)方案，避免傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，建立多學(xué)科融合、布局合理的臨床技能教學(xué)平臺。按教學(xué)資源的統(tǒng)一性、技能培養(yǎng)點一貫性和教學(xué)手段的立體化建設(shè)思路構(gòu)建臨床技能實踐教學(xué)中心，建立“一貫制、多模塊、分層次、遞進式”的臨床技能培訓(xùn)指標(biāo)體系，按照臨床職業(yè)素質(zhì)、臨床基本技能、臨床?？萍寄?、臨床實踐技能、綜合指標(biāo)評價等板塊對實習(xí)生進行遞進式的教育培訓(xùn)模式。
醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識教學(xué)改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以“授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”的教育模式[10]，采用以學(xué)生為主體的教學(xué)方式，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，推行問題式學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）[11]教學(xué)方式，基于問題的學(xué)習(xí)模式，貫穿基礎(chǔ)和臨床課程，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，臨床決策能力，學(xué)習(xí)和協(xié)調(diào)能力，專業(yè)文獻閱讀和醫(yī)學(xué)信息獲取及評價的能力，自我學(xué)習(xí)及醫(yī)患溝通能力等。
臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，在教學(xué)實踐過程中，應(yīng)注意教學(xué)手段與教學(xué)內(nèi)容的更新，強調(diào)臨床操作技能實訓(xùn)，本院建立了集教學(xué)、示教、操作、考核臨床技能模擬培訓(xùn)中心，開展技能模擬訓(xùn)練，采用標(biāo)準(zhǔn)化患者訓(xùn)練法，即運用經(jīng)過培訓(xùn)合格后的標(biāo)準(zhǔn)化患者來訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的基本臨床技能，這是一條與國際接軌的臨床技能培訓(xùn)及考核的新途徑[12]，既增加了學(xué)生接觸患者的機會，解決了見習(xí)時病源不足、患者不合作、不能多次利用的問題，并對學(xué)生的問診、體格檢查技巧進行正規(guī)訓(xùn)練等確立了標(biāo)準(zhǔn)模式[13]。
改革前重醫(yī)療技術(shù)操作教學(xué)，輕醫(yī)患溝通，改革后加強對學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，廣泛參閱國內(nèi)外有關(guān)溝通技巧、心理學(xué)、人文醫(yī)學(xué)的書目及文獻，結(jié)合我國實際情況選擇合適的參考書目，為醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)提供教材，教學(xué)采用場景培訓(xùn)與臨床實踐相結(jié)合，靈活應(yīng)用病例分析和標(biāo)準(zhǔn)化患者，建立理論學(xué)習(xí)與醫(yī)療實踐相輔相成的醫(yī)患溝通教學(xué)模式，拓展醫(yī)學(xué)生的人文知識結(jié)構(gòu)，有助于醫(yī)學(xué)生真正做到“精醫(yī)術(shù)、懂人文”[14]。
應(yīng)選擇愛崗敬業(yè)、醫(yī)德高尚、以身作則、經(jīng)驗豐富的臨床帶教老師，深化人事制度改革，形成科學(xué)合理的用人機制，推行全面競爭上崗和崗位責(zé)任制[15]，提高帶教老師服務(wù)育人的意識，嚴(yán)格按照實習(xí)方案進行培訓(xùn)管理，使實習(xí)生的能力得到全面培養(yǎng)。實習(xí)結(jié)束按照“綜合評價體系”進行出科考核，將各項考核內(nèi)容進行量化打分。通過此種模式培養(yǎng)的50名實習(xí)生成績明顯優(yōu)于往屆畢業(yè)學(xué)員，改革方案初見成效，為進一步向全院推廣提供了可能。
關(guān)鍵詞：臨床基本技能；醫(yī)學(xué)生；實踐教學(xué)；從業(yè)能力
臨床技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能，是需要經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)才能獲得的。臨床技能培訓(xùn)是臨床教學(xué)內(nèi)容的重點之一，要求學(xué)生能夠全面、熟練、規(guī)范、正確地進行各項臨床基本技能操作，畢業(yè)時具備較為熟練的臨床技能和解決臨床問題的能力。
1 淺析當(dāng)代醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培訓(xùn)的現(xiàn)狀與存在的問題
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)提出了更高的要求，如何不斷提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量，滿足社會醫(yī)療服務(wù)需要，提升臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生從業(yè)能力是當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨的重要挑戰(zhàn)。近年來隨著高校擴招、學(xué)生數(shù)量增多及患者維權(quán)意識的增強，在醫(yī)院開展臨床實踐教學(xué)受到了前所未有的挑戰(zhàn)，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)學(xué)生中普遍存在著臨床技能操作薄弱、動手能力不強、不善于運用臨床思維解決實際問題等現(xiàn)象。
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課間實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要過程。影響臨床課間實習(xí)質(zhì)量的因素主要來自社會、學(xué)校、醫(yī)院和實習(xí)學(xué)生本人，如考研、就業(yè)、實踐機會少、法律約束、自身重視程度不夠等[1-2]。
我小組以問卷形式，調(diào)查了同學(xué)們對臨床基本技能相關(guān)知識的了解情況和對學(xué)校進行技能培訓(xùn)的認(rèn)識和看法，結(jié)果分析如下。
1.1醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培訓(xùn)現(xiàn)狀
1.1.1學(xué)生們對臨床基本技能知識了解較淺，掌握不扎實。只有約20%對基本的臨床技能較為熟悉，并且是通過自主去醫(yī)院實習(xí)而獲得的了解，而60%左右的同學(xué)在臨床基本技能方面并不過關(guān)，幾乎沒有太多的學(xué)習(xí)。
1.1.2大家對學(xué)校技能培訓(xùn)有所耳聞，但具體情況并不了解。多數(shù)人都是通過網(wǎng)絡(luò)途徑知道一些學(xué)?；蛑行牡呐R床技能培訓(xùn)課程，但是并不清楚具體的內(nèi)容和培訓(xùn)方式。
1.1.3對基本技能的學(xué)習(xí)熱情高漲。簡單了解技能培訓(xùn)內(nèi)容后，同學(xué)們大都對基本技能培訓(xùn)抱有十分強烈的興趣，十分支持開展此類的課程，肯定了它的優(yōu)勢，并且表示很愿參加學(xué)習(xí)。
從問卷可以看出，多數(shù)人都很擔(dān)心在基本操作能力不足的情況下未來的從業(yè)困難，低年級時，對醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)沒有興趣，容易迷茫；高年級時，進入臨床階段，所有操作只會在上級醫(yī)生的指導(dǎo)之下完成，很難獨立完成操作，甚至有的學(xué)生在畢業(yè)時，一個穿刺都沒做過。
1.2醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培養(yǎng)中的突出問題
1.2.1法制約束不斷增強 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)的頒布實施客觀上造成醫(yī)學(xué)實習(xí)生動手機會減少。隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例的頒布實施，使我國醫(yī)生執(zhí)業(yè)走向法制化，但對實習(xí)醫(yī)生沒有明確定位，使實習(xí)醫(yī)生不能合法從事醫(yī)療活動，醫(yī)院為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，使得一些檢查、穿刺、手術(shù)操作項目不能讓學(xué)生很好地實踐，大大減少醫(yī)學(xué)生的訓(xùn)練動手機會。
1.2.2缺乏考核約束機制和教學(xué)激勵措施 目前沒有一套有效的約束機制來控制醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)質(zhì)量，包括臨床技能水平，從而導(dǎo)致臨床技能考與不考、考好與考差一個樣的結(jié)果，在一定程度上挫傷了好的帶教教師和學(xué)生的積極性。此外，臨床帶教時費力、責(zé)任大，稍有疏忽就可能發(fā)生醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛，教師帶教水平參差不齊，忽視實習(xí)生臨床技能的培養(yǎng)，不善于利用病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座等多種教學(xué)手段，啟發(fā)、引導(dǎo)、培養(yǎng)學(xué)生分析問題，解決問題的能力。其次，對學(xué)生疏于管理，特別是對紀(jì)律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)，忽視臨床帶教過程是師生雙方作用的過程，忽視學(xué)生對臨床帶教的促進作用。
1.2.3實習(xí)生缺乏主觀能動性 目前，就業(yè)形勢嚴(yán)峻，而醫(yī)學(xué)生尤其如此。所以醫(yī)學(xué)生重理論，輕臨床的現(xiàn)象尤為突出。有相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)生把實習(xí)作為考研的一個充實點，整天把頭埋在書本里，無暇顧及臨床學(xué)習(xí)和臨床實踐，還有的醫(yī)學(xué)生整天奔波于找工作、就業(yè)，認(rèn)為有了工作再掌握技能也不遲，還有的學(xué)生對學(xué)醫(yī)不感興趣，只想有個畢業(yè)文憑，在臨床實習(xí)中，沒有主動意識，老師在旁指導(dǎo)也不愿意動手或多動手，明顯淡化了臨床實踐。
2011年12月，教育部部長袁貴仁在全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議上的講話中指出："醫(yī)學(xué)教育，能力為重。實踐教學(xué)是保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴(yán)重短板。高等醫(yī)學(xué)教育要深化臨床實踐教學(xué)改革，推進實踐教學(xué)內(nèi)容和實踐模式改革，強化實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力"[3]。
2 如何提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平問題探討
臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)臨床實踐的目標(biāo)就是要培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，讓醫(yī)學(xué)生擁有把課堂上學(xué)到的專業(yè)理論知識應(yīng)用于臨床實際工作中的素質(zhì)，擁有為患者進行規(guī)范診斷、治療、操作、服務(wù)的執(zhí)業(yè)能力。臨床實踐是本科醫(yī)學(xué)生五年中學(xué)習(xí)關(guān)鍵的一年，是醫(yī)學(xué)生把理論知識轉(zhuǎn)化到臨床實踐中的一年，也是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)核心的一年。因此，如何加強臨床技能培訓(xùn)，全面提高醫(yī)學(xué)生的實踐能力是醫(yī)學(xué)教育工作者值得思考和解決的問題。
2.1研究條件 我校于2012年創(chuàng)立臨床技能培訓(xùn)中心，先后共投入資金1168.028萬元。現(xiàn)已建成基本技能實訓(xùn)室13間，綜合技能實訓(xùn)室2間，配套功能室2間，模擬診室2間，技能操作準(zhǔn)備室1間，模型準(zhǔn)備室2間，管理辦公室1間，教學(xué)儀和培訓(xùn)設(shè)備780余臺（套），總面積達2000m2。我們以臨床技能培訓(xùn)中心為平臺，在臨床醫(yī)學(xué)本科卓越醫(yī)師班中開設(shè)臨床基本技能培訓(xùn)課程，提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床技能水平，有條理、有方向、有目的的培養(yǎng)一批理論知識豐富，臨床技能扎實的臨床醫(yī)學(xué)生。通過增開臨床基本技能培訓(xùn)課程，加大臨床技能培訓(xùn)的力度，從而達到提升臨床醫(yī)學(xué)生的從業(yè)能力的教學(xué)目的，使學(xué)生畢業(yè)后能夠更好更快的投入到祖國衛(wèi)生事業(yè)當(dāng)中[4]。
2.2課程設(shè)置的理論依據(jù) 根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從業(yè)崗位的任職要求，參照臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師職業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)，制定臨床基本技能培訓(xùn)計劃，在卓越醫(yī)師班全面展開培訓(xùn)，形成以培養(yǎng)過硬的醫(yī)務(wù)工作者為工作任務(wù)的教、學(xué)、做一體化教學(xué)體系。強化執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)，進一步完善早期接觸臨床的實訓(xùn)-見習(xí)-實習(xí)一體化人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)符合用人單位需求的高素質(zhì)技能型臨床醫(yī)學(xué)人才[3]。
2.3研究對象 以2012級卓越醫(yī)師班學(xué)生30人和2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科選出60人志愿者為研究群體。
2.4開設(shè)課程 按全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽項目選擇如下項目進行培訓(xùn)：穿脫手術(shù)衣與帶無菌手套、清創(chuàng)術(shù)、手術(shù)區(qū)消毒、鋪單（鋪巾）、導(dǎo)尿術(shù)、胸腔穿刺術(shù)（液體）、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、三腔兩囊管置入術(shù)。
2.5對比分析 2011級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科選出60名志愿者完全以文字資料為本學(xué)習(xí)知識點。2012級卓越醫(yī)師班學(xué)生學(xué)習(xí)文字材料的同時進行實際操作。1個月后進行檢測，進入臨床實習(xí)后再次進行對比分析。
2.6實驗結(jié)果 通過調(diào)查問卷和走訪發(fā)現(xiàn)，沒有經(jīng)過技能培訓(xùn)的學(xué)生的臨床從業(yè)能力遠遠低于經(jīng)過臨床技能培訓(xùn)的學(xué)生。
3 臨床醫(yī)學(xué)生實踐能力培養(yǎng)的途徑與對策
3.1加強臨床實習(xí)技能培訓(xùn) 2008年起衛(wèi)生部、教育部頒發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》，要求實習(xí)生在對患者進行相關(guān)診療操作須征得對方同意，以及患者自我保護意識日益增強等因素，造成了愿意讓實習(xí)生實踐鍛煉的患者越來越少，因此，必須加強擴大臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)，對醫(yī)學(xué)生制訂訓(xùn)練計劃，組織各臨床教研室對同學(xué)們進行規(guī)范的技能培訓(xùn)，按時開放培訓(xùn)中心，使同學(xué)們有機會在模型上多練習(xí)，以此提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平，從而盡快適應(yīng)臨床。
3.2強化教學(xué)意識、激發(fā)教學(xué)動力。臨床教師具有雙重身份，他們既是醫(yī)師又是教師，既是臨床技能操作者，又是醫(yī)學(xué)知識的傳授者。因此，要在教師中牢固樹立以教促醫(yī)、以教促研的思想，同時加強教學(xué)投入，保證有足夠的臨床教師和教學(xué)經(jīng)費投入教學(xué)工作，把教學(xué)工作納入年終考核目標(biāo)，年終評優(yōu)考核，激發(fā)教學(xué)動力，形成長期而持久的教學(xué)氛圍。
3.3嚴(yán)格進行考核 注重考核實踐能力，各病區(qū)負(fù)責(zé)帶教老師在命題、技能操作以及評分標(biāo)準(zhǔn)上都做到統(tǒng)一要求，讓同學(xué)們感覺出科考核不僅是一次考試，還是一次與老師面對面溝通、手把手學(xué)習(xí)的好機會。組織所有臨床實習(xí)生參加了基礎(chǔ)知識、基本理論、基本操作的情景模擬考試，讓同學(xué)們進入角色、自我評估，找出差距，以便更好地努力。
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[3]王和仁，任鳳云，張海峰.如何提高醫(yī)學(xué)生臨床技能水平問題探討[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，5（31）：81-82.
重理論而輕實踐是我國教育體制的一大弊端，對于某些專業(yè)來說技能培訓(xùn)或許無關(guān)緊要，但是其中唯獨缺少醫(yī)學(xué)專業(yè)，缺乏專業(yè)熟練的操作能力是一種對患者及其不服責(zé)任的態(tài)度，是不夠敬畏生命的表現(xiàn)；尤其是近些年來我國醫(yī)療改革的制度逐漸加強，國家對于醫(yī)療服務(wù)與水平的管控力度越來越嚴(yán)格，再加上隨著經(jīng)濟文化水平的不斷發(fā)展和提高，人們對于醫(yī)療和護理工作的要求也在逐漸提高。因此建立臨床技能模擬培訓(xùn)中心十分必要。
1.臨床技能模擬培訓(xùn)中心的一般概況
1.1臨床技能模擬培訓(xùn)中心的簡介 該種教育模式的本質(zhì)是最大程度還原醫(yī)院的環(huán)境，模擬患者的臨床資料和是治療，在“真實”的案例中培訓(xùn)學(xué)生的臨床操作技能，具有合法性、重復(fù)性和控制性[1]。要想順利開展臨床技能模擬培訓(xùn)工作需要投入大量的先進的儀器設(shè)備、綜合素質(zhì)和技能操作能力較強的醫(yī)護人員以及科學(xué)完善的管理規(guī)章制度和操作流程[2]。
1.2 培訓(xùn)中心成立的必要性和存在的問題
1.2.1 臨床技能模擬培訓(xùn)中心成立的必要性 重理論輕實踐的教育模式導(dǎo)致大量醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后技能操作水平較低，在臨床實習(xí)過程中面臨著許多的苦難，需要更多的時間和精力學(xué)習(xí)，但是加上沉重的工作壓力，實習(xí)生的心理壓力和精神壓力巨大，而且造成時間和Y源的浪費；在醫(yī)療改革和人們醫(yī)療需求不斷提高的形勢下，加大先進儀器的投入和專業(yè)人才的招收是大勢所需。
1.2.2 臨床技能模擬培訓(xùn)中心存在的問題 目前成立臨床技能模擬培訓(xùn)中心存在幾大問題，一是經(jīng)濟問題，建立培訓(xùn)中心首先需要的是投入大量的儀器和設(shè)備，需要醫(yī)院相關(guān)部門的經(jīng)濟投入甚至是政府部門的政策支持，這就需要醫(yī)院管理層充分認(rèn)識到建立培訓(xùn)中心的重要性；二是需要大量專業(yè)的教學(xué)人才和病例，這其中牽扯到多個問題，第一點醫(yī)院綜合素質(zhì)和專業(yè)技能較強并且可以進行模擬教學(xué)的醫(yī)師較少，加上醫(yī)院的工作實在繁忙，醫(yī)師的精神壓力和心理壓力巨大，而且人們的法律意識不斷提高，患者的自主性和維權(quán)概念越來越強，多數(shù)患者沒有醫(yī)院參與臨床實踐教學(xué)，病例缺少，缺乏一定的真實性，再加上每年每個醫(yī)院的臨床實習(xí)醫(yī)生人數(shù)眾多，導(dǎo)致臨床模擬培訓(xùn)技能模擬教學(xué)面臨著許多困難，每位醫(yī)學(xué)生真正動手操作的機會和時間均較少，而且因為牽扯到患者的切身利益，為了防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，急劇醫(yī)患間緊張關(guān)系的發(fā)展，多數(shù)教學(xué)醫(yī)師會限制實習(xí)生的實踐操作，不太可能接觸到有難度的實踐操作[3-4]；三是關(guān)于臨床技能模擬培訓(xùn)方面，醫(yī)院方面缺乏具體的操作流程和完善的法律法規(guī)制度，不僅造成教學(xué)效果較差，還嚴(yán)重影響了患者的治療恢復(fù)環(huán)境，影響了患者的睡眠和休息。
2.臨床技能操作模擬培訓(xùn)相關(guān)防范對策
針對以上問題應(yīng)該制定以下防范對策：（1）加強醫(yī)院管理部門對臨床技能操作培訓(xùn)重要性的認(rèn)知，加強宣傳工作，同時政府部門應(yīng)該出臺政策支持和經(jīng)濟優(yōu)惠政策，大力鼓勵技能操作模擬培訓(xùn)中心的建立，引進先進的儀器和設(shè)備，提高優(yōu)良的教學(xué)實踐條件；（2）在開展臨床技能操作模擬培訓(xùn)教學(xué)前，醫(yī)院首先應(yīng)該加大對現(xiàn)有臨床醫(yī)師的知識培訓(xùn)，提高其自身的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能操作，奠定良好的基礎(chǔ)，增加醫(yī)護人員的選撥，增加醫(yī)護人員的人數(shù)，減輕現(xiàn)有工作人員的工作壓力和精神壓力，使其有更多的時間和精力，加強對患者的教育宣傳，告知患者作為臨床實踐教學(xué)的案例對自身并無不利影響，鼓勵患者自愿積極參與臨床技能操作模擬教學(xué)中去，為解決實際動手操作機會較少的問題，應(yīng)該將所有的實習(xí)醫(yī)師進行分組，分配進行技能操作培訓(xùn)，盡量讓每一位都能操作機會[5]；（3）完善相關(guān)的流程和規(guī)章制度，根據(jù)醫(yī)院和各個科室的實際情況，合理安排好技能操作模擬培訓(xùn)的時間，盡量降低對患者的危害和影響，由于人數(shù)眾多，進行教學(xué)的環(huán)境相對較為差勁，加強對環(huán)境的管理，嚴(yán)格要求實習(xí)醫(yī)師按照制度進行技能培訓(xùn)，嚴(yán)禁喧嘩，維持好醫(yī)院環(huán)境；嚴(yán)格按照醫(yī)院的相關(guān)培訓(xùn)流程進行技能操作培訓(xùn)，提高教學(xué)質(zhì)量和速度[6]。
3.小結(jié)
總而言之在當(dāng)前教育模式和醫(yī)療背景下，開展臨床技能操作模擬培訓(xùn)具有重要的積極意義，能夠為醫(yī)院輸送更為專業(yè)的臨床醫(yī)師，縮短其適應(yīng)時間，減輕醫(yī)院和醫(yī)護工作人員的壓力，但是目前該項工作的開展在我國處于初級階段，與其他國家存在著一定的差距，需要不斷探索和借鑒他國經(jīng)驗，解決現(xiàn)有的許多問題；規(guī)章制度和操作流程缺乏、師資力量缺失等問題的解決離不開醫(yī)院的大力支持，也離不開醫(yī)護人員和患者的共同努力。綜上所述只有醫(yī)院相關(guān)部門、醫(yī)護工作人員和患者共同努力才能實現(xiàn)臨床技能操作模擬培訓(xùn)中心工作的順利發(fā)展，提高臨床醫(yī)生的平均綜合素質(zhì)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的治療服務(wù)。
參考文獻
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【關(guān)鍵詞】：臨床技能 實踐 思考
臨床技能包括：實際操作、思維判斷、醫(yī)囑下達、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等方面。臨床技能培訓(xùn)的主要目的：是將學(xué)生在課堂學(xué)到的理論知識應(yīng)用于臨床實踐，培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，使學(xué)生實現(xiàn)自身位置的轉(zhuǎn)變，由聽課接受輸入，到付出主動工作的過程。培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、獨立解決問題的能力為重點的培訓(xùn)原則。我院是山西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，晉城地區(qū)唯一的一所三甲醫(yī)院。充分利用本院先進的教學(xué)設(shè)備、臨床學(xué)科資源及具有豐富經(jīng)驗的師資隊伍。發(fā)揮臨床專家的積極性，積極探索臨床臨床技能培訓(xùn)與時間的新模式，取得顯著效果。
1.臨床技能培訓(xùn)與時間存在的問題：
1.1教師方面：
1.1.1教師的能力層次不一、水平參差不齊：目前我院臨床帶教老師學(xué)歷、水平參差不齊，高校的不斷擴招，剛畢業(yè)參加工作的一些年青住院醫(yī)生，知識結(jié)構(gòu)有限，外出學(xué)習(xí)進修機會少，醫(yī)生個人自己的技能操作動手能力尚需進一步培養(yǎng)。因此不能滿足目前醫(yī)學(xué)生高標(biāo)準(zhǔn)要求，一定程度上影響到學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量。
1.1.2 授課能力欠佳 ，個別年青教師技能操作不夠準(zhǔn)確，特別是對操作的細(xì)節(jié)重視不夠。例如動作不夠規(guī)范、無菌意識差、有部分遺漏、不注意細(xì)節(jié)，這是影響實習(xí)教學(xué)的另一因素。
1.1.3 帶教時間與精力不足 因臨床工作繁雜瑣碎，一線醫(yī)生負(fù)責(zé)的任務(wù)繁重，且病床使用率和患者更換的加快、手術(shù)病例的增加、以及新技術(shù)的開展、患者要求的提高，特別是醫(yī)療文件的書寫、與病人和患者家屬的溝通等等，占據(jù)了許多時間，都使工作量不斷加大，帶教老師必須在完成大量臨床工作的同時再負(fù)責(zé)帶教，時間和精力都不夠。
1.1.4 帶教意識的淡薄 負(fù)責(zé)具體實習(xí)生帶教的教師均為臨床一線醫(yī)生，存在著帶教觀念不夠強、帶教意識淡薄等問題。同時臨床工作繁忙，人手緊張，實習(xí)帶教工作常讓位于常規(guī)的醫(yī)療工作。醫(yī)生常重視作為一個救死扶傷的醫(yī)生角色，而忽視了同時還是一名教師。認(rèn)為反正帶不過來，索性讓學(xué)生畢業(yè)后到臨床再慢慢去學(xué)。特別是碰到所帶的學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，也就隨他而去，日后工作能力到底有多高，與己無關(guān)。
1.2.學(xué)生方面
1.2.1 學(xué)生學(xué)習(xí)主動性缺乏 現(xiàn)在的學(xué)生大多為獨生子女、家庭嬌慣、有惰性，總體上缺乏主動勤奮、吃苦耐勞、無私奉獻的精神。沒有社會競爭意識，實習(xí)中往往缺乏工作熱情和主動性。一個輪回下來，只學(xué)會了辦出院，開化驗單，專業(yè)知識和動手操作能力卻無長進?，F(xiàn)在學(xué)生寫的病歷不用放進出院病歷中，書寫病歷相對馬虎，老師對其病歷的修改也很草率，寫病歷的水平得不到提高。
1.2.2 學(xué)生就業(yè)的壓力 就業(yè)制度改革后，隨著就業(yè)的難度增大，所以很多學(xué)生從實習(xí)一開始就四處聯(lián)系工作，很多情況下要利用實習(xí)時間請假去面試等等。此事關(guān)系同學(xué)就業(yè)大事，老師不好阻攔，實習(xí)也就放在一邊。此外為考研奮斗，為了能夠在激烈的市場競爭中多一點籌碼，很多學(xué)生選擇了考研，實習(xí)時間成了這些學(xué)生的考研復(fù)習(xí)時間，對實習(xí)不感興趣，有部分學(xué)生不重視甚至放棄了臨床實踐，更談不上培養(yǎng)綜合能力了。致使學(xué)生的實踐能力大打折扣。
1.2.3 缺乏與病人交流和溝通的能力 實習(xí)生很少主動深入病房和病人接觸。在臨床科室中經(jīng)?？梢砸姷綄嵙?xí)生端坐桌前，一人面前一本教科書，大家都在埋頭看書。大部分實習(xí)生除了在早上查房時跟隨老師在病房走一圈，其他時間基本不去病房，接觸病人太少。有一學(xué)生回答科主任的問話時竟然回答：“問病史可有可無，輔助檢查就可以診斷”。可見學(xué)生根本就不知道自己該干什么。首先是實習(xí)生尚未學(xué)會如何與病人溝通、如何關(guān)心體貼病人、取得病人的信任。其次是還未掌握臨床學(xué)習(xí)方法，不能結(jié)合實踐。三者，還沒有擺正自己的心態(tài)，又要管病人，又沒有處方權(quán)，如何處理好這種矛盾心里沒數(shù)，所以不能積極主動參與到臨床工作中來。
1.2.4 學(xué)生知識結(jié)構(gòu)參差不齊 我院實習(xí)生來自不同等級的學(xué)校，各校教學(xué)方法不一，學(xué)生（特別是擴招生或自費生）的知識結(jié)構(gòu)參差不齊，接受能力不一樣，給帶教帶來一定難度。另外，醫(yī)院對學(xué)生的管理沒有實質(zhì)性的利益關(guān)系，也就是說對學(xué)生沒有具體的量化考核管理制度，對學(xué)生實習(xí)表現(xiàn)的好壞醫(yī)院無權(quán)作出相應(yīng)的獎懲處理。
1.3 病人及社會問題
1.3.1 醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系的影響 社會不斷進步，法律逐步完善，患者的自我保護意識日益增強，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢，給學(xué)生實習(xí)帶來了負(fù)面影響。 醫(yī)療糾紛、舉證倒置使帶教老師不敢放手，學(xué)生不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，無實踐經(jīng)驗，動手操作可能引來不必要的麻煩。所以動手的機會就少之又少。這嚴(yán)重影響了實習(xí)生的操作能力。更有甚者，有些病人拒絕讓實習(xí)生詢問病史和查體(這在臨床見習(xí)中更為常見)，這大大挫傷了同學(xué)的求知欲望，嚴(yán)重影響實習(xí)教學(xué)效果，很不利于未來醫(yī)生的培養(yǎng)。
1.3.2 病人自我保護意識增強 病人要求有知情權(quán)，隱私權(quán)，每項操作都需向病人交代清楚。實習(xí)生缺乏社會經(jīng)驗和與患者溝通交流的技巧，不能簡單通俗地對患者進行相關(guān)知識宣教。
加上患者缺乏對實習(xí)醫(yī)生的技術(shù)水平的信任度，這樣病人大多拒絕學(xué)生操作，減少了動手機會，使實習(xí)成為走馬觀花，形同虛設(shè)。只有理論，沒有實踐。
1.4 目前臨床技能評價存在的問題忽視技能考核，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。技能考核成績相差較大，臨床技能評價水平參差不齊 臨床技能是醫(yī)學(xué)生將來的工作的重點，各醫(yī)院對學(xué)生進行臨床技能的評價水平參差不齊，各行其道。有的醫(yī)院只進行出科理論考試，無出科技能考核；有的醫(yī)院甚至以出科鑒定代替技能考核。沒有統(tǒng)一規(guī)范的技能評價體系和量分標(biāo)準(zhǔn).
總之：行業(yè)的要求不斷提升，對倫理道德的不斷重視，以患者為學(xué)習(xí)對象的傳統(tǒng)的教學(xué)方式存在問題，既要保護患者隱私、又要學(xué)生實踐，二者無法兼顧，有時為了減少麻煩，就減少了學(xué)生動手的機會。致使學(xué)生只能寫處方、寫病歷，至于查體、上手術(shù)等動手的機會很少。再加上學(xué)生的實習(xí)積極性問題，教師帶教水平及責(zé)任心等造成醫(yī)學(xué)院學(xué)生臨床技能的水平低下。
2.為了提高醫(yī)學(xué)院學(xué)生的臨床技能，我科根據(jù)實際情況摸索出一套臨床教學(xué)及培訓(xùn)的模式，取得明顯效果
2.1入科前準(zhǔn)備：
2.1.1創(chuàng)造良好外部條件：（1）、我院已配備多媒體電腦、幻燈設(shè)施。（2）、保護患者隱私的床邊隔簾已經(jīng)使用。（3）、今年我科又申請胃鏡檢查模擬人，便于進行胃鏡實習(xí)及進修人員的教學(xué)。
2.1.2調(diào)動學(xué)生實踐學(xué)習(xí)的積極性，進行入科前教育，培養(yǎng)學(xué)生正確的就業(yè)觀、考驗觀、人生觀，形成學(xué)生培養(yǎng)臨床能力的內(nèi)在動力，激發(fā)學(xué)生為醫(yī)學(xué)獻身的精神。激發(fā)學(xué)生為患者解除痛苦的思想。實踐是學(xué)生理論聯(lián)系實際和提高知識應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。
2.1.3使學(xué)生認(rèn)識實踐的重要性：告訴學(xué)生，實習(xí)是學(xué)生時期的最后階段，一定要珍惜，不懂時隨時提問，任何問題都不過分，因為是學(xué)生。而1年以后工作后，成為醫(yī)生，所提的問題時，自己也會考慮是否天真？是否可笑？能提嗎？會影響進步。
2.1.4宣講科室實習(xí)紀(jì)律：不允許不請假不上班，不能遲到早退，實習(xí)課不學(xué)到位，實習(xí)課結(jié)束后要參加考試等。
2.1.5對帶教老師進行三基三嚴(yán)培訓(xùn)：如果老師能夠在臨床實踐中處處按照規(guī)范進行，同時提醒同學(xué)該注意的一些細(xì)節(jié)問題，對學(xué)生的提高幫助更大。2.2入科后工作：
2.2.規(guī)定臨床技能培訓(xùn)項目、建立教學(xué)管理監(jiān)控系統(tǒng)：
2.2.1我科非常重視臨床技能培訓(xùn)，學(xué)生入科后科室教研室（組長由科主任擔(dān)任）根據(jù)教學(xué)大綱，首先制定定期定時的操作及理論教學(xué)計劃，并要求每次教學(xué)有組織、有安排、有實施、有記錄。
2.2.2、細(xì)化在我科實習(xí)期間技能培新項目、體格檢查、病歷書寫、臨床操作技能的任務(wù)及指標(biāo)。每項教學(xué)均以分?jǐn)?shù)來評判，體格檢查一項不合格1分，技術(shù)操作一想不合格1分、順序混亂著扣1分，病例書寫扣分標(biāo)準(zhǔn)按照《山西省病歷書寫規(guī)范評分標(biāo)準(zhǔn)》評判，超過15分
2.2.3臨床實習(xí)時，為保證實習(xí)醫(yī)生的臨床教學(xué)質(zhì)量，使臨床教學(xué)工作科學(xué)化、制度化，我科實行教學(xué)干事負(fù)責(zé)制。由教學(xué)干事具體負(fù)責(zé)組織、監(jiān)管學(xué)生學(xué)習(xí)，觀察學(xué)生書寫、操作中的每個細(xì)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時糾正問題，根據(jù)每個學(xué)生的操作、書寫及溝通、思維等方面能力打分。并根據(jù)具體情況進行手把手糾正。
2.2.4 教研組監(jiān)督帶教老師，監(jiān)督帶教老師的教學(xué)過程是否認(rèn)真、盡力，使之能為學(xué)生進行有效、規(guī)范、準(zhǔn)確的教學(xué)，要求帶教老師把教學(xué)作為日常工作的一部分，嚴(yán)禁只看病人不教學(xué)生，對不能完成規(guī)定教學(xué)任務(wù)的，從當(dāng)月工作考核的獎金中體現(xiàn)。
2.3、嚴(yán)把出科關(guān)
2.3.1 制定一套完好的出科制度：醫(yī)學(xué)生的臨床技能的培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要途徑，也是醫(yī)學(xué)教育的重點和難點，是決定所診治患者疾病治療效果的的關(guān)鍵。所以出科的學(xué)生是否合格是判斷學(xué)生在該科實習(xí)的效果。我科實習(xí)醫(yī)師出科包括考試及出科考核，出科室時由教研組統(tǒng)一進行技能考試及閉卷考試。最后簽字通過。
2.3.2 出科考試也就是沒閉卷筆試，教研組組長監(jiān)考，重點觀察學(xué)生理論結(jié)合實際的能力：比如xx疾病的治療原則、具體遺囑的的開具、飲食要點（包括具體食物等），健康教育。一次考試不及格者補考。
臨床專業(yè)學(xué)位的設(shè)置，是國家研究生教育改革的一項重大舉措，旨在培養(yǎng)具有熟練的臨床專業(yè)技能的高級人才，以適應(yīng)工作崗位的需要，服務(wù)于社會。我們作為中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)位的研究生，應(yīng)更加注重自己臨床專業(yè)技能的培養(yǎng)和提高，以期進入工作崗位后能夠盡快地適應(yīng)各種工作環(huán)境。那么，我們該如何在臨床實踐中逐步提高自己的臨床技能，以下結(jié)合自己的臨床實踐體會，與大家交流個人見解。
1 “三基”知識是臨床技能訓(xùn)練的基礎(chǔ)。無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，都需要具備扎實的三基知識，這是提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的一個根本保證。研究生階段，相對于本科階段的實習(xí)更進一步。然而，一切仍要從基礎(chǔ)抓起，正所謂：基礎(chǔ)不牢，地動山搖。研究生階段的臨床實踐中，仍然要以培養(yǎng)自己的臨床三基能力為重點。作為中醫(yī)專業(yè)學(xué)位的研究生，我們需要自覺地運用中醫(yī)的基礎(chǔ)理論知識，著重培養(yǎng)自己的中醫(yī)臨床診療技能。要學(xué)會中醫(yī)運用望、聞、問、切四診方法，其中有的方法是中醫(yī)的特色診法和技法，需要潛心研究一輩子，如望診和切診，作為專業(yè)學(xué)位的研究生，更應(yīng)該打好基礎(chǔ)。中醫(yī)望診主要是望神、色、形、態(tài)和舌象，切診主要是切脈象，只有多實踐，用心揣摸，才能領(lǐng)悟真諦，掌握要領(lǐng)，做到爐火純青。
診斷是治療疾病的前提和基礎(chǔ)，我們只有通過準(zhǔn)確地采集患者特有的癥狀體征，熟練地運用中醫(yī)的基礎(chǔ)理論知識，才能對疾病有較為清晰的認(rèn)識，進而辯證求因，審因論治。因而，中醫(yī)四診能力的基本功訓(xùn)練尤為重要。
由于我們在讀研之前的工作經(jīng)歷不同以及工作經(jīng)驗的差別，在臨床專業(yè)學(xué)位研究生進入到臨床學(xué)院實習(xí)之前，院方組織進行實習(xí)前培訓(xùn)是有必要的。例如：醫(yī)療文件的專業(yè)書寫、體格檢查的嚴(yán)格實際操作。這樣的培訓(xùn)有利于規(guī)范研究生的臨床實習(xí)，當(dāng)然，更需要我們在今后的臨床實踐中積極主動實踐，在實踐中嚴(yán)格要求自己，不斷提高自己的臨床能力。
2 輪科學(xué)習(xí)是提高臨床技能的必要保證。對于中醫(yī)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，到相關(guān)的科室進行輪科學(xué)習(xí)是必要的。人體是一個完整的系統(tǒng)，各個器官系統(tǒng)間有著密不可分的關(guān)聯(lián)性；而每個學(xué)科的病種也有其特殊的規(guī)律性，各學(xué)科知識之間也是相互聯(lián)系的，以肺源性心臟病為例，它是由于肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而引起右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能發(fā)生改變的一種疾病。這說明了心血管系統(tǒng)疾病與呼吸系統(tǒng)疾病的內(nèi)在聯(lián)系。因而，輪科學(xué)習(xí)熟悉相關(guān)系統(tǒng)疾病的診斷治療原則，可以在今后的醫(yī)療工作中更加準(zhǔn)確的判斷病情，以免誤診和延誤治療時機，給患者造成不必要的痛苦和麻煩。同時，輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)也有利于形成知識體系的整體觀念，對本科室知識的學(xué)習(xí)和今后的工作都是大有裨益的。
輪科期間，我們需要有臨床經(jīng)驗的老師進行指導(dǎo)，在學(xué)習(xí)的過程中，老師的專業(yè)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，以及對疾病做出的處理方案可以使我們形成臨床實踐的直觀印象。與此同時，我們應(yīng)積極思考，將遇到的臨床實際問題與書本理論知識反復(fù)結(jié)合，逐漸形成自己的臨床思維模式。良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣以及正確的思維方式是臨床能力快速提高的必要條件。因而，我們應(yīng)在學(xué)習(xí)實踐中努力培養(yǎng)和建立良好的臨床思維。
3 醫(yī)療文件的書寫是建立臨床思維的基本功。
醫(yī)療文件是患者發(fā)病原因、發(fā)病經(jīng)過、診治過程的真實記錄，是一個臨床醫(yī)師診斷疾病的憑證，也是建立良好的臨床思維的一個基本功。醫(yī)療文件主要包括住院大病歷、入院記錄、病程記錄及門診病歷等。
住院大病歷的書寫是對新入院的患者進行癥狀病史問詢、體格檢查及分析各項實驗室數(shù)據(jù)后，運用臨床思維進行分析而得出診斷及治療方案，對以上診療過程進行詳實而及時的記錄。入院記錄則是指患者入院后，由經(jīng)我們通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析，于患者入院后24小時內(nèi)完成。對于日常病程的書寫，我們通過和帶教老師一起查房，及時了解患者病情、記錄相關(guān)體征數(shù)據(jù)，進而熟悉帶教老師的相關(guān)醫(yī)囑并進行綜合分析，以此，詳實記錄住院病人病情發(fā)展轉(zhuǎn)歸的全過程。書寫病歷的過程可以促使我們積極主動地了解患者病情，鍛煉自己的臨床思維，從而不斷地加深對疾病診療的認(rèn)識。
在患者病情好轉(zhuǎn)或治愈出院后，我們可以通過記錄的病程詳細(xì)的回顧和思考疾病的個體診療過程，不斷積累經(jīng)驗。
醫(yī)療文件是具有法律效力的文件，一經(jīng)記錄，不得隨意修改，因而，我們在記錄過程中，應(yīng)以認(rèn)真和謹(jǐn)慎的態(tài)度對待，同時，也起到自我保護的作用。
4 參加管病人及獨立值班是提高臨床技能的關(guān)鍵。專業(yè)學(xué)位的臨床研究生在輪轉(zhuǎn)期間，最好能在老師指導(dǎo)下親自分管3～5張病床。在跟隨帶教老師的臨床實踐學(xué)習(xí)中，老師的專業(yè)知識及處理病人的方式，給我們以直觀的印象。然而，在學(xué)習(xí)進行到一定階段時，我們需要單獨分管病人及獨立值班，以便于更好地掌握臨床的診療技能。
研究生獨立值班也是全面提高我們綜合臨床能力的過程，臨床能力是由許多相互依賴又相互獨立的能力領(lǐng)域組成。是一個綜合的、多維的、復(fù)雜的能力集合[2]。包括處理突發(fā)病情的心理應(yīng)激能力，醫(yī)患溝通能力，人際協(xié)調(diào)能力及處理日常病房醫(yī)療事務(wù)的思維能力等。
總之，通過對“三基”知識的學(xué)習(xí)，經(jīng)過臨床輪科學(xué)習(xí)、醫(yī)療文件書寫鍛煉、分管病人及單獨值班等幾個環(huán)節(jié)，對于提高我們中醫(yī)專業(yè)學(xué)位臨床研究生的臨床專業(yè)技能是很有幫助的。只有我們立足于臨床，勇于實踐，善于實踐，不斷地提高自己的中醫(yī)、西醫(yī)的臨床診療技能，才能讓自己盡快成長為一名合格的臨床醫(yī)生，將自己的所學(xué)貢獻于國家，服務(wù)于人民和社會。
參考文獻
120接診的重癥患者經(jīng)過早期處理后常需轉(zhuǎn)至檢查科室、病房或手術(shù)室，為做好轉(zhuǎn)運途中的安全護理杜絕院內(nèi)轉(zhuǎn)運中存在的安全隱患，降低危重患者的死亡率及合并癥致殘率將起到重要作用。為提高護士現(xiàn)場急救醫(yī)護配合能力和急救水平，我科改變原來僅護理內(nèi)部理論授課的培訓(xùn)方式，2008年6月對20名護士分期進行醫(yī)護同組培訓(xùn)，效果良好?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。
資料與方法
一般資料：急診科護士20名，年齡25～45歲，其中本科12名，大專8名，均接受過急救培訓(xùn)。
培訓(xùn)方法：將20名護士分4期培訓(xùn)，每期3周，每5名學(xué)員為一組，將急診科作為實訓(xùn)基地，急診護士長和具有5年以上急救工作經(jīng)歷豐富的主治醫(yī)師2名，主管護師1名，分別擔(dān)任帶教老師和示教人員。
培訓(xùn)內(nèi)容：①理論培訓(xùn)包括常見急癥休克暈厥腦血管意外，有機磷中毒等的急救程序，心肺復(fù)蘇（對CPR的認(rèn)識實施步驟、肺復(fù)蘇、心臟復(fù)蘇、氣道梗塞急救法等）意外傷害（觸電溺水中毒燒傷）患者的搶救，創(chuàng)傷救護（骨折固定止血包扎及搬運護送）等內(nèi)容。②操作演練：由1名醫(yī)生和2名護士組成一組。操作時對面是模擬人按照急救教程各成員執(zhí)行相對固定的角色操作。如心肺腦復(fù)蘇搶救流程護士甲跪在患者右側(cè)頭部判斷患者意識，病員無反應(yīng)立即高聲呼救，將患者仰臥判斷呼吸，暢通氣道進行人工呼吸2次，判斷頸動脈搏動，此時醫(yī)生和護士乙快捷趕到，醫(yī)生跪在患者右側(cè)，胸腰部位立即行胸外心臟按壓，下達口頭遺囑。護士乙進行心電監(jiān)護，準(zhǔn)備氣管插管物品及電除顫，建立靜脈通道遵醫(yī)囑用藥。醫(yī)生和護士甲按照30:2的比例進行心肺復(fù)蘇。護士甲協(xié)助麻醉科醫(yī)生行氣管連接呼吸機然后替換醫(yī)生胸外按壓，醫(yī)生行電除顫判斷搶救結(jié)果，護士在練習(xí)中要交換角色。③現(xiàn)場實踐醫(yī)護搭配輪流跟隨救護車去現(xiàn)場急救及參與急診的救護。
討 論
醫(yī)護合作培訓(xùn)的優(yōu)點：在搶救過程護士要快捷應(yīng)對做好與其他搶救者的配合與協(xié)調(diào)，護理人員敏捷的應(yīng)急能力迅速準(zhǔn)確和主動有效地護理配合是搶救成功的關(guān)鍵。醫(yī)護同組培訓(xùn)是一種較的提高護士綜合素質(zhì)的搶救能力的方法。
提高了護士的急救技能培養(yǎng)團隊互助的精神，護士是急救措施的實施者。在培訓(xùn)時2名護士和1名有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生組成小組，由于分工合理，角色明確，各項操作穿行減少了工作盲目性和隨意性，保證每個參與搶救的護士有自己的工作空間和任務(wù)，使重點任務(wù)落實到位。不遺漏護士能較快進入搶救狀態(tài)，提高了護士的急救技能，培養(yǎng)了團結(jié)協(xié)作的精神，同時提高了滿意度。
提高了護士的責(zé)任心自信心，提高處理問題的能力，護士應(yīng)急處置需要知識全面急救技術(shù)嫻熟、能準(zhǔn)確判斷危險場景。急診科先進的急救設(shè)備、良好的帶教師資為培訓(xùn)創(chuàng)造了條件。形象的醫(yī)護配合模擬搶救使護士的綜合素質(zhì)明顯提高，因此護士能具有較好的心理素質(zhì)，高度的責(zé)任心及敏銳的觀察能力，以及對患者病情變化的預(yù)測性，能自信冷靜地發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生給預(yù)處理，同時減少了各種醫(yī)療糾紛不良反應(yīng)的發(fā)生。
