時(shí)間：2023-09-12 17:03:34
序論：在您撰寫臨床醫(yī)學(xué)論述時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
教師是培養(yǎng)合格人才的關(guān)鍵，在教學(xué)中始終處于中心位置和主導(dǎo)地位，提高教師自身素質(zhì)，不斷更新自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)顯得尤為重要，要求教師不僅有全面扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。要學(xué)習(xí)和更新其他影像學(xué)方面的知識(shí)，開拓教師的視野，不斷更新和充實(shí)自己的知識(shí)庫(kù)。在教學(xué)中用較為通俗的語(yǔ)言加上多媒體教學(xué)，使學(xué)生感到核醫(yī)學(xué)在臨床中有較大作用，易學(xué)、易懂、易記，對(duì)核醫(yī)學(xué)產(chǎn)生濃厚興趣。
2核醫(yī)學(xué)的教學(xué)安排
對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生必須減少理論課課時(shí)，改變純理論大課較多的傳統(tǒng)方法。上理論課時(shí)，利用較少的學(xué)時(shí)結(jié)合幻燈，把核醫(yī)學(xué)和一些其它便捷影像(如B超和CT)交叉能診斷疾病的核醫(yī)學(xué)顯像原理、檢查方法、正常影像學(xué)表現(xiàn)、基本病變影像學(xué)表現(xiàn)簡(jiǎn)單講解，使學(xué)生有大致了解，對(duì)SPECT及PET/CT顯像原理、常見病及多發(fā)病的正常影像表現(xiàn)、異常影像表現(xiàn)及臨床應(yīng)用精講和細(xì)講，如SPECT及PET/CT在腫瘤中的應(yīng)用等。課后要求學(xué)生對(duì)所講內(nèi)容加以理解強(qiáng)化，為課間實(shí)習(xí)教學(xué)做理論鋪墊。增加課間實(shí)習(xí)的教學(xué)時(shí)數(shù)，利用讀片、觀看幻燈、錄像及掛圖等各種形式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生對(duì)核醫(yī)學(xué)的理解。
注意闡明解剖、生理、生化、病理之間的關(guān)系，增強(qiáng)學(xué)生的理解記憶。不但讓學(xué)生知道“核醫(yī)學(xué)是什么”，而且還要知道“核醫(yī)學(xué)可以解決哪些臨床問(wèn)題”。讓學(xué)生盡早接觸臨床，盡早到核醫(yī)學(xué)科了解儀器設(shè)備的原理，實(shí)地觀察、感受如何應(yīng)用先進(jìn)儀器設(shè)備進(jìn)行檢查。同時(shí)在日常教學(xué)工作中多結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行一些病案分析和討論，使學(xué)生能理論聯(lián)系實(shí)際．增強(qiáng)解決實(shí)際問(wèn)題的能力，這對(duì)學(xué)生今后走向臨床工作大有好處。
3增加教學(xué)儀器設(shè)備及教學(xué)片
核醫(yī)學(xué)理論教學(xué)一般在大三講授，因此學(xué)生課余時(shí)間較充沛，學(xué)生可以到核醫(yī)學(xué)科閱片室自己調(diào)閱典型病例，讓學(xué)生自己讀片，教師輔導(dǎo)答疑，增強(qiáng)學(xué)生的獨(dú)立認(rèn)識(shí)問(wèn)題、處理問(wèn)題的能力，彌補(bǔ)課時(shí)的不足而致的教學(xué)深度不夠的問(wèn)題。
4與其它檢查方法進(jìn)行比較研究
突出核醫(yī)學(xué)在部分疾病診斷及治療中的特有優(yōu)勢(shì)在教學(xué)過(guò)程中，可以發(fā)現(xiàn)許多學(xué)生沒(méi)有弄清核醫(yī)學(xué)的基本概念，甚至將核醫(yī)學(xué)某些概念與放射學(xué)的內(nèi)容相互混淆，例如在描述顯像結(jié)果時(shí)常常用到“密度”、“信號(hào)”等詞匯，針對(duì)這種情況，我們?cè)谑谡n時(shí)始終貫徹將放射學(xué)與核醫(yī)學(xué)進(jìn)行對(duì)比的方法，例如在進(jìn)行心肌灌注顯像教學(xué)時(shí)，我們將目前放射學(xué)研究的熱點(diǎn)多排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像(簡(jiǎn)稱冠脈CTA)與核醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目心肌灌注顯像進(jìn)行了對(duì)比。冠脈CTA圖像清晰，可以反映冠詠有無(wú)狹窄、斑塊及肌橋，對(duì)于病變可以精確定位，是冠脈術(shù)前評(píng)估的重要手段。而心肌灌注顯像是看心肌放射性的分布，心肌每個(gè)部位聚集放射性的多少與該部位冠狀動(dòng)脈灌注血流量成正相關(guān)。冠狀動(dòng)脈狹窄的病人心肌灌注濕像可以出現(xiàn)圖像正常、不可逆性缺損、可逆性缺損、部分可逆性放射性缺損等表現(xiàn)。同時(shí)由于冠脈疾病引發(fā)的心肌缺性病變的程度及范圍都是冠脈CTA所無(wú)法顯示的，而這些恰好是心肌灌注顯像的特長(zhǎng)。我們把兩者形象地比喻為水渠與麥田的關(guān)系，水渠就好比冠狀動(dòng)脈，麥田就好比為心肌，水渠有問(wèn)題不一定麥田灌溉的水就少，而我們最為關(guān)注的是心肌是否缺血。由此可見放射學(xué)所提供的解剖學(xué)信息，核醫(yī)學(xué)所提供的是功能學(xué)信息，是從不同的角度診斷疾病，各有所長(zhǎng)，不可相互替代或混淆。
5課間實(shí)習(xí)安排
首先進(jìn)行入科教育，宣讀入科須知，強(qiáng)調(diào)要遵守核醫(yī)學(xué)操作規(guī)程，實(shí)地查SPECT及PET/CT機(jī)、核藥物的制備，再次向?qū)W生講述核醫(yī)學(xué)顯像原理，在帶教老師的指導(dǎo)下讓部分學(xué)生實(shí)際操作機(jī)器，主要了解常用顯像方法、和適應(yīng)證。在后處理計(jì)算機(jī)上給學(xué)生講解正常圖像及異常圖像。認(rèn)識(shí)一些疾病的表現(xiàn)。閱讀大量圖像是實(shí)習(xí)的重點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成從上到下，從外向內(nèi)仔細(xì)讀片的良好習(xí)慣，密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果得出診斷。制定常見部位的正常影像診斷報(bào)告集，供學(xué)生參閱學(xué)習(xí)。
6考試與考核
理論課根據(jù)難易程度編成多套試題庫(kù)，任抽一份進(jìn)行理論考試。課間實(shí)習(xí)抽取不同系統(tǒng)和教學(xué)片1份進(jìn)行讀片及書寫報(bào)告，并結(jié)合實(shí)習(xí)表現(xiàn)進(jìn)行綜合考評(píng)評(píng)分。理論占40%，實(shí)踐占60%，以此作為出科實(shí)習(xí)成績(jī)，成績(jī)?nèi)绻軌蜻_(dá)到優(yōu)良，說(shuō)明實(shí)習(xí)效果較好。
教學(xué)內(nèi)容的改革既要保持中醫(yī)學(xué)特色，又要兼顧臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在有限的課時(shí)內(nèi)把握這一理論體系的的現(xiàn)實(shí)，需要找到兩種醫(yī)學(xué)體系相互關(guān)聯(lián)的通道，便于醫(yī)學(xué)生理解中醫(yī)理論。中醫(yī)學(xué)的整體觀念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的趨同性是兩種醫(yī)學(xué)體系可以進(jìn)行有效交流的基礎(chǔ)。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論的基本特點(diǎn)，其中整體觀念又是辨證論治的基礎(chǔ)。整體觀念是中醫(yī)的一種思想方法，它貫穿中醫(yī)理、法、方、藥等所有的領(lǐng)域。它認(rèn)為人體是有機(jī)的整體，由許多組織器官所組成的，臟腑、經(jīng)絡(luò)、肢體、孔竅和氣血津液等，雖各有不同的生理功能，但不是孤立的，而是相互聯(lián)系的，是一個(gè)以五臟為中心，配合六腑，聯(lián)系五體、五官九竅等的有機(jī)整體。在生理方面相互密切配合協(xié)調(diào)，病理相互影響。同時(shí)認(rèn)為人與自然環(huán)境存在著密切的關(guān)系，自然界的變化，時(shí)刻給予人體以影響。人體對(duì)于自然環(huán)境具有主動(dòng)適應(yīng)能力，但氣候變化劇烈，超過(guò)人體調(diào)節(jié)能力，即會(huì)導(dǎo)致疾病。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展也在不斷發(fā)生著轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是指在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、科學(xué)和哲學(xué)基礎(chǔ)上形成的醫(yī)學(xué)觀和醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)體制，也稱“生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，本模式認(rèn)為人體是一個(gè)復(fù)雜且多層次的系統(tǒng)整體，它不是單純的自然生物體，而是與其周圍的社會(huì)、自然和生態(tài)環(huán)境密切相關(guān)，有著復(fù)雜的心理活動(dòng)和社會(huì)聯(lián)系的社會(huì)生物，它不斷與環(huán)境進(jìn)行信息、物質(zhì)和能量的交換，所以人的健康與疾病不單純和自然及生物因素有關(guān)，社會(huì)及心理因素也與之密不可分。因而在對(duì)疾病的診斷和防治的研究中，不單考慮到自然與生物因素，也要考慮到心理和社會(huì)因素。
醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變從根本上是系統(tǒng)論、整體觀在人們頭腦中的作用的結(jié)果。整體性客觀地存在于自然、社會(huì)和人的認(rèn)識(shí)。而現(xiàn)代整體論，是上世紀(jì)以來(lái)科學(xué)技術(shù)、文化和社會(huì)發(fā)展的必然的思維趨勢(shì)。當(dāng)前不斷發(fā)展的“以病人為中心”的整體護(hù)理、整體醫(yī)療模式，也是系統(tǒng)思想、整體分析的一種應(yīng)用?？梢哉f(shuō)現(xiàn)代整體觀是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的哲學(xué)基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變必須圍繞整體觀這一方法論才能進(jìn)一步得以實(shí)現(xiàn)。不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與中醫(yī)整體觀念不謀而合，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式角度去理解和學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，可以讓臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生更容易理解掌握以整體觀為基本特點(diǎn)的中醫(yī)理論體系。
2中醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容的整合
整體觀念認(rèn)為人是有機(jī)統(tǒng)一的整體，機(jī)體各部分之間保持著密切的相互協(xié)調(diào)的關(guān)系，與外界環(huán)境（自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境）也有著緊密的聯(lián)系。整體觀念相關(guān)理論體現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)體系的各個(gè)方面，因課時(shí)有限，需要圍繞整體觀念相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行整合并作為重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容。在基本理論上，哲學(xué)基礎(chǔ)方面主要包括陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)和元?dú)庹?，這是整體觀念的源頭。氣是構(gòu)成世界萬(wàn)物最原始、最基礎(chǔ)的物質(zhì)，其運(yùn)動(dòng)變化而構(gòu)成自然界萬(wàn)物。元?dú)庹摷葘?duì)生命過(guò)程的物質(zhì)性和運(yùn)動(dòng)性加以闡明，又闡述了人體結(jié)構(gòu)功能及病理等方面的整體性和聯(lián)系性。陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)變化的事物之間存在著相互關(guān)系，彼此形成一個(gè)密切的有機(jī)整體；生理病理方面主要有臟腑經(jīng)絡(luò)、病機(jī)學(xué)說(shuō)和氣、血、津液學(xué)說(shuō)，闡述人體臟腑組織生理功能、病理變化及其相互關(guān)系；在心理醫(yī)學(xué)方面，說(shuō)明了人的心理活動(dòng)與生理功能也是密切聯(lián)系的。人的正常生理與心理功能的有機(jī)融合即“形神合一”，而心理的失調(diào)往往可產(chǎn)生多種軀體疾病等等。
在診察方法和辨證理論上，主要是包括四診八綱。四診是診查過(guò)程中使用的望、聞、問(wèn)、切四種方法手段，通過(guò)觀察病人的神、色、形、態(tài)及氣味聲音的變化，問(wèn)病人起病和轉(zhuǎn)變的情形，寒熱、汗、頭身感覺(jué)、大小便、飲食、胸腹、耳、口等各種狀況，以及脈診和觸診等方法來(lái)全面收集病人的相關(guān)信息；在四診的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，辨別證候的八綱（陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)）屬性，診察和辨證過(guò)程是整體觀的具體運(yùn)用。在治療原則和方法上，扶正與祛邪是中醫(yī)治病的兩項(xiàng)重要原則。扶正是使人體戰(zhàn)勝疾病的抵抗力得到增強(qiáng)，使用益氣、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)陽(yáng)補(bǔ)益中藥，提高生理功能，祛邪則是用祛風(fēng)、散寒、清熱、解毒、利水等方法消除致病因素，促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸。根據(jù)藥物性能的四氣（寒熱溫涼）、五味（辛酸甘苦咸）、升降浮沉及歸經(jīng)的差別，結(jié)合病人的體質(zhì)、發(fā)病時(shí)節(jié)、所處環(huán)境的不同而選方用藥，運(yùn)用整體觀指導(dǎo)辨證施治。
3結(jié)語(yǔ)
神經(jīng)系統(tǒng)的跨學(xué)科“聯(lián)席授課”，除了將組織學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行有機(jī)地整合講授外，聯(lián)席授課過(guò)程中還注重病例的討論。以與課程密切相關(guān)的病例為主線，貫穿3門學(xué)科的內(nèi)容，既可以鞏固所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，還能夠在討論的過(guò)程中通過(guò)學(xué)生思維的碰撞發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題、提出新的觀點(diǎn)，讓學(xué)生們善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、敢于提出假設(shè)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力。
例如在學(xué)習(xí)神經(jīng)肌接頭時(shí)討論了重癥肌無(wú)力的案例。從形態(tài)上講，神經(jīng)肌接頭是運(yùn)動(dòng)終板，有突觸前膜、后膜、突觸小泡；從功能上講，它以乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）為遞質(zhì)實(shí)現(xiàn)了電信號(hào)-化學(xué)信號(hào)-電信號(hào)定向轉(zhuǎn)換。如果機(jī)體出現(xiàn)自身免疫疾病，產(chǎn)生煙堿型乙酰膽堿受體（nicotinicacetylcholinereceptor，AchR）的自身抗體，便會(huì)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力癥狀，眼瞼下垂，朝輕暮重。在病例討論的過(guò)程中，學(xué)生們會(huì)提出很多未曾研究過(guò)的問(wèn)題，也會(huì)根據(jù)已有知識(shí)提出一些治療方案的假設(shè)。現(xiàn)階段針對(duì)重癥肌無(wú)力的治療主要是應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑增加突觸間隙乙酰膽堿的含量，設(shè)想是否可以通過(guò)抑制自身抗體活性減少對(duì)AchR的攻擊，或是調(diào)控AchR表達(dá)的關(guān)鍵步驟使AchR表達(dá)上調(diào)。使無(wú)論這些問(wèn)題在實(shí)驗(yàn)中能否實(shí)現(xiàn)，無(wú)論這些方案是否可行，這種善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、敢于提出假設(shè)的精神是最可貴的，這無(wú)疑對(duì)學(xué)生們的創(chuàng)新能力是一個(gè)很大的提高。更為重要的是，將所學(xué)理論知識(shí)隨即應(yīng)用于臨床病例的分析，讓學(xué)生學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)化式的思維方式。當(dāng)代醫(yī)學(xué)非常重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，只有將基礎(chǔ)研究的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，才能真正實(shí)現(xiàn)研究結(jié)果的價(jià)值。
在課上的互動(dòng)和課下的小組討論中，學(xué)生們嘗試表達(dá)自己的觀點(diǎn)，讓其他人理解自己的想法。這是知識(shí)外化的過(guò)程，與學(xué)習(xí)記憶這一知識(shí)內(nèi)化程序相延續(xù)，是轉(zhuǎn)化的起點(diǎn)。病例討論則充分體現(xiàn)了知識(shí)的應(yīng)用。學(xué)生們運(yùn)用知識(shí)合理解釋各種癥狀發(fā)生的機(jī)制、解釋各種療法發(fā)揮作用的途徑和靶點(diǎn)；隨后，學(xué)生進(jìn)行發(fā)散思維，提出更多的治療設(shè)想，進(jìn)行更高層次的方法創(chuàng)新。通過(guò)病例討論，學(xué)生們的思維向轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，將有助于他們?cè)趯W(xué)習(xí)工作中閃現(xiàn)與眾不同的思路，成為未來(lái)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的主力軍。
2激發(fā)學(xué)生對(duì)神經(jīng)科學(xué)的興趣，關(guān)注科研新動(dòng)向
通過(guò)課堂上自由活躍的病例討論和老師們提綱挈領(lǐng)的講解，神經(jīng)科學(xué)的神秘面紗被一層層揭開，展現(xiàn)給學(xué)生一個(gè)個(gè)有趣的現(xiàn)象，極大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)術(shù)思想，為學(xué)生們營(yíng)造了一個(gè)輕松、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍。在興趣的推動(dòng)下，學(xué)生也更加愿意主動(dòng)對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行拓展。學(xué)生們?cè)跍?zhǔn)備討論時(shí)，經(jīng)常會(huì)查閱一些相關(guān)的最新科研動(dòng)向；課堂上也經(jīng)常與大家分享一些國(guó)內(nèi)外神經(jīng)科學(xué)研究的最新進(jìn)展。經(jīng)過(guò)主動(dòng)的知識(shí)拓展學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅對(duì)所學(xué)的知識(shí)的理解更加透徹，眼光也緊隨國(guó)內(nèi)外最新研究動(dòng)態(tài)，開闊了學(xué)生的視野，保持了學(xué)生的先進(jìn)思維。
3合理設(shè)定課堂討論頻率，及時(shí)引導(dǎo)討論中發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題
病例的討論需要在課前做大量功課，除仔細(xì)學(xué)習(xí)教材的相關(guān)內(nèi)容外，還要查閱大量拓展資料，以便對(duì)病例情景進(jìn)行透徹的理解。如果病例討論安排過(guò)密，課前準(zhǔn)備工作不足，可能會(huì)導(dǎo)致理解不深入、討論不清晰，導(dǎo)致討論效果不理想。因此，合理設(shè)定課堂討論頻率，以每星期1~2次討論為宜，可以讓學(xué)生充分理解每一個(gè)案例，提高討論的效率。在課堂討論的過(guò)程中，學(xué)生們還會(huì)經(jīng)常提出一些比較新奇的問(wèn)題，可能與課內(nèi)知識(shí)點(diǎn)相關(guān)性不大，也可能涉及到現(xiàn)在機(jī)理尚不明確的內(nèi)容。針對(duì)這些問(wèn)題，教員可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐卣购鸵龑?dǎo)，鼓勵(lì)有興趣的學(xué)生課下自己查閱資料進(jìn)行探索，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生們的發(fā)散思維，提高學(xué)生們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
4實(shí)現(xiàn)更廣闊的聯(lián)席
在神經(jīng)系統(tǒng)跨學(xué)科聯(lián)席授課的同時(shí)，其他系統(tǒng)仍然以傳統(tǒng)模式開展教學(xué)：先學(xué)體形態(tài)和組織學(xué)結(jié)構(gòu)，一個(gè)學(xué)期以后再學(xué)習(xí)生理功能；而臨床應(yīng)用則會(huì)陸續(xù)滲透在此后長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)學(xué)期的課程中。由于傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)，相關(guān)知識(shí)前學(xué)后忘，很難搭建出一個(gè)完整的知識(shí)體系框架，更無(wú)法實(shí)現(xiàn)形態(tài)與功能的學(xué)科間聯(lián)系；基礎(chǔ)知識(shí)與臨床應(yīng)用的學(xué)習(xí)完全割裂開來(lái)，知識(shí)轉(zhuǎn)化也變得更加困難，學(xué)習(xí)效果大大降低。期待著能夠開展更多系統(tǒng)的跨學(xué)科聯(lián)席授課，能夠在更廣闊的領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)全方位的學(xué)習(xí)。在病例討論的過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些超出生理學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)研究范圍的問(wèn)題，需要用到生物化學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)等更多課程的相關(guān)知識(shí)，因此，有一些案例相關(guān)問(wèn)題在授課過(guò)程中無(wú)法完全解決。而其他課程的老師又因?qū)Π咐婕暗姆潜緦W(xué)科知識(shí)以及案例本身不熟悉，在請(qǐng)教他們時(shí)也不能得到完整的答案。希望能夠開展更多學(xué)科間的“聯(lián)席授課”，將一個(gè)知識(shí)點(diǎn)從不同學(xué)科的角度進(jìn)行闡述，一次性講清講透。如此一來(lái)，既解決了學(xué)科間交叉部分覆蓋不全的問(wèn)題，也避免了同一內(nèi)容在不同課程中反復(fù)講述，大大提高了學(xué)習(xí)的效率。當(dāng)然，更多學(xué)科交叉設(shè)計(jì)的聯(lián)席教學(xué)對(duì)授課老師來(lái)說(shuō)是一個(gè)更大的挑戰(zhàn)。聯(lián)席授課將基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐、科研前沿融合在一起，成為一個(gè)有機(jī)的整體。這樣的授課模式要求教員不僅對(duì)知識(shí)了如指掌，更要熟悉它的應(yīng)用實(shí)踐，能將基礎(chǔ)與臨床生動(dòng)的結(jié)合；不僅局限于本學(xué)科的鉆研，更要了解其他學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容，能無(wú)死角的覆蓋整個(gè)知識(shí)體系；知識(shí)儲(chǔ)備要廣，能滿足學(xué)員對(duì)超出當(dāng)堂課教學(xué)內(nèi)容的要求。為了培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)新能力和轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)能力，教員還要在某個(gè)知識(shí)點(diǎn)上發(fā)揮科研方面的特長(zhǎng)，為學(xué)員介紹科研前沿動(dòng)向，引導(dǎo)學(xué)員對(duì)某些重要知識(shí)的深入探索。教學(xué)團(tuán)隊(duì)的每一名教師雖然以某一方面為側(cè)重，但均要具備涉及形態(tài)、功能、病理、藥理、基礎(chǔ)和臨床等各個(gè)方面的綜合知識(shí)和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。
5進(jìn)一步踐行轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，將設(shè)想落實(shí)
在活躍的案例討論中，學(xué)生們經(jīng)常會(huì)進(jìn)行更高層次的方法創(chuàng)新，提出許多相關(guān)的治療設(shè)想、機(jī)理假設(shè)等。然而在現(xiàn)有條件下，這些設(shè)想也僅僅停留在口頭階段。真正實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)，還需要將創(chuàng)新落實(shí)到實(shí)踐當(dāng)中。如果能夠?qū)⒄n堂上思維的火花整理成清晰的實(shí)驗(yàn)思路，設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其可行性、探明其具體機(jī)制，為基礎(chǔ)研究和臨床治療提供切實(shí)可行的機(jī)理、方法，將基礎(chǔ)研究和藥物開發(fā)及醫(yī)學(xué)實(shí)踐三者有機(jī)整合，才算是真正完成了轉(zhuǎn)化的過(guò)程。也希望學(xué)校和老師在今后的教學(xué)過(guò)程中多進(jìn)行這方面的引導(dǎo)，創(chuàng)造良好的條件，搭建廣闊的研究平臺(tái)，并給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和支持；及時(shí)指出學(xué)員在科研實(shí)踐過(guò)程中出現(xiàn)的各種偏差，傳授有效的科研方法，讓學(xué)生少走錯(cuò)路、走彎路。進(jìn)一步提高學(xué)生的創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力，幫助學(xué)生完成轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)的全過(guò)程，努力將學(xué)生培養(yǎng)成具有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究意識(shí)、多學(xué)科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床研究操作技能的臨床研究型醫(yī)生。
6小結(jié)
在課堂教學(xué)過(guò)程中,采用以多媒體教學(xué)為主,輔以分子模型的展示,板書等方式,以取得良好的課堂教學(xué)效果。如在反應(yīng)機(jī)理、立體化學(xué)等的講授時(shí),因?qū)W生缺乏空間結(jié)構(gòu)意識(shí)和空間想象力,傳統(tǒng)的板書教學(xué)方式難以引起學(xué)生的共鳴,采用多媒體教學(xué)就可以收到良好的效果。如在講解葡萄糖的直鏈Fische式向Haworth式轉(zhuǎn)化時(shí),以D-葡萄糖為例說(shuō)明Haworth式的寫法,可以采用多媒體動(dòng)畫對(duì)轉(zhuǎn)化規(guī)則進(jìn)行分步驟的講解,包括C4-C5間的單鍵旋轉(zhuǎn)120°,以及C5羥基分別從羰基平面兩側(cè)進(jìn)攻羰基碳。通過(guò)多媒體三維動(dòng)畫功能的直觀演示,學(xué)生清楚理解了轉(zhuǎn)化期間經(jīng)歷的不同立體化學(xué)變化,對(duì)該知識(shí)點(diǎn)掌握較好。當(dāng)然有時(shí)學(xué)生遇到難以理解的問(wèn)題,或?qū)W生感覺(jué)多媒體教學(xué)手段速度過(guò)快,來(lái)不及深入思考和做筆記,教師應(yīng)根據(jù)課堂上學(xué)生的反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整講授方式和教學(xué)內(nèi)容。
2強(qiáng)化課后教學(xué)環(huán)節(jié),提高基礎(chǔ)課程的教學(xué)質(zhì)量
課后的復(fù)習(xí)和輔導(dǎo)是消化和掌握所學(xué)知識(shí)的重要過(guò)程。高校招生規(guī)模的擴(kuò)大及以科研、教學(xué)工作量為衡量指標(biāo)的分配制度改革,對(duì)高校教學(xué)產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)在課后教學(xué)環(huán)節(jié)的弱化上。面對(duì)教學(xué)與科研的巨大壓力,教師往往課前匆匆來(lái),課后又匆匆去,同時(shí)因精力的限制,教師往往無(wú)法顧及批改作業(yè)和輔導(dǎo)學(xué)生的習(xí)題課。教師要結(jié)合新情況,探索新方法,強(qiáng)化課后教學(xué)環(huán)節(jié)。如開設(shè)博客或建立QQ群,提供一些典型的習(xí)題供學(xué)生選練,以利于學(xué)生深入理解、掌握和運(yùn)用課程內(nèi)容;充分利用網(wǎng)上教評(píng)這樣一個(gè)為學(xué)生和教師搭建的溝通和交流的平臺(tái),及時(shí)看到學(xué)生的留言,同時(shí)也將自己的意見和建議及時(shí)反饋給學(xué)生,保證教學(xué)和學(xué)習(xí)過(guò)程隨時(shí)進(jìn)行修正,達(dá)到教學(xué)效果的最大化。提高基礎(chǔ)課程的教學(xué)質(zhì)量,強(qiáng)化課后教學(xué)環(huán)節(jié)是關(guān)鍵,學(xué)校、教師和學(xué)生應(yīng)共同承擔(dān)起責(zé)任。
由于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)各因素發(fā)展不平衡，因而產(chǎn)生了各種教學(xué)過(guò)程中的矛盾。
1.1臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中有限教學(xué)課時(shí)和無(wú)限需授知識(shí)之間的矛盾
由于受三年制學(xué)制的限制，教學(xué)中可用學(xué)時(shí)數(shù)相對(duì)固定，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)已無(wú)法再為新的課程和新的內(nèi)容增加課時(shí)。但是醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展使新的知識(shí)不斷出現(xiàn)，學(xué)科分支和邊緣學(xué)科也隨之增多，這樣就使有限的課時(shí)數(shù)與不斷增加的需授內(nèi)容產(chǎn)生了矛盾，這一矛盾如不能妥善解決，將直接影響臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展。這一矛盾還表現(xiàn)在教學(xué)過(guò)程的其他方面，如基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)之間課時(shí)分配問(wèn)題、醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)和人文學(xué)科教學(xué)間課時(shí)分配問(wèn)題、授課與見習(xí)課時(shí)分配問(wèn)題等。所以，有效利用有限課時(shí)是教學(xué)模式改革的重要任務(wù)。
1.2臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中追求全面?zhèn)魇诘闹笇?dǎo)思想和滿足自我能
力培養(yǎng)的實(shí)際需要之間的矛盾有觀念認(rèn)為，從對(duì)病人負(fù)責(zé)的角度出發(fā)，應(yīng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行盡可能全面的理論知識(shí)傳授，盡可能細(xì)致的技能訓(xùn)練，使臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成為合格的工作者。但是，實(shí)際的工作需要除了必要的基本理論、基本知識(shí)和基本技能外，更重要的是獨(dú)立分析、解決問(wèn)題的能力和不斷自我提高的能力。在校期間，無(wú)論怎樣全面和細(xì)致的教程安排，都不可能傳授全部的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，更不可能提前傳授不斷出現(xiàn)的新理論、新知識(shí)和新技能。另外，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)仍以灌輸式教學(xué)方式為主，教師講解大量的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和理論，眾多的書本內(nèi)容以被動(dòng)的方式進(jìn)入學(xué)生的記憶系統(tǒng)，學(xué)生主動(dòng)思考式的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較少。所以，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，有意識(shí)地對(duì)學(xué)生進(jìn)行自我學(xué)習(xí)和自我提高的教育啟發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維和綜合應(yīng)用能力，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的重要內(nèi)容之一。
1.3實(shí)踐教學(xué)需求和現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境的矛盾
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)目前基本采用“三段式”教學(xué)程序，學(xué)生入學(xué)后先上基礎(chǔ)課，再上臨床課，最后一年進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)。按此程序，學(xué)生在基礎(chǔ)課階段幾乎完全不接觸臨床實(shí)踐，不了解臨床課階段要學(xué)什么、基礎(chǔ)課階段的學(xué)習(xí)與專業(yè)課是什么關(guān)系、畢業(yè)后做什么，對(duì)未來(lái)的發(fā)展方向模糊不清。同時(shí)，隨著擴(kuò)招規(guī)模的不斷加大，急劇擴(kuò)增的醫(yī)學(xué)生與不足的臨床實(shí)習(xí)基地之間產(chǎn)生了矛盾。這種矛盾的后果是實(shí)習(xí)生沒(méi)有足夠的實(shí)習(xí)基地，而附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、實(shí)習(xí)醫(yī)院是完成高等醫(yī)學(xué)教育中臨床實(shí)習(xí)任務(wù)的主要場(chǎng)所，其數(shù)量的多少和質(zhì)量的高低直接影響學(xué)生的實(shí)習(xí)效果。在臨床帶教過(guò)程中，由于學(xué)生多、教師少，大大減少了實(shí)習(xí)生實(shí)踐技能操作的機(jī)會(huì)，從一定程度上影響了帶教質(zhì)量；另一方面，病人維護(hù)自身權(quán)利的意識(shí)增強(qiáng)，使得臨床實(shí)踐教學(xué)難度增大。
2臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的探討
教學(xué)改革的最終目的是在更新知識(shí)、更新觀念的基礎(chǔ)上形成嶄新的教學(xué)體系。為此我們要認(rèn)真研究21世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)，思考實(shí)現(xiàn)三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式的新途徑、新方法。
2.1激發(fā)教師教學(xué)、學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性
教師是教學(xué)改革的參與者、執(zhí)行者，要充分挖掘教師的聰明才智，使每位教職員工都干事、都創(chuàng)造。不管教學(xué)如何進(jìn)行改革，激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣是學(xué)好臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的關(guān)鍵所在，也是教學(xué)改革的重點(diǎn)之一。為此，教師要樹立“以生為本”的教學(xué)思想，體現(xiàn)學(xué)校“以生為本”的辦學(xué)理念。
2.2轉(zhuǎn)變教育觀念
2.2.1明確指導(dǎo)思想堅(jiān)持高職高專教育“以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導(dǎo)向”，走“教、醫(yī)、研”相結(jié)合的發(fā)展道路。建立學(xué)生知識(shí)、能力、素質(zhì)全面發(fā)展的教學(xué)觀，形成面向?qū)W生、以學(xué)生為中心的課程設(shè)計(jì)思想和教學(xué)思想。以專業(yè)學(xué)科發(fā)展帶動(dòng)師資隊(duì)伍建設(shè)，以師資隊(duì)伍建設(shè)帶動(dòng)課程、教材改革等建設(shè)。
2.2.2確定培養(yǎng)目標(biāo)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年制?？平逃饕囵B(yǎng)面向基層、面向社區(qū)就業(yè)的，具有預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)能力“六位一體”的復(fù)合型醫(yī)療衛(wèi)生人才。其人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)是：（1）具有臨床實(shí)際工作所需要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)；（2）掌握農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診治和急、難、重癥的初步處理方法；（3）具有一定的預(yù)防保健知識(shí)和衛(wèi)生管理工作能力。
2.2.3體現(xiàn)高職教育特色學(xué)校與醫(yī)院密切合作，形成“一專、二強(qiáng)化、三突出”的人才培養(yǎng)模式。“一?！睘橹餍夼R床醫(yī)學(xué)專業(yè)；“二強(qiáng)化”為強(qiáng)化臨床專業(yè)實(shí)踐應(yīng)用能力、社會(huì)適應(yīng)能力；“三突出”為基礎(chǔ)理論突出夠用性、專業(yè)理論突出實(shí)用性、人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)突出綜合性。
2.3制訂符合實(shí)用性原則的人才培養(yǎng)方案
人才培養(yǎng)方案是培養(yǎng)目標(biāo)規(guī)格的具體體現(xiàn)，是組織教學(xué)活動(dòng)的依據(jù)，應(yīng)將實(shí)用性原則貫徹到課程設(shè)置、教學(xué)目的、考核評(píng)價(jià)、實(shí)踐技能培訓(xùn)、實(shí)習(xí)要求等各項(xiàng)具體內(nèi)容中。在制訂、調(diào)整人才培養(yǎng)方案時(shí)，既要重視專家、教研室的意見，又要充分了解各專業(yè)病區(qū)的反饋意見，同時(shí)深入調(diào)查研究畢業(yè)生質(zhì)量及存在的問(wèn)題，這樣才能做到有的放矢，克服人才培養(yǎng)的被動(dòng)性與盲目性。應(yīng)根據(jù)專科層次的辦學(xué)實(shí)際來(lái)設(shè)置課程，理論上以“必需、夠用”為度，并強(qiáng)化實(shí)踐環(huán)節(jié)，堅(jiān)持“按需所教，學(xué)以致用”。制訂人才培養(yǎng)方案要實(shí)現(xiàn)教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，必須首先進(jìn)行觀念上的轉(zhuǎn)變。其一，要轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中以穩(wěn)妥為主的保守觀念，要及時(shí)將新鮮事物和內(nèi)容融入教學(xué)之中，使培養(yǎng)方法和目標(biāo)跟上醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。要相信學(xué)生的能力，給他們自學(xué)的機(jī)會(huì)；其二，要改變臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中求全求細(xì)的觀念?；纠碚摵突局R(shí)的傳授不應(yīng)求全而應(yīng)求精、求必備性，基本技能的訓(xùn)練不應(yīng)求全而應(yīng)求精、求強(qiáng)，同時(shí)，還要把注意力放到對(duì)學(xué)生實(shí)際能力的培養(yǎng)上來(lái)。
2.4注重臨床技能的培養(yǎng)
醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床技能培養(yǎng)在高等醫(yī)學(xué)教育中占有舉足輕重的地位。如何解決學(xué)生在臨床技能訓(xùn)練方面的問(wèn)題，成為當(dāng)前保證和提高醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。在日趨激烈的教育競(jìng)爭(zhēng)中，這也成為關(guān)系臨床專業(yè)生存和發(fā)展的重要問(wèn)題。
2.4.1建設(shè)臨床模擬訓(xùn)練實(shí)訓(xùn)室建設(shè)功能齊全的臨床基本技能和各?？茖?shí)驗(yàn)室，構(gòu)建一體化實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系；規(guī)范實(shí)訓(xùn)教學(xué)流程及教學(xué)過(guò)程；制作標(biāo)準(zhǔn)化模擬體，進(jìn)行各科臨床常用有創(chuàng)操作技能的示教和訓(xùn)練，如穿刺術(shù)、切開引流術(shù)等。臨床技能實(shí)驗(yàn)室建立后，可在以下幾方面發(fā)揮作用：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等相關(guān)學(xué)科臨床操作技能的培訓(xùn)；實(shí)習(xí)生入科前的準(zhǔn)入培訓(xùn)和考核；學(xué)生畢業(yè)前的規(guī)范化培訓(xùn)；住院醫(yī)師的臨床技能培訓(xùn)；基層醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)；一般民眾的急救培訓(xùn)；執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核。
2.4.2模擬臨床診療全過(guò)程教學(xué)使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，訓(xùn)練學(xué)生接診病人、詢問(wèn)病史、全身體格檢查、分析判斷輔助檢查結(jié)果、得出臨床診斷和處理原則等。
2.4.3建立標(biāo)準(zhǔn)化病案庫(kù)（臨床各科常見?。┮耘R床各科的教材為藍(lán)本，用文本、圖像、動(dòng)畫、活動(dòng)視頻等方式表現(xiàn)臨床各科常見的病癥，建立標(biāo)準(zhǔn)化病案庫(kù)。
2.5以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向的教學(xué)內(nèi)容改革
近年來(lái)，隨著《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布實(shí)施，我國(guó)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試已日趨規(guī)范化，以“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試”為導(dǎo)向的教學(xué)內(nèi)容改革就顯得十分重要。臨床各專業(yè)課的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)以《臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱》為基準(zhǔn)，理論考試也應(yīng)參考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試題型。臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容應(yīng)最大限度地涵蓋醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試大綱要求的內(nèi)容，采用客觀結(jié)構(gòu)化的多站式考試（OSCE）方法，真正發(fā)揮“以考促學(xué)，以考促教”的作用，引導(dǎo)學(xué)生自覺(jué)加強(qiáng)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。
2.6早臨床、多臨床、反復(fù)臨床
臨床教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的關(guān)鍵，充分認(rèn)識(shí)臨床教學(xué)的特點(diǎn)和面臨的困難，并通過(guò)鼓勵(lì)學(xué)生參與醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，提高學(xué)生的臨床能力。讓學(xué)生早期、長(zhǎng)期接觸臨床，以問(wèn)題（臨床病例）為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)?？稍谌雽W(xué)教育時(shí)即安排學(xué)生到醫(yī)院實(shí)踐，從一年級(jí)到二年級(jí)每學(xué)年均安排一定的時(shí)間讓學(xué)生接觸病人（包括課后臨床見習(xí)、床邊教學(xué)、課間實(shí)習(xí)、社區(qū)實(shí)習(xí)），了解臨床工作的特點(diǎn)。引導(dǎo)學(xué)生利用雙休日或假期到附屬醫(yī)院門診、急診、病房進(jìn)行調(diào)查，了解醫(yī)患關(guān)系，了解病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的要求，并寫出調(diào)查報(bào)告。學(xué)生也可利用寒、暑假分批到醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下參加醫(yī)療工作，并做一些社會(huì)調(diào)查。
目前，臨床醫(yī)學(xué)生要在課堂花費(fèi)大量的時(shí)間進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，見習(xí)時(shí)間明顯不足，鑒于此，應(yīng)大量壓縮理論課程的學(xué)時(shí)數(shù)，增大見習(xí)所占總學(xué)時(shí)的比例。對(duì)于內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等的授課任務(wù)應(yīng)只講解內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科學(xué)的理論框架、核心概念、重點(diǎn)疾病的分析。見習(xí)中要做的就是讓學(xué)生通過(guò)接觸各種實(shí)際病例進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，以此來(lái)深化、豐富學(xué)生對(duì)各個(gè)具體知識(shí)點(diǎn)的理解，讓他們帶著問(wèn)題看書、查找資料、查缺補(bǔ)漏。見習(xí)期間，可要求學(xué)生在首次見習(xí)輪轉(zhuǎn)的科室選擇一位住院病人，進(jìn)行為期一周的陪護(hù)。陪護(hù)內(nèi)容包括對(duì)病人一般的生活照料、基礎(chǔ)護(hù)理、診斷和治療過(guò)程中的陪伴，醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的宣傳，病人的心理?yè)嵛康?。這樣可以全面體驗(yàn)病人及其家屬對(duì)疾病、醫(yī)療狀況的感受，讓學(xué)生掌握溝通技巧，對(duì)病人及其家屬有深入的了解。臨床實(shí)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教育中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)臨床實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的絕好機(jī)會(huì)，是充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐性的階段。
1.1臨床資料
我科收治病患中以高齡老年人為主，多需長(zhǎng)期輸液治療。2009年4月～2010年11月有輸液港植入手術(shù)適應(yīng)癥的15例患者，男11例，女4例；年齡：79至91歲，平均年齡：85歲；包括：膀胱癌2例，腦梗死5例，COPD3例，帕金森氏綜合征合并反復(fù)肺部感染5例。
1.2方法
我院使用的是美國(guó)巴德公司(BCR)提供的植入式靜脈輸液港。經(jīng)患者和家屬簽字同意后，植入手術(shù)由專業(yè)心血管醫(yī)師在數(shù)字減影血管造影（DSA）下進(jìn)行。病人術(shù)前有三項(xiàng)常規(guī)檢查：胸部透視、出凝血時(shí)間以及血常規(guī)。經(jīng)X線透視引導(dǎo)經(jīng)皮右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺,通過(guò)導(dǎo)絲或者導(dǎo)管鞘引入導(dǎo)管（BARD公司所制造的BARD2PORT導(dǎo)管,4.0F）。具體操作:①患者采取為仰臥位、肩墊枕并頭低位約15～30°、頭偏向?qū)?cè);②穿刺點(diǎn)定位于鎖骨中外1/3交界、鎖骨下緣1～1.5cm處;③常規(guī)手術(shù)局部麻醉、鋪巾、消毒;④以微創(chuàng)穿刺針對(duì)刺右鎖骨下靜脈進(jìn)行試穿，操作順利完成之后由導(dǎo)絲導(dǎo)引靜脈留置導(dǎo)管;⑤行穿刺點(diǎn)下長(zhǎng)約2.5～3.0cm切口,將皮下組織分離，呈囊狀;⑥通過(guò)隧道針的使用，將導(dǎo)管尾端經(jīng)過(guò)穿刺點(diǎn)置入囊袋里;⑦借助于X線引導(dǎo)，將導(dǎo)管頭端放置在上腔靜脈和右心房交界處上方1～2cm左右，尾端與藥盒相連;⑧試注肝素生理鹽水，在未發(fā)生滲漏的前提下，把藥盒放到囊袋里，將皮膚切口仔細(xì)縫合、留置引流條。
1.3術(shù)后常規(guī)處理
術(shù)后按常規(guī)接受抗感染治療約3～5d。術(shù)后換藥在1-2d之內(nèi)，10-14d后可拆線。
2結(jié)果
本組15例手術(shù)植入均十分成功，并行術(shù)后放射檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管位置及走行良好。在對(duì)患者及其家屬的細(xì)心的健康教育以及人性化的管理、維護(hù)下，2例轉(zhuǎn)科，13例仍在本病區(qū)使用中，15例病例中1例發(fā)生皮下出血，1例敗血癥，3例回抽困難，1例夾閉綜合癥，2例病例行靜脈港更換術(shù)及取出術(shù)，余病例經(jīng)對(duì)癥處置后均恢復(fù)正常。
3護(hù)理
3.1術(shù)前護(hù)理
3.1.1心理方面的護(hù)理
植入式靜脈輸液港目前是一項(xiàng)比較前沿的靜脈治療技術(shù)。患者及其家屬均對(duì)其沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，因?yàn)樾枰褭C(jī)械裝置長(zhǎng)時(shí)間埋植入體內(nèi)，所接受治療患者均會(huì)有一定的恐懼心理，主要是害怕操作造成的疼痛，護(hù)士要做好健康教育及解釋說(shuō)明工作，通過(guò)對(duì)埋植使用輸液港的目的、放置部位及手術(shù)操作流程的耐心講解，并且提前告知使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相應(yīng)預(yù)防措施，達(dá)到消除病人緊張心理目的，讓其以良好、積極的心態(tài)來(lái)配合安裝。
3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備
本組患者具有高齡、體弱、多疾病等特點(diǎn)。因此，在植入術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者心肺功能進(jìn)行評(píng)估，完善檢查，行ECG、X胸片檢查，檢測(cè)肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間，評(píng)估患者手術(shù)配合程度及右側(cè)鎖骨下窩的皮下組織厚度等，對(duì)右側(cè)上肢偏癱的患者行血管彩超檢查右側(cè)鎖骨下靜脈了解血管情況。遵醫(yī)囑行皮試和備皮，對(duì)患者生命體征變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
3.2術(shù)中護(hù)理
在植入過(guò)程中，護(hù)士要全程陪同患者并做好安撫工作。指導(dǎo)患者配合手術(shù)醫(yī)生穿刺，避免患者突然說(shuō)話、劇烈咳嗽或者上肢活動(dòng)，防止對(duì)穿刺定位的手術(shù)安全造成負(fù)面影響。同時(shí)密切觀察患者基礎(chǔ)生命體征變化，詢問(wèn)患者有無(wú)心慌、胸悶、疼痛等不適癥狀。植入術(shù)完成后，再次行DSA檢查以確認(rèn)導(dǎo)管確切位置。
3.3植入后對(duì)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
3.3.1出血
注意觀察患者植入部位是否有滲液、滲血、感染、腫脹以及疼痛等。每1-2日予以換藥，遵醫(yī)囑給予合理的抗感染藥物以預(yù)防感染。指導(dǎo)患者保持手術(shù)周圍皮膚的干燥與清潔，擦洗時(shí)不可用力，避免摩擦，防止局部皮膚的損傷,切不可用力撞擊植入部位,所行手術(shù)之上肢避免做劇烈外展活動(dòng)。術(shù)后24h后方可使用輸液港。本組患者1例出現(xiàn)皮下血腫，與病人躁動(dòng)、皮下脂肪過(guò)少、藥盒埋置位置欠妥有關(guān)，后經(jīng)取出藥盒，重新埋置后好轉(zhuǎn)。
3.3.2感染
某些免疫機(jī)能較差和或合并基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)時(shí)間以激素治療的那些患者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后在適當(dāng)?shù)臅r(shí)期手術(shù),術(shù)后要對(duì)各項(xiàng)感染指標(biāo)實(shí)施定期監(jiān)測(cè)[2]。本組1例發(fā)生敗血癥而拔管。血培養(yǎng)及導(dǎo)管培養(yǎng)均示：肺炎克雷伯菌。
3.3.3導(dǎo)管夾閉綜合征（“Pinch-off”現(xiàn)象）
這種現(xiàn)象是因?yàn)閷?dǎo)管通過(guò)第1肋骨與鎖骨間較窄的間隙進(jìn)入到鎖骨下靜脈的過(guò)程中，同時(shí)受到第1肋骨與鎖骨的擠壓而導(dǎo)致的狹窄或夾閉，從而在一定程度上對(duì)輸液產(chǎn)生了負(fù)面影響，甚至可能致導(dǎo)管損傷或斷裂。[3]臨床表現(xiàn)：病人胸肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)出現(xiàn)輸液不暢的現(xiàn)象,但外展時(shí)卻輸液暢通。本組發(fā)生1例。
3.3.4回抽血困難
穿刺過(guò)程中，由于導(dǎo)管末端位置不夠恰當(dāng)，血管內(nèi)膜受到很大損傷等，都能使導(dǎo)管末端產(chǎn)生纖維活瓣樣結(jié)構(gòu)，引發(fā)向內(nèi)打開受到一定阻礙，這樣一來(lái)，靜脈可推注或滴注液體，而無(wú)法抽出回血。本組發(fā)生3例。
3.4應(yīng)用與臨床護(hù)理
3.4.1靜脈輸液港專用無(wú)損傷穿刺針的操作步驟
1消毒:以輸液港為中心，從內(nèi)朝外以5%PVP碘消毒皮膚直徑10cm以上，2戴無(wú)菌手套,左手觸診找到輸液港之注射座，對(duì)注射座的邊緣清晰明了，以左手拇指、食指、中指對(duì)注射座予以固定,將注射座供起;3從三指中心處，以無(wú)損傷穿刺針垂直進(jìn)針刺入穿刺隔,通過(guò)皮膚以及硅膠隔膜，至儲(chǔ)液槽基座底部;4抽出回血（注射給藥前）以找準(zhǔn)位置,先注入5ml生理鹽水，再回抽，讓導(dǎo)管可浮在血管中,從而有效減少三向瓣膜緊貼在血管壁的幾率;5穿刺成功后，應(yīng)將穿刺針固定在恰當(dāng)?shù)牡胤?不可隨意擺動(dòng),防止穿刺針脫出來(lái)。
2.3采集靜脈輸液港血樣應(yīng)注意事項(xiàng)
1取血量:成功穿刺之后,最少回抽5ml血液棄置（兒童則減半）；2用大于10ml規(guī)格的注射器抽足量血液標(biāo)本;3采血完成之后的維護(hù):迅速?zèng)_洗導(dǎo)管（以20ml肝素生理鹽水按照脈沖方式，即推注-停-推注-停方式進(jìn)行）；4沖管后要迅速關(guān)閉導(dǎo)管鎖,同時(shí)連接肝素帽,以透明敷貼膜對(duì)穿刺部位妥善固定,并標(biāo)注沖管日期。
2.4靜脈輸液港輸液與用藥注意事項(xiàng)
1回抽:見回血進(jìn)而找準(zhǔn)位置后,注入10ml生理鹽水（脈沖手法），將導(dǎo)管中的血跡沖洗干凈，將藥物滲出血管外損傷臨近組織及皮膚的可能性將至最低;2注射:連接靜脈輸液管(事先排好氣),打開輸液夾，開始靜脈輸液;3沖管:完成靜脈輸液之后,以肝素生理鹽水（采取脈沖方式）對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行徹底沖洗，再保留穿刺針或撤針;4封管:以100ml生理鹽水+肝素12500U的混合溶液20ml正壓封管,夾好延伸管，穿刺處以透明敷貼膜來(lái)固定，標(biāo)出沖管日期。
2.5靜脈輸液港無(wú)損傷穿刺針之撤針技巧
順利完成治療，正壓封管后，撤針之時(shí)，當(dāng)以左手拇指和食指將輸液港注射座予以妥善固定。為將導(dǎo)管頭部血液回流或?qū)Ч芏氯l(fā)生幾率將至最低,在注入0.5ml肝素生理鹽水的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)將無(wú)損傷穿刺針慢慢撤出。
2.6使用靜脈輸液港注意事項(xiàng)
1將無(wú)菌操作落到實(shí)處，嚴(yán)格消毒、戴無(wú)菌手套;2由專人負(fù)責(zé)，定期更換無(wú)損傷穿刺針頭（每周一次），并且在固定穿刺部位時(shí)所用到的透明敷貼膜上標(biāo)出日期。3敷貼一周換2次,疑有液體污染時(shí)，要第一時(shí)間更換;4以無(wú)損傷穿刺針穿刺時(shí)，動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，操作中若有阻力，切不可強(qiáng)行進(jìn)針,否則針尖和注射座推磨而導(dǎo)致倒鉤;5注射給藥前，每次都要抽回血，注射針在輸液港內(nèi)被確認(rèn)無(wú)誤后，方可給藥,否則藥液可能被注入到皮下或局部組織，感染、局部性積液或組織壞死等現(xiàn)象則會(huì)出現(xiàn)；6注射壓力應(yīng)當(dāng)小于25pst,以免讓導(dǎo)管瓣膜受到損傷,絕對(duì)禁止以10ml以下注射器來(lái)注藥;7在對(duì)穿刺針進(jìn)行固定之時(shí)，若穿刺針過(guò)短，會(huì)使針尖從儲(chǔ)液槽脫出或壓傷皮膚，而針尖過(guò)長(zhǎng)，則難以固定。在使用中，若出現(xiàn)輸液港堵管的現(xiàn)象，則以5000U/ml尿激酶溶栓;8在治療間隙期,每隔4周就當(dāng)以肝素生理鹽水正壓1次封管。
關(guān)鍵詞： 輸血 注意事項(xiàng)
輸血是臨床上一項(xiàng)重要的搶救和治療措施。正常人的血量相對(duì)恒定，約占體重的7～8%，如果一次失血起過(guò)全血量的15%時(shí)，機(jī)體的代償機(jī)能將不足以維持血壓的正常水平，可引起機(jī)體活動(dòng)障礙，此時(shí)就需要輸血。輸血是一種治療措施，可算是一種支持性與代償性的療法。出現(xiàn)場(chǎng)合包括了外科手術(shù)備血以防術(shù)中失血過(guò)多、嚴(yán)重貧血等等。輸血可以針對(duì)不同血液成分（或稱“血品”）進(jìn)行輸入，包括了全血（whole blood）、紅血球濃厚液（packed RBC）、洗滌紅血球（washed RBC）、白血球濃縮液（WBC concentrate）與血小板濃縮液（platelet concentrate）等，輸血時(shí)必須針對(duì)患者的具體情況，要選擇正確的輸血方式。
1 懸浮紅細(xì)胞
用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。
（1）血紅蛋白＞100g/L，可以不輸血。
（2）血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸血。
（3）血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。2．血小板：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。
（1）血小板計(jì)數(shù)＞100×10/L，可以不輸。
（2）血小板計(jì)數(shù)＜50×10/L，應(yīng)考慮輸注。
（3）血小板計(jì)數(shù)在（50～100）×10/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。
（4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。
2 新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者
（1）PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。
（2）患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或懸浮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。
（3）病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。
3 全血
用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。
