時(shí)間：2023-07-21 16:50:16
序論：在您撰寫(xiě)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)辯證時(shí)，參考他人的優(yōu)秀作品可以開(kāi)闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
急性白血病患者多因貧血、發(fā)熱或皮膚黏膜出血等癥狀就診，其中半數(shù)以上以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，發(fā)生率較高?；熓侵委煱籽〉氖走x方法，但因化療導(dǎo)致骨髓抑制、粒細(xì)胞減少，極易發(fā)生感染而發(fā)熱。所以及時(shí)、正確地控制發(fā)熱，對(duì)于急性白血病治療的能否順利進(jìn)行、療效的高低及患者的生存質(zhì)量，起到不可忽視的重要作用。發(fā)熱的病因多樣，這在急性白血病發(fā)熱中得到突出的驗(yàn)證，就其發(fā)熱的病機(jī)探討、確定相應(yīng)的治療原則及調(diào)護(hù)、預(yù)防，日益受到中醫(yī)界血液病學(xué)者的關(guān)注。根據(jù)筆者的臨床體會(huì)，作一探討。
1 辨證
急性白血病的發(fā)生有內(nèi)外之分，究其病因，“正氣虧虛”為其內(nèi)因，“邪毒內(nèi)蘊(yùn)”為其外因，即致病因素。急性白血病發(fā)熱與此內(nèi)外二因有著密切關(guān)系，主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：①內(nèi)傷發(fā)熱；②癌瘤發(fā)熱；③感邪發(fā)熱。內(nèi)傷發(fā)熱與癌瘤發(fā)熱均屬非感染性發(fā)熱范疇，感邪發(fā)熱為感染性發(fā)熱。三者均以正氣虧虛、邪毒內(nèi)蘊(yùn)為基礎(chǔ)。其病因病機(jī)探討如下。
1.1 內(nèi)傷發(fā)熱
內(nèi)傷發(fā)熱主因白血病患者素有正氣不足，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，傷營(yíng)血，損骨髓，骨髓瘀滯，新血難生，日久即氣血漸虧，氣陰兩虛。氣虛，陰火內(nèi)生，為氣虛發(fā)熱，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭暈乏力、氣短懶言、易自汗、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱；血本屬陰，陰血不足，無(wú)以斂陽(yáng)，為血虛發(fā)熱，表現(xiàn)為低熱、倦怠乏力、頭暈、心悸、面色蒼白、唇甲色淡、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱；陰虛則陽(yáng)盛，水不制火，陽(yáng)熱亢盛，為陰虛發(fā)熱，表現(xiàn)為午后或夜間發(fā)熱、五心煩熱、失眠多夢(mèng)、顴紅、盜汗、口干、便結(jié)、尿黃而少、舌質(zhì)干紅、有裂紋、苔少或無(wú)、脈細(xì)數(shù)。
發(fā)病過(guò)程中血虛與陰虛常常同時(shí)并見(jiàn)，為陰血不足，表現(xiàn)為陰虛、血虛癥狀同時(shí)出現(xiàn)；氣虛與陰虛并見(jiàn)，為氣陰兩虛，表現(xiàn)為氣虛、陰虛癥狀同時(shí)出現(xiàn)。
1.2 癌瘤發(fā)熱
主因邪毒瘀滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，壅遏不通，郁而化熱；或因邪毒侵襲機(jī)體，正邪抗?fàn)幎l(fā)熱。二者日久必傷正氣，正氣虛弱，邪毒又可乘虛而入，形成惡性循環(huán)?；虻蜔峄蚋邿幔缘蜔岫嘁?jiàn)，午后或夜間發(fā)熱，可同時(shí)伴有周身疼痛，瘀點(diǎn)、瘀斑，面黯，舌紫黯，有瘀點(diǎn)，脈澀。
1.3 感邪發(fā)熱
感邪發(fā)熱亦基于“虛”字，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。白血病患者體內(nèi)邪毒瘀滯，氣血漸弱，正氣更虛。緩解后患者因定期化療，化療藥亦屬火熱之品，傷耗氣陰，正氣亦虛。正氣不足，必有衛(wèi)表不固，熱毒乘虛而入，首當(dāng)其沖，侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)表失和，則出現(xiàn)表證，或表熱或表寒，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、鼻塞、流涕、周身酸楚不適。表熱則伴汗出、咽干、乳蛾紅腫、口渴、舌質(zhì)邊尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)等；表寒則伴無(wú)汗、不渴、舌淡紅、苔白、脈浮緊。若未及時(shí)治療，或邪毒迅猛，熱毒深入，由表及里，犯肺則熱毒內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，進(jìn)而熱壅血瘀，發(fā)為肺癰，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯吐膿痰、膿血、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)等；如夾濕蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，則發(fā)淋證，出現(xiàn)小便頻數(shù)、短澀、滴瀝刺痛、小腹拘急疼痛、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等；侵犯腸胃，傳化失常，或胃氣上逆，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐，或發(fā)泄瀉，出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛等；若熱毒化火，侵及營(yíng)血，為重癥危候，持續(xù)高熱不退，此時(shí)既耗傷真陰而耗血，出現(xiàn)貧血加重，又迫血妄行，不循常道而動(dòng)血，出現(xiàn)皮膚黏膜出血，亦能動(dòng)風(fēng)而抽搐、驚厥。
2 治療原則
白血病之發(fā)熱，與虛、邪、毒、熱、瘀、濕密切相關(guān)，常常相互影響，共同為病。治療上，因其發(fā)熱病機(jī)不同，治法亦有不同。但總的治則離不開(kāi)驅(qū)邪、扶正，攻補(bǔ)兼施，虛則補(bǔ)之、熱者清之、瘀則通之、濕則化之，使邪祛不傷正，扶正不留邪，各據(jù)其輕重而變通主次。因“邪毒”為白血病的基本致病因素，邪毒不除，正氣難復(fù)，故在治療發(fā)熱同時(shí)，應(yīng)酌情兼顧驅(qū)除邪毒，邪毒漸清，正氣自復(fù)，在治療發(fā)熱中，可起到事倍功半的作用；反之，若至白血病晚期，邪毒肆虐，正氣虛極，此時(shí)熱毒深入營(yíng)血而發(fā)熱，則病情難以控制而危重。
轉(zhuǎn)貼于
2.1 驅(qū)除邪毒、扶助正氣
內(nèi)傷發(fā)熱、癌瘤發(fā)熱與感邪發(fā)熱，因其發(fā)病機(jī)理不同，治法亦有不同。內(nèi)傷發(fā)熱為邪毒內(nèi)蘊(yùn)，正氣不足，氣、血、陰虛所致，其治療基于驅(qū)除邪毒、扶助正氣。氣虛發(fā)熱應(yīng)以益氣為主，如補(bǔ)中益氣湯；血虛發(fā)熱則以滋養(yǎng)陰血為主，如歸脾湯、四物湯等；陰虛發(fā)熱宜滋陰清熱，如清骨散、青蒿鱉甲湯等；若氣陰兩虛，則需益氣養(yǎng)陰清熱。
2.2 驅(qū)除邪毒、活血化瘀
癌瘤為邪毒瘀滯而致，癌瘤發(fā)熱則以驅(qū)除邪毒、活血化瘀為主要治法，邪毒祛除，發(fā)熱自消。可予活血逐瘀湯等加減。
2.3 清熱解毒、顧護(hù)正氣
感邪發(fā)熱為正氣不足、熱毒熾盛所致，故在顧護(hù)正氣基礎(chǔ)上，據(jù)熱毒輕、重、深、淺遣方用藥。如表證發(fā)熱，病情尚屬輕微，宜解表達(dá)邪，及時(shí)控制病情發(fā)展，表熱證需辛涼解表，予銀翹散之類(lèi)；表寒證需辛溫解表，予荊防敗毒散之類(lèi)。若直入氣分，或由表入里，熱毒犯肺，則兼清肅肺氣、化瘀排膿，如白虎湯、清肺湯、加味桔梗湯等；侵及下焦，應(yīng)兼清利濕熱，如八正散等；入腸胃者，則在顧護(hù)腸胃同時(shí)，屬寒者可予藿香正氣散，屬濕熱者可予葛根芩連湯等。
“中風(fēng)”歷代醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“四大難證”之一。隨著物質(zhì)生活的不斷豐富，飲食不節(jié)，勞逸不當(dāng)，及環(huán)境影響使“中風(fēng)”成為目前的高發(fā)病。但是在現(xiàn)階段對(duì)中風(fēng)患者的救治方面大都“出血止血”“梗塞活血”，把中醫(yī)辨證論治的樸素維物主義變?yōu)闄C(jī)械主義，此項(xiàng)目的目的是繼承和創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)，更好地為發(fā)揮中醫(yī)學(xué)服務(wù)人民，奉獻(xiàn)社會(huì)的特色優(yōu)勢(shì)。
技術(shù)力量：龍川縣麻布崗中心衛(wèi)生院是地處龍川縣北部，是一所技術(shù)力量雄厚，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)的二級(jí)綜合醫(yī)院。擁有先進(jìn)的儀器，如經(jīng)顱多普勒、彩超、全自動(dòng)生化分析儀、X光、CT等。近年來(lái)我院深化改革，加強(qiáng)管理，協(xié)調(diào)發(fā)展，特別是成立中醫(yī)科后，有院長(zhǎng)和中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及相關(guān)（中西醫(yī)結(jié)合）人員加強(qiáng)和促進(jìn)中醫(yī)建設(shè)，已完全有能力實(shí)施這一項(xiàng)目。
技術(shù)來(lái)源：沿革于“反治法”和“活血止血”的中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論。我院成立中醫(yī)科。以“中風(fēng)”病為攻堅(jiān)課題，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用活血化瘀藥救治腦出血患者的臨床和實(shí)驗(yàn)，已獲得初步經(jīng)驗(yàn)并取得確切效果。
技術(shù)先進(jìn)性：針對(duì)中風(fēng)腦出血患者運(yùn)用活血化瘀藥所具有的抗腦內(nèi)血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。并具有具有快速、敏捷、無(wú)創(chuàng)、實(shí)惠等特點(diǎn)。從而降低致殘、病死率，大大提高救治康復(fù)率。
實(shí)施方案
1、堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀。以病人為服務(wù)中心，把救治中風(fēng)腦出血患者的重要責(zé)任作為立項(xiàng)的指導(dǎo)思想。
2、堅(jiān)持中醫(yī)特色，立足中醫(yī)傳統(tǒng)理論的根基，著眼創(chuàng)新發(fā)展。
3、既要繼承中醫(yī)傳統(tǒng)特色，又要尊重現(xiàn)代科學(xué)和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。既要“四診合參”，也要現(xiàn)代設(shè)備的診查。此項(xiàng)目是“綜診合參”，是創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)辨證法。
4、發(fā)揮人力資源，組織中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)秀人才承擔(dān)項(xiàng)目，在管理上有領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，主要執(zhí)業(yè)人員承擔(dān)常務(wù)專(zhuān)項(xiàng)工作。
5、保證本項(xiàng)目的中醫(yī)臨床研究和實(shí)驗(yàn)基金。建設(shè)和完善中醫(yī)藥救治腦出血患者的專(zhuān)科病床，設(shè)置實(shí)驗(yàn)室，提供現(xiàn)代診療設(shè)備。
6、項(xiàng)目計(jì)劃在2008年7月至2009年7月進(jìn)行臨床病例的收集，分組治療，生存質(zhì)量的觀察與評(píng)價(jià)。2009年8月至2011年7月進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理，資料收集，病人治療隨訪跟蹤，撰寫(xiě)論文，結(jié)題。
腦出血屬中醫(yī)學(xué)的中風(fēng)病范疇。中醫(yī)學(xué)有“瘀血不祛新血不生”之說(shuō)和“活血止血”之治療法則。腦出血還選用活血化瘀之中藥，近年來(lái)在中醫(yī)藥急診探索中，以繼承和創(chuàng)新的思維方法，并取得臨床實(shí)踐證明：活血化瘀藥用于腦出血急性期治療取得確切的效果。研究證明：這是因?yàn)榛钛鏊幘哂锌鼓X內(nèi)血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。出血必成瘀血，必須祛瘀止血，瘀血除、出血止，病得救治，以突出中醫(yī)特色。解除腦損傷部位血管痙攣狀態(tài)，提高腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，增強(qiáng)損傷腦組織對(duì)缺氧的耐受性，促進(jìn)元明之府、神經(jīng)功能恢復(fù)，縮小病灶范圍，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)止血與解溶過(guò)程，使高凝狀態(tài)上升。改善出血灶局部的微循環(huán)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用。促進(jìn)顱內(nèi)血腫的吸收，降低血壓改善腦損傷部位毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，降低腦組織含水量，使顱內(nèi)壓下降，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)，控制和防止中風(fēng)病程中血液高黏滯綜合征的發(fā)生，通過(guò)對(duì)機(jī)體微循量元素的調(diào)節(jié)（活血化瘀中藥多富含銅、鋅、錳等多種微量元素），控制或消除中風(fēng)病的危險(xiǎn)因素，從而改善了顱內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)，使中風(fēng)癥狀緩解。
在辨證論治的基礎(chǔ)上自擬加減運(yùn)用“益氣固攝活血湯”，重癥者鼻輸，相對(duì)輕者口服，對(duì)提高中風(fēng)的急救成功率和治療康復(fù)率都具有重要的意義具體研究開(kāi)發(fā)內(nèi)容和要重點(diǎn)解決的技術(shù)關(guān)鍵問(wèn)題：
研究?jī)?nèi)容
（一）中醫(yī)辨證以活血化瘀藥治療腦出血的臨床研究
1、研究對(duì)象的選擇。2、病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。3、研究的分組。4、觀察指標(biāo)的確定。5、療效的判定。6、安全性觀察
重點(diǎn)解決的技術(shù)線路：
臨床研究方面：1、活血化瘀用藥的時(shí)間點(diǎn)。2、臨床研究中病例的選擇即納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。3、療效的綜合判斷，結(jié)合安全性指標(biāo)
項(xiàng)目的特色和創(chuàng)新之處：
目前有關(guān)活血化瘀治療腦出血的臨床研究比較散在，未有大樣本的臨床研究，而且對(duì)于臨床用藥的時(shí)間點(diǎn)也不是很明確。臨床研究結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)報(bào)道也比較少。本項(xiàng)目臨床結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究，同時(shí)選擇不同用藥時(shí)間進(jìn)行對(duì)照研究，以尋求最佳用藥時(shí)間，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步探討活血化瘀方法治療腦出血的機(jī)理。本項(xiàng)目自擬益氣活血固攝湯為主，在根據(jù)病癥的具體證型進(jìn)行辨證論治基礎(chǔ)上加減運(yùn)用，救治中風(fēng)屬腦溢血患者具有獨(dú)特的功效。研究不僅要達(dá)到省內(nèi)領(lǐng)先地位，而且此項(xiàng)目為我院的攻堅(jiān)課題，突出中醫(yī)特色。學(xué)科經(jīng)濟(jì)指標(biāo)能提高到年增長(zhǎng)率11%，經(jīng)濟(jì)效益能促進(jìn)全院多增加六個(gè)百分點(diǎn)。更主要是能使大多數(shù)中風(fēng)腦溢血患者得到及時(shí)有效的救治，增進(jìn)人民安康，提高我院的學(xué)術(shù)品位和聲譽(yù)。都能產(chǎn)生良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。
（二）采用的方法、技術(shù)路線以及工藝流程：
臨床研究方法：
1、病例入選標(biāo)準(zhǔn)：
診斷依據(jù)中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，所有病例符合中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)、中臟腑的診斷；西醫(yī)診斷參照1995年全國(guó)第四界腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷要點(diǎn)，所有病例符合高血壓腦出血診斷，并經(jīng)CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)入院，有明確的高血壓病史，經(jīng)頭顱CT檢查顱內(nèi)有血腫，出血部位全為幕上，且出血量為中小量，中醫(yī)診斷符合中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)、中臟腑者，出、凝血時(shí)間正常，無(wú)昏迷（可有嗜睡、意識(shí)模糊）的患者均可納入治療觀察對(duì)象。 轉(zhuǎn)貼于
2、分組及治療方法：
分為A、B二組，患者均接受西醫(yī)綜合治療，A組、B組并于不同時(shí)間給予活血化瘀治療，A組于發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)、B組于發(fā)病1周時(shí)給予活血化瘀治療。療程30天。
3、觀察指標(biāo)：
主要觀察二組病例治療前后療效，神經(jīng)功能缺損積分、血腫吸收程度、日常生活活動(dòng)（ADL）能力、病死率等。
安全性觀察包括治療前后的出凝血時(shí)間、三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。
4、療效標(biāo)準(zhǔn)：
療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。基本治愈：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91%-100%。
顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%-90%，病殘程度1-3級(jí)。進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%-45%。無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少17%以下。惡化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%以上。死亡：兩組患者在入院后立即進(jìn)行頭顱CT檢查，分別于4周時(shí)進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，比較血腫吸收情況。二組治療后3個(gè)月、6個(gè)月再進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。
本課題嚴(yán)格按照計(jì)劃完成了相應(yīng)的工作，論證了運(yùn)用中醫(yī)辨證論治以活血祛瘀方藥救治中風(fēng)腦出血病人具有抗腦血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。
以中醫(yī)學(xué)瘀血不祛新血不生之說(shuō)和活血止血之治療法則指導(dǎo)下，辨證論治，以突出中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)救治疑難重病的優(yōu)勢(shì)，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上自擬加減運(yùn)用“益氣固攝活血湯”，重癥者鼻輸，相對(duì)輕者口服。解除腦損傷部位血管痙攣狀態(tài)，提高腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，增強(qiáng)損傷腦組織對(duì)缺氧的耐受性，促進(jìn)元明之府和神經(jīng)功能恢復(fù)，縮小病灶范圍，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)止血與解溶過(guò)程，使高凝狀態(tài)上升。改善出血灶局部的微循環(huán)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用。促進(jìn)顱內(nèi)血腫的吸收，降低血壓改善腦損傷部位毛細(xì)血管的通透性，減少滲出、降低腦組織含水量，使顱內(nèi)壓下降，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)，控制和防止中風(fēng)病程中血液高黏滯綜合征的發(fā)生，通過(guò)對(duì)機(jī)體微循量元素的調(diào)節(jié)（活血化瘀藥中多含銅、鋅、錳等多種微量元素），控制或消除中風(fēng)病的危險(xiǎn)因素，從而改善顱內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)緩解。
關(guān)鍵詞：高脂飲食；痰濁證；血瘀證；血脂；血液流變學(xué)；家兔
中圖分類(lèi)號(hào)：R285.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672－1349(2007)10－0946－03
高脂血癥家兔動(dòng)物模型以往多用于動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)領(lǐng)域的研究，近年來(lái)，由于該模型同時(shí)存在高血脂和血循環(huán)障礙這兩種病理機(jī)制，也被用于中醫(yī)痰濁和血瘀證候的研究。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，證候是對(duì)人體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和方式的概括和描述，隨時(shí)間而動(dòng)態(tài)變化，即其“動(dòng)態(tài)時(shí)空”的特征。在以往的報(bào)道中，只有關(guān)于該模型造模末期家兔血脂、血液流變學(xué)變化，尚缺少在造模過(guò)程中對(duì)家兔血脂和血液流變學(xué)變化的動(dòng)態(tài)的觀察。研究表明。血液流變學(xué)異常是血瘀證的重要生物學(xué)表現(xiàn)，血脂異常與中醫(yī)痰濁也有密切的關(guān)系。本實(shí)驗(yàn)擬通過(guò)觀察高脂血癥家兔血脂、血液流變學(xué)隨高脂飼料喂養(yǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生的動(dòng)態(tài)變化及其各指標(biāo)之間的相關(guān)關(guān)系，研究痰濁、血瘀證候的動(dòng)態(tài)演化規(guī)律的生物學(xué)基礎(chǔ)。
1 材料與方法
1．1 材料
1．1．1 動(dòng)物 健康新西蘭家兔21只，雌雄不拘，體重(2.0～3.5)k8，由北京開(kāi)源兔業(yè)養(yǎng)殖場(chǎng)提供，許可證編號(hào)：Scxk(京)2006～0005，動(dòng)物于安靜環(huán)境下單獨(dú)分籠飼養(yǎng)，室溫控制在(23±1)℃的范圍內(nèi)，相對(duì)濕度60％，光線自動(dòng)控制12 h明暗交替變換，給予充足清潔飲水。
1．1．2 試劑 總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)試劑盒，由首都醫(yī)科大學(xué)臨床科技中心提供；凝血酶原時(shí)間(PT)測(cè)定試劑盒，部分凝血活酶時(shí)間(APTT)測(cè)定試劑盒，凝血酶時(shí)間(TT)測(cè)定試劑盒，由美德太平洋科學(xué)集團(tuán)提供。聚乙烯吡咯烷酮(polyvinglpyrrolidone，PVP)，配制紅細(xì)胞變形液，Sigma公司產(chǎn)品。
1．1．3 儀器 BeckmanCoulterCX4 Pro全自動(dòng)生化分析儀，美國(guó)Beckman公司生產(chǎn)。LBY－N6B全自動(dòng)清洗血流變儀及微量血漿測(cè)試裝置，LBY－BX3紅細(xì)胞變形儀，C2000－2高性能血凝儀，由北京普利生儀器有限公司生產(chǎn)。DL－4000B冷凍離心機(jī)，由上海安亭科學(xué)儀器廠生產(chǎn)。
1．2 方法
1．2．1 動(dòng)物分組及處理 將21只家兔隨機(jī)分為普通飲食組6只，高脂飼料喂養(yǎng)2周、4周、8周組5只。高脂飲食組每只每天早、晚分別給予高脂飼料30 g，待高脂飼料喂完后加普通飼料及少量青菜喂養(yǎng)。高脂飲食飼料配方為1％膽固醇、15％蛋黃粉、5％豬油、79％普通兔飼料。分組及喂養(yǎng)方法見(jiàn)表1。高脂飲食2周組有1只家兔在第2周時(shí)意外死亡。8周后自家兔耳中央動(dòng)脈取血進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)。
1．2．2 血脂檢測(cè) 家兔空腹取血，待血液自凝后，取血清，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清中TC，TG，HDL-C，LDL-C。
1．2．3 血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 取血后分別加入肝素抗凝試管，3.8％枸櫞酸鈉抗凝試管。取肝素抗凝血0.8 mL用LBY－N6B全自動(dòng)清洗血流變儀測(cè)定全血黏度；肝素抗凝血離心3000r/min，10 min，取0.2 mL上層液用微量血漿測(cè)試裝置測(cè)血漿黏度；取肝素抗凝血0.8 mL用LBY－BX3紅細(xì)胞變形儀測(cè)定紅細(xì)胞變形能力；取枸櫞酸鈉抗凝血離心3 000 r/min，15 min，取上層液，按試劑盒說(shuō)明書(shū)用C2000－2高性能血凝儀測(cè)定纖維蛋白原含量(FIB)、PT、APTT、TT等各項(xiàng)指標(biāo)。
1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，單因素方差分析比較組間差異，Pearson法分析相關(guān)關(guān)系。
2 結(jié) 果
2．1 高脂飲食對(duì)各組家兔血脂水平的影響 與普通飲食組比較，高脂飲食2周組、4周、8周家兔的TC水平顯著增高，達(dá)(15～17)倍；高脂飲食2周組家兔的血清LDL－C升高達(dá)40倍，8周組升高54倍，說(shuō)明高脂飲食使家兔血清TC水平、LDL－C在短期內(nèi)迅速增加到很高水平。高脂飲食2周和4周組家兔血清HDL－C水平顯著升高，8周組HDL－C水平進(jìn)一步增高。高脂飲食2周、4周組家兔血清TG升高40％左右，與普通飲食組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，8周組家兔TG水平升高4倍，表明高脂飲食對(duì)家兔血清TG影響比較緩慢。詳見(jiàn)表2。
2．2 高脂飲食對(duì)家兔血液流變學(xué)的影響 與普通飲食組比較，高脂飲食2周、4周、8周組家兔血漿黏度顯著升高，表明高脂飲食在短期內(nèi)可影響家兔血漿黏度，并隨喂養(yǎng)時(shí)間增長(zhǎng)持續(xù)升高。全血黏度的變化有波動(dòng)，在低切、高切變率狀態(tài)下，高脂飲食2周組全血黏度呈升高趨勢(shì)，隨后又有降低趨勢(shì)，但各組與普通飲食組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與普通飲食組比較，高脂飲食2周、4周、8周組家兔高、中、低切變率下紅細(xì)胞變形指數(shù)均顯著降低，表明高脂飲食對(duì)紅細(xì)胞變形性的影響較大。與普通飲食組比較，高脂飲食2周、4周、8周組家兔TT顯著降低，APTT在高脂飲食4周組明顯降低，PT隨高脂飼料喂養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)有降低趨勢(shì)。
2．3 高脂飲食家兔血脂與血液流變學(xué)變化的相關(guān)性分析 用Pearson法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，TC和LDL－C與血漿黏度呈正相關(guān)，與紅細(xì)胞變形性及TT呈顯著負(fù)相關(guān)。TG與血漿黏度呈
正相關(guān)，與紅細(xì)胞變形性呈負(fù)相關(guān)。HDL－C與高切變率下的全血黏度，血漿黏度呈正相關(guān)，與紅細(xì)胞變形性APTT呈負(fù)相關(guān)。提示TC，LDL－C，7G和FIDL－C的升高均可導(dǎo)致血漿黏度增高，紅細(xì)胞變形性降低；TC，LDL－C，HDL－C可能導(dǎo)致血液纖溶活性降低。
3 討 論
以往的高脂血癥家兔動(dòng)物模型研究中，大多只關(guān)注造模末期家兔血脂、血液流變學(xué)變化，尚缺少在造模過(guò)程中對(duì)家兔血脂和血液流變學(xué)變化的動(dòng)態(tài)觀察。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)2周、4周、8周高脂血癥家兔造模過(guò)程中的血脂、血液流變學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)其各指標(biāo)都有不同的變化特點(diǎn)，并且有一定的相關(guān)關(guān)系。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)探討中醫(yī)的痰濁與血瘀證的相關(guān)關(guān)系的生物學(xué)基礎(chǔ)提供了有意義的資料。
本實(shí)驗(yàn)中，家兔血清TC，LDL－C在高脂飲食2周即呈顯著性升高，TG增高較為緩慢，在高脂飲食8周時(shí)增高才出現(xiàn)顯著性差異。表明家兔對(duì)高脂飼料敏感性高，血漿中TC濃度升高迅速，但TG增高較緩，推測(cè)這可能是由于家兔對(duì)膽固醇易吸收而代謝較慢，而對(duì)TG正相反?，F(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合研究發(fā)現(xiàn)，痰濁證病人的血清TC，TG，LDL-C含量明顯高于非痰濁組病人和正常人，認(rèn)為血脂水平與痰濁密切相關(guān)，血清TC，TG，LDL－C含量升高可以作為痰濁證微觀辨證及判別治療痰濁證藥物療效和病程進(jìn)展的微觀指標(biāo)。
目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校沿用“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，其特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)知識(shí)的系統(tǒng)性、完整性和獨(dú)立性。但隨著人類(lèi)社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新、拓展，學(xué)科間知識(shí)的交叉越來(lái)越明顯，傳統(tǒng)教學(xué)模式的諸多弊端逐漸凸顯出來(lái)，如學(xué)科間知識(shí)的重復(fù)、銜接欠妥，人為地割裂完整的知識(shí)體系；基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)；教學(xué)方法以教師灌輸為主，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高，達(dá)不到培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的目標(biāo)等?，F(xiàn)今社會(huì)，人們對(duì)健康的需求快速增長(zhǎng)，疾病防控形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，運(yùn)用切實(shí)可行的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)需求、高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，已是迫在眉睫。
高職臨床醫(yī)學(xué)學(xué)制為三年（包括臨床實(shí)習(xí)），在校學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床專(zhuān)業(yè)課的時(shí)間只有兩年，如何在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)更好地完成教學(xué)任務(wù)，讓學(xué)生學(xué)到醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的精華，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立解決實(shí)際問(wèn)題的能力，是擺在每位高職臨床醫(yī)學(xué)教育工作者面前亟待解決且必須解決好的課題。
PBL（problem-based learning）由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在1969年提出，是目前公認(rèn)的最好的互動(dòng)式教學(xué)方法之一，突出特點(diǎn)是以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)為中心，有利于教師構(gòu)建完整的知識(shí)體系，而非單純的傳授或進(jìn)行面對(duì)面的傳達(dá)。以小組為基礎(chǔ)的PBL，便于學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與教師的交流，能更有效地提高學(xué)生人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作技巧。學(xué)生作為知識(shí)研究的參與者，可以充分體會(huì)到通過(guò)努力運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題的喜悅，更加享受學(xué)習(xí)過(guò)程，學(xué)習(xí)的積極性會(huì)不斷提高。該教學(xué)方式成功實(shí)施的關(guān)鍵因素，是PBL案例的設(shè)計(jì)與編寫(xiě)。在我院推行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合中PBL教學(xué)應(yīng)用的基礎(chǔ)上，本文以消化系統(tǒng)為例，淺談基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程PBL教學(xué)案例的設(shè)計(jì)與編寫(xiě)。
一、PBL教學(xué)案例的設(shè)計(jì)
（一）設(shè)計(jì)原則
案例是PBL教學(xué)的關(guān)鍵載體。案例選擇的恰當(dāng)與否，是PBL教學(xué)成功與否的必備條件。
1.符合教學(xué)目標(biāo)的要求。設(shè)計(jì)案例的最終目的是為了完成教學(xué)目標(biāo)，使學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，培養(yǎng)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高適應(yīng)社會(huì)需求的綜合素質(zhì)。案例可以是真實(shí)的臨床病例，也可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加工改造，但要緊扣基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程教學(xué)大?V，讓學(xué)生通過(guò)對(duì)案例的分析，順利完成理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，并能有效地進(jìn)行理論與臨床實(shí)踐的自然銜接。
2.貼近學(xué)生的實(shí)際生活。呈現(xiàn)社會(huì)熱點(diǎn)，興趣是最好的老師，選取學(xué)生身邊熟悉并感興趣的事件，激發(fā)他們的求知欲。例如，現(xiàn)在社會(huì)減肥成為了一種時(shí)尚。愛(ài)美女性小麗為了身材苗條，追求盛行的骨感美，進(jìn)行節(jié)食，每日一餐，餓了就喝水，堅(jiān)持一段時(shí)期后，體重確實(shí)下降了，但同時(shí)她在極度饑餓時(shí)會(huì)有心慌、頭暈、腿沒(méi)勁發(fā)軟的癥狀，最后甚至出現(xiàn)昏迷。為什么節(jié)食會(huì)使體重下降？為什么過(guò)度節(jié)食又對(duì)機(jī)體造成傷害？正確的減肥方法有哪些？學(xué)生對(duì)此非常感興趣，好奇心一下子就會(huì)被激發(fā)出來(lái)，滿(mǎn)懷解決這些問(wèn)題的激情，愉快地學(xué)習(xí)食物在機(jī)體內(nèi)正常的消化、吸收與調(diào)節(jié)過(guò)程，學(xué)習(xí)節(jié)食時(shí)血糖、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)三者間的代謝聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與生活實(shí)際的結(jié)合，了解保證身體健康的減肥方法。這有利于培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。
3.循序漸進(jìn)。設(shè)計(jì)案例問(wèn)題要注意與所學(xué)知識(shí)的有效銜接。我院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)招收的是高中畢業(yè)生，錄取分?jǐn)?shù)普遍較低，總體上基礎(chǔ)薄弱，認(rèn)知能力偏低。設(shè)計(jì)案例時(shí)，引入的問(wèn)題要符合學(xué)生認(rèn)知規(guī)律，由淺入深，使他們?cè)谝延兄R(shí)層面通過(guò)查閱資料、小組間討論、歸納總結(jié)等過(guò)程，逐一解決問(wèn)題，抽絲剝繭式地達(dá)到知識(shí)的延伸和升華，同時(shí)使學(xué)生享受到親自獲得勞動(dòng)成果的快樂(lè)，增強(qiáng)“我能行”的自信心。循序漸進(jìn)的問(wèn)題，可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的思維，使其躍躍欲試，自主探求知識(shí)。例如，患者男，37歲，以“規(guī)律性上腹痛兩年，加重一周”為訴入院，查體結(jié)果為上腹部劍突下偏左有壓痛，胃鏡檢查提示“胃竇部潰瘍”。經(jīng)給予甲氰咪胍等制酸劑和氫氧化鋁凝膠等胃粘膜保護(hù)劑治療，癥狀逐漸緩解，6周后復(fù)查胃鏡見(jiàn)潰瘍已愈合?？删痛瞬±岢鰡?wèn)題，如介紹胃的組織定位及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)；胃潰瘍愈合過(guò)程中有哪些組織再生，哪些組織的再生屬完全再生，哪些是不完全再生；簡(jiǎn)述用于治療藥物的作用機(jī)制和給藥依據(jù)。通過(guò)親自參與、小組成員間的通力合作，問(wèn)題就會(huì)迎刃而解，在此過(guò)程中，學(xué)生也會(huì)深深地體會(huì)到應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的成就感，體會(huì)到學(xué)習(xí)的樂(lè)趣，大大調(diào)動(dòng)自主學(xué)習(xí)的積極性。
（二）設(shè)計(jì)方法：資深教師、臨床醫(yī)生、高年級(jí)學(xué)生共同參與
我院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合的相關(guān)學(xué)科教研室會(huì)抽調(diào)資深教師對(duì)本學(xué)科在消化系統(tǒng)涉及的教學(xué)內(nèi)容和重難點(diǎn)、教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行整理，匯總后收集針對(duì)性強(qiáng)的典型案例，如胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、黃疸、脂肪肝、肝硬化、肝性腦病等，邀請(qǐng)與我院合作的醫(yī)院臨床醫(yī)生參與討論，重點(diǎn)突出病例的病癥、診斷及治療方法。案例確定后，分發(fā)給高年級(jí)在校生和臨床實(shí)習(xí)生分組討論，結(jié)合理論和臨床提出多組問(wèn)題。教師和臨床醫(yī)生再經(jīng)篩選歸納后，整理成完整的教學(xué)案例。例如，肝是人體的最大腺體，是消化系統(tǒng)的主要器官，在各種物質(zhì)的消化、吸收和排泄中，都發(fā)揮著主要作用，被譽(yù)為“物質(zhì)代謝中樞”和“人體化工廠”。因此，學(xué)生要掌握肝臟的組織定位、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、在生物氧化和生物轉(zhuǎn)化中的作用、出現(xiàn)代謝異常時(shí)的病理特征、各種診斷指標(biāo)等。由于人們的生活水平提高了，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生很大變化，肝臟疾病在臨床中很常見(jiàn)，如肝炎、肝硬化、肝癌、肝性腦病等。
二、PBL教學(xué)案例的編寫(xiě)
其實(shí)，中醫(yī)單純的辯證論治是不能真實(shí)地反應(yīng)中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。那么當(dāng)我們?nèi)フf(shuō)中醫(yī)學(xué)的特征時(shí)，首先要明確是相對(duì)誰(shuí)而言。凡說(shuō)特征的時(shí)候，首先要搞清楚其共性的東西。很明顯，我們講中醫(yī)學(xué)的特征，是相對(duì)西醫(yī)學(xué)而言，辨證論治是我們的特色，但前提是辨病論治是二者的共有。但現(xiàn)在我們只講異，不求同，甚至于揚(yáng)言中西醫(yī)無(wú)法結(jié)合，是一葉障目不見(jiàn)泰山。辨病論治不是西醫(yī)的專(zhuān)利，也是中醫(yī)學(xué)的最基本特征之一。
1 從中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史，看辯病證治的重要性
1.1 中醫(yī)學(xué)雖以“辯證論治”為診療特點(diǎn)，但臨床上從來(lái)就存在著“辯病施治”的方法。特別是在中醫(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建之初，證候的概念尚未從疾病中分化出來(lái)，就是以“病”作為辯析目標(biāo)的，治療也就依據(jù)病來(lái)施行。如《內(nèi)經(jīng)》13方基本上是以病作為治療靶點(diǎn)的；《神農(nóng)本草經(jīng)》、《諸病源候論》等著作也多以具體疾病作為治療目標(biāo)，如以“常山截瘧”、“黃連治痢”等。即便在近代，中醫(yī)學(xué)在注重“辯證論治”的同時(shí)，也仍在運(yùn)用辯病思維。如對(duì)肺癆、肺癰、腸癰、濕疹、瘧疾、麻疹、水痘、天花、蛔蟲(chóng)、絳蟲(chóng)病等的防治，主要是基于辯病的思維。因此，中醫(yī)學(xué)的辯病思維與辯證思維是同時(shí)存在的，交織在一起而綜合運(yùn)用的[1]。
1.2 中醫(yī)學(xué)從誕生便開(kāi)始了辨病與辯證的結(jié)合。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里這種現(xiàn)象比比皆是。它往往是先定病，然后再辯證。比如《咳論篇》、《痿論篇》等章，都是先說(shuō)這種病，然后再去辯證。之后，在《傷寒雜病論》、《諸病源候論》等書(shū)，無(wú)不先言某病，再言某癥，病、癥、脈、證合參而治。以《金匱要略》各篇之題最能說(shuō)明，如《百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治第三》，百合病、狐惑病、陰陽(yáng)毒都是病名。
1.3 中醫(yī)辨病論治在之后的發(fā)展過(guò)程當(dāng)中從未終止。茲舉倆例最能說(shuō)明。其一，清初溫病大家余師愚在其《疫疹一得》書(shū)中，僅論及清瘟敗毒飲一個(gè)方子，以一方治一病，藥即中病，鮮有罔效，典型辨病而治，其重復(fù)性不言而喻。其二，清初臨床大家程國(guó)彭，在其《醫(yī)學(xué)心悟》一書(shū)中，運(yùn)用大量篇幅講述如何辯證傷寒。在太陽(yáng)經(jīng)癥條下，直言麻黃湯與桂枝湯辯證之繁瑣，療效之有限，辯證少有失誤則災(zāi)害險(xiǎn)生。乃自創(chuàng)加味香蘇散一方，說(shuō)：今以此方代前二方（指麻黃湯、桂枝湯）之用，藥穩(wěn)而效，亦醫(yī)門(mén)之良法也。不論冬月正傷寒，及春、夏、秋三時(shí)感冒，皆可取效。其也是實(shí)現(xiàn)了從辯證論治到辨病論治的一次飛躍。這是中醫(yī)走循證醫(yī)學(xué)道路的肇始。
1.4 又如中醫(yī)在與疾病“非典”的抗?fàn)幹?，充分發(fā)揮了辯證論治的優(yōu)勢(shì)，取得了巨大的成績(jī)，其意義不僅僅在于證明了辯證論治的優(yōu)越，而在于對(duì)“非典”疾病的認(rèn)知隨著辯證論治的進(jìn)程而不斷深化，這同時(shí)也是“辯病”的認(rèn)知過(guò)程。我們采用兩種方法相結(jié)合，我們的認(rèn)知就愈趨深刻，我們的治療就更趨完善。
2 辯病用藥的優(yōu)勢(shì)
2.1 在辯病用藥方面，每一種疾病都有其獨(dú)特的病理特點(diǎn)。因此，每一種疾病也意味其基本的治療原則或治療大法。除證選用不同的藥物外，頭痛可適當(dāng)?shù)嘏浜蠎?yīng)用川芎、白芷等止痛藥物；癃閉病按照“六腑以通為用”的原則，應(yīng)著于通利為主；遺尿應(yīng)按照“固攝止遺”的原則去配伍組方。如腸癰一般可用大黃牡丹湯治之；如肺癆雖有肺陰虧損、陰虛火旺、氣陰耗損等不同病證，但感染癆蟲(chóng)是其共同病因，補(bǔ)虛殺蟲(chóng)是治療肺癆的根本原則，在抗癆殺蟲(chóng)的基礎(chǔ)上再結(jié)合辯證，分別予以滋陰潤(rùn)肺、滋陰降火、益氣養(yǎng)陰諸法，辯病與辯證相結(jié)合，才能取得較好的治療效果。
2.2 在臟腑辯證中：肺系病證主要按肺氣失于宣發(fā)肅降之病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合肺系病的特點(diǎn)辯病用藥，以復(fù)肺主氣、司呼吸的生理功能。脾系病證主要按中焦氣機(jī)升降失常之病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合肺系病的特點(diǎn)辯病用藥，以復(fù)脾主運(yùn)化、升清降濁的生理功能。心系病證應(yīng)按血脈運(yùn)行障礙和神明失司之病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辯論治，還要結(jié)合心系病的特點(diǎn)辯病用藥，以復(fù)心主血脈和心主神明的生理功能。肝系病證主要按肝氣疏泄不暢、肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合肝系病的特點(diǎn)辯病用藥以復(fù)肝主疏泄、臧血濡筋等生理功能。腎系病證主要按腎陰、腎陽(yáng)不足特點(diǎn)進(jìn)行辯證論治，還要結(jié)合腎系病的特點(diǎn)辯病用藥，以復(fù)腎主生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖、主骨、生髓等生理功能。
3 辯病論治與辯證論治的關(guān)系
3.1 關(guān)于辯證論治與辯病論治的根本區(qū)別是什么？筆者以為，辯證論治的主要著眼點(diǎn)是放在對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中每一個(gè)病理層次的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)上的。一個(gè)病理層次就是一個(gè)證候，一個(gè)湯證是一個(gè)證候辯證論治的結(jié)果。辯病是對(duì)疾病的辯析，以確定疾病的診斷為目的，從而為治療提供依據(jù)。區(qū)別在于一為確立證候，一為確診疾病。辯病論治則是著眼于對(duì)疾病全方位的考察，從而抓住疾病中最具本質(zhì)的聯(lián)系，把這個(gè)疾病和其他疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)，進(jìn)而針對(duì)各種病的特殊性，采取相應(yīng)的治療。一般說(shuō)來(lái)，辯病論治從對(duì)疾病的初期考察，到確定“這一個(gè)”而非“另一個(gè)”，從一般性對(duì)癥治療到確立針對(duì)性極強(qiáng)的治療，是對(duì)疾病的認(rèn)知階段。只有經(jīng)歷了這個(gè)階段后，辯病論治才有了基礎(chǔ)，換句話(huà)說(shuō)，辯病論治是建立在對(duì)疾病的本質(zhì)有了深刻的認(rèn)知基礎(chǔ)之上的。
3.2 辯證論治和辯病論治，沒(méi)有層次上的高低之分。它們各有優(yōu)勢(shì)，也各有其局限性。辯證論治雖然不能達(dá)到對(duì)疾病的特殊性具有深刻認(rèn)知的層面上，因而缺乏特殊治療的方藥。然而，辯證論治對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中病理層次本質(zhì)聯(lián)系的認(rèn)識(shí)卻遠(yuǎn)比辯病論治要深刻。從而，在針對(duì)疾病每一個(gè)發(fā)展階段的具體治療上，更能抓住主要矛盾。從這個(gè)意義上說(shuō)，它比辯病論治“優(yōu)越”。辯證論治的又一個(gè)優(yōu)勢(shì)是具有普遍的適用性，包括對(duì)人類(lèi)尚未認(rèn)識(shí)的疾病，這在人類(lèi)認(rèn)識(shí)和戰(zhàn)勝疾病的過(guò)程中，其意義不言而喻。
3.3 由此可知，“中醫(yī)內(nèi)科臨證時(shí)既要辯證，亦要辯病。其中辯病論治，是認(rèn)識(shí)和解決某一疾病過(guò)程中基本矛盾的手段，[2]”…“是對(duì)中醫(yī)辯證的必要和有益補(bǔ)充，有利于進(jìn)一步對(duì)疾病性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，有助于掌握不同疾病的特殊性及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸[2]”。
總之，辯證論治和辯病論治只有相互為用，相互結(jié)合，才能不斷深化中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)知和提高治療疾病的能力。中醫(yī)學(xué)是辨病論治和辯證論治的完美結(jié)合的一門(mén)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科學(xué)。
因此要發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的辯證論治的診療特色，要提高中醫(yī)的診療水平，提高辯證的準(zhǔn)確率，必須堅(jiān)持辯病與辯證相結(jié)合的診療思路。運(yùn)用辯病思維來(lái)確定疾病，對(duì)某一病的病因病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)；再運(yùn)用辯證思維，根據(jù)該病當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來(lái)辯析目前處于病變的哪一階段或是哪一類(lèi)型，從而確立其當(dāng)時(shí)的“證候”，然后根據(jù)“證候”來(lái)確定治則治法和處理遣藥。此即通常所說(shuō)的“以辯病為先，以辯證為主”的臨床診治原則。對(duì)某些難以確診的病證，可發(fā)揮辯證思維的優(yōu)勢(shì)，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，辯出證候，隨證施治[1]。
參 考 文 獻(xiàn)
中醫(yī)學(xué)理論的形成從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開(kāi)始，已經(jīng)有了兩千多年的歷史。但是，它至今仍然不能脫離《黃帝內(nèi)經(jīng)》已形成的理論框架，這與現(xiàn)代科學(xué)在不斷突破和否定中實(shí)現(xiàn)知識(shí)更新和發(fā)展形成鮮明的對(duì)比。然而，任何自然科學(xué)的發(fā)展，都是思維辯證發(fā)展的前進(jìn)運(yùn)動(dòng)。毫不例外，中醫(yī)學(xué)的所有學(xué)科的發(fā)展，也同樣是前人為了認(rèn)識(shí)和控制疾病發(fā)生發(fā)展而展開(kāi)的一系列辯證思維發(fā)展的必然結(jié)果；同時(shí)，由于歷史條件的限制，科學(xué)水平和認(rèn)識(shí)能力的局限又使之存在著某些違背辯證思維發(fā)展的“唯心因素”，這些因素阻礙著中醫(yī)學(xué)理論的繼續(xù)深化和發(fā)展。因此，中醫(yī)學(xué)必須打破其“唯心因素”造成的桎梏，才能實(shí)現(xiàn)辯證的“揚(yáng)棄”，在創(chuàng)新的突破中發(fā)展。
一、中醫(yī)學(xué)理論辯證發(fā)展的沿革
早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的時(shí)代，古人就以自然哲學(xué)的陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)學(xué)的最高理論規(guī)范，建立了最初的理論框架。歷代中醫(yī)學(xué)家以此作為理論發(fā)展的邏輯起點(diǎn)，立足于自身不同的醫(yī)療實(shí)踐，不斷豐富、充實(shí)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系的實(shí)踐內(nèi)容；他們往往致力于某一特殊領(lǐng)域的研究，使之得到深化，并在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出新的學(xué)術(shù)見(jiàn)解，使之獲得突破性的發(fā)展。
（一）大量總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，豐富了前人理論的實(shí)踐依據(jù)
在中醫(yī)理論發(fā)展過(guò)程中，前人提出的理論往往為后世醫(yī)家揭示了研究的方向、觀點(diǎn)和方法，但與后世醫(yī)家相比，其實(shí)踐內(nèi)容又是顯得相對(duì)的貧乏。于是，和其它自然科學(xué)的研究者一樣，歷代中醫(yī)學(xué)家就在規(guī)范理論的指導(dǎo)下，“力圖擴(kuò)大規(guī)范所能夠加以說(shuō)明的事實(shí)的知識(shí)，加強(qiáng)這些事實(shí)同規(guī)范預(yù)測(cè)之間的配合，進(jìn)一步詳細(xì)表達(dá)規(guī)范的本身”。這種以規(guī)范說(shuō)明事實(shí)的過(guò)程，必然的結(jié)局是使理論體系所包含的、依據(jù)局限的事實(shí)材料得到的種種抽象，與日益豐富的科學(xué)事實(shí)和感性經(jīng)驗(yàn)聯(lián)系起來(lái)，用新的事實(shí)驗(yàn)證、豐富著理論原則本身。這是中醫(yī)學(xué)理論從抽象向具體發(fā)展的第一種形態(tài)。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)痹證已有相當(dāng)深度的認(rèn)識(shí)，《痹論》專(zhuān)篇論述了痹證的病因、病理、分證等。其言病因所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也。“其言分證：”其風(fēng)氣勝者為 行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也?！帮@然，這對(duì)痹證的認(rèn)識(shí)仍是較為粗疏的。后世張從正指出：”風(fēng)氣勝者為行痹，風(fēng)則陽(yáng)受之，故其痹行，旦劇而夜靜；寒氣勝者為痛痹，寒則陰受之，故其痹痛，旦靜而夜??；濕氣勝者為著搏，濕勝則筋脈皮肉受之，故其痹著而不去。肌肉削而著骨……勞力無(wú)制、辛苦失度，觸冒風(fēng)雨，寢處潮濕，痹從外入“。（《儒門(mén)事親·指風(fēng)痹瘺厥近世差玄說(shuō)》）他還提出了”痹證以濕熱為源，風(fēng)寒為兼“的觀點(diǎn)；這無(wú)疑對(duì)搏證的病因病機(jī)，臨床表現(xiàn)作了重要補(bǔ)充。后世醫(yī)家就這樣在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中，不斷地發(fā)現(xiàn)新事實(shí)，積累新的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)規(guī)范加以理論的說(shuō)明。這些事實(shí)和經(jīng)驗(yàn)也就源源不斷地在原有理論的基礎(chǔ)上增添新的客觀依據(jù)，擴(kuò)大新的應(yīng)用范圍，開(kāi)辟新的發(fā)展領(lǐng)域。宋代陳無(wú)擇創(chuàng)立三因致病學(xué)說(shuō)；錢(qián)乙、張?jiān)匾耘K腑寒熱虛實(shí)論病機(jī)、辯證等等；后世諸家無(wú)疑地在具體內(nèi)容并進(jìn)而在理論框架方面更加完善了。
（二）立足于臨床各學(xué)科的研究，使中醫(yī)學(xué)理論在某些具體領(lǐng)域里率先發(fā)展
歷代醫(yī)家由于所處的不同的社會(huì)和自然環(huán)境，決定了他們各自不同的臨床實(shí)踐以及思維研究方法上的特殊性，并使得他們能夠在不同的領(lǐng)域，以其獨(dú)特的見(jiàn)解，提出一系列規(guī)范制約下的新理論原則。隨著認(rèn)識(shí)的深入，他們?nèi)找嫔羁痰亟沂境龈鱾€(gè)具體領(lǐng)域的特殊性及其相互關(guān)系，彌補(bǔ)了規(guī)范理論只能抽象地反映事物的一般特性及其最簡(jiǎn)單的聯(lián)系的缺陷。這是中醫(yī)學(xué)理論從抽象向具體發(fā)展的第二種形態(tài)。是事實(shí)材料和規(guī)范理論互相溝通的邏輯中介。
如果說(shuō)《傷寒雜病論》對(duì)中醫(yī)學(xué)的辯證論治進(jìn)行了一般規(guī)律的研究；《千金方》、《外臺(tái)秘要》等則大量收集、整理了臨床用的方劑。那么，與現(xiàn)今理法方藥辯證論治體系相比，對(duì)治法的研究在當(dāng)時(shí)無(wú)疑是比較薄弱的。這大概就是金元四大家至明代溫補(bǔ)學(xué)派大都集中研究不同治法的邏輯原因。他們雖然在學(xué)術(shù)淵源上無(wú)不宗旨于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等經(jīng)典，但是不同的實(shí)踐基礎(chǔ)使他們走上了不同的學(xué)術(shù)道路。這表明，中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)一樣，是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，在不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題中得到發(fā)展的。
（三）積累對(duì)反?，F(xiàn)象的認(rèn)識(shí)，使中醫(yī)學(xué)理論在突破中發(fā)展
任何事物的內(nèi)部外部均存在著互相區(qū)別、排斥、對(duì)立的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為任何事物必然存在與自身相互對(duì)立、統(tǒng)一的物質(zhì)勢(shì)力。這種自然觀使得中醫(yī)學(xué)主要是從人體與自然界及其內(nèi)部各個(gè)方面相互作用、相互聯(lián)系中來(lái)認(rèn)識(shí)人體。當(dāng)人們?cè)噲D認(rèn)識(shí)事物內(nèi)部的陰陽(yáng)變化時(shí)，他們就以不同的角度來(lái)考察已有理論中的種種規(guī)定，往往只能先認(rèn)識(shí)事物的某些方面，然后才能認(rèn)識(shí)到另一些方面，日積月累，事物內(nèi)部各個(gè)方面包含的差異性就開(kāi)始顯露出來(lái)，理論也就有可能更加全面，因而更加深刻地揭示出事物內(nèi)部的復(fù)雜規(guī)律。這是中醫(yī)學(xué)理論從抽象向具體發(fā)展的第三種形態(tài)。它是前兩種形態(tài)發(fā)展的必然結(jié)果，又是最富有變革性創(chuàng)新性的一種形態(tài)。要使得人們從更高的角度，更深的層次對(duì)人體復(fù)雜多樣化的生理病理現(xiàn)象作出理論闡述，直接地推動(dòng)了理論變革和進(jìn)步。
中醫(yī)學(xué)的外感病學(xué)說(shuō)從《內(nèi)經(jīng)》到《傷寒》和溫病學(xué)說(shuō)，經(jīng)歷了從同一到兩歧的發(fā)展。雖然《內(nèi)經(jīng)》還沒(méi)有分別闡述傷寒、溫病的理論體系，但它卻是二者共同的理論基礎(chǔ)。而《傷寒論》又使中醫(yī)學(xué)能夠在傷寒這個(gè)特殊領(lǐng)域，更深刻地把握外感病的發(fā)生傳變及辯證施治基本規(guī)律。這是《內(nèi)經(jīng)》的外感病學(xué)說(shuō)所不具備的。雖然曾經(jīng)也有過(guò)將之作為整個(gè)外感辯證論治的理論嘗試，但并沒(méi)有如愿以嘗。研究和認(rèn)識(shí)的深入使得人們逐漸從更多的”反?！耙?guī)象中認(rèn)識(shí)到溫病對(duì)于傷寒的特殊性，導(dǎo)致了溫病學(xué)說(shuō)的建立。中醫(yī)學(xué)關(guān)于外感病的學(xué)說(shuō)由此實(shí)現(xiàn)了自我的辯證否定?！秱摗返倪m用范圍得到了更確切、具體的揭示，得到更加符合臨床實(shí)際的應(yīng)用。隨著研究的深入，必將有新的理論使《傷寒論》，溫病學(xué)說(shuō)互相區(qū)別的理論原則得到統(tǒng)一的闡述，使二者的合理成份構(gòu)成為新理論中的一種局部情形，從而使理論在否定之否定中實(shí)現(xiàn)新的突破，達(dá)到新的高度。
二、中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展中的唯心因素
由于時(shí)代和科學(xué)水平的局限，在中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展中，不可避免地受到形而上學(xué)與詭辨論的干擾，這種干擾違背了辯證認(rèn)識(shí)發(fā)展的基本規(guī)律，阻礙著理論的深入發(fā)展。
（―）形而上學(xué)的”道守如一“
兩千年來(lái)，中醫(yī)學(xué)發(fā)生了許多深刻的變化。但是，它卻始終沒(méi)有脫離陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)，其具體的理論原則，都只是對(duì)陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)及其相應(yīng)的理論結(jié)構(gòu)的一一映射，表現(xiàn)出各種學(xué)說(shuō)之間的理論同構(gòu)現(xiàn)象，以習(xí)慣的語(yǔ)言表述，就是“道守如一”，“天道守恒”等等。在中醫(yī)學(xué)的理論思維中，認(rèn)識(shí)對(duì)象雖然是運(yùn)動(dòng)變化、復(fù)雜多樣的，而按陰陽(yáng)五行制作的理論框架又是一成不變的，在這種理論內(nèi)部，實(shí)際上存在一種難以導(dǎo)致創(chuàng)新和質(zhì)變的惰性結(jié)構(gòu)，任何運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)，都難以超脫出陰陽(yáng)五行結(jié)構(gòu)界限的范圍。
（二）臆想矛盾的詭辨干擾
由于研究方法上的種種局限，中醫(yī)學(xué)不可避免地具有猜測(cè)和想象的特征，使得它至今不能深入到事物的內(nèi)部，去把握各種互相作用、相互聯(lián)系的具體過(guò)程，對(duì)形態(tài)與功能的關(guān)系更是了解甚微。因此它無(wú)法象西醫(yī)學(xué)那樣回答這樣的問(wèn)題：在事物的功能行為發(fā)生變化時(shí)，其形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化如何？其功能形態(tài)變化經(jīng)過(guò)的各個(gè)具體環(huán)節(jié)及其條件如何？可能的條件與可能的變化趨勢(shì)及其相互關(guān)系如何？這方面的理論困難使中醫(yī)學(xué)難以把握人體形態(tài)結(jié)構(gòu)上的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，也難以在直觀領(lǐng)域以外確切地把握功能變化的具體條件和規(guī)律。因此，它不得不降低理論預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度和精確度。以至出現(xiàn)這樣的情形，理論可能對(duì)已經(jīng)成為過(guò)去的事實(shí)作出種種合乎規(guī)范的解釋?zhuān)瑓s難以對(duì)將來(lái)的現(xiàn)象作出有把握的預(yù)測(cè)。
五運(yùn)六氣是中醫(yī)學(xué)用來(lái)說(shuō)明氣候變化及其與疾病流行關(guān)系的理論。何年何月出現(xiàn)何種氣候，取決于運(yùn)氣之間的相互作用。但這種相互作用的方式又不是確定的。根據(jù)五行生克乘侮規(guī)律，各年各月多種氣候都有出現(xiàn)的可能性。它規(guī)定了每年的大運(yùn)、主運(yùn)、客運(yùn)，主氣、客氣、勝氣、復(fù)氣等，卻沒(méi)有規(guī)定何年歲運(yùn)太過(guò)，何年歲運(yùn)不及，何年歲勝氣不足，何年歲復(fù)氣有余。一切均有待于”善言天者，必有厭于物“，即根據(jù)已發(fā)生的事實(shí)來(lái)選擇理論說(shuō)明的方式。以實(shí)踐第一來(lái)說(shuō)，這是正確的；但從理論預(yù)測(cè)來(lái)說(shuō)，卻反映了理論與現(xiàn)實(shí)的不和諧。這樣的理論說(shuō)明并沒(méi)有把握變化所必須具備的條件，只能是脫離了條件來(lái)談?wù)撟兓?，將臆想的矛盾?qiáng)加于事物本身，終究陷入了詭辨的泥沼。
三、中醫(yī)學(xué)理論必須在辯證”揚(yáng)棄“中發(fā)展
【摘要】作為兩種不同的理論體系，自古以來(lái)，中醫(yī)與西醫(yī)就各有長(zhǎng)短，難以包容。本文以歷史唯物主義與辯證唯物主義為指導(dǎo)，以自然科學(xué)發(fā)展規(guī)律為依據(jù)，以新的教學(xué)理念為契機(jī)，在總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展歷程中，探討新的西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)改革的方式，提出改革意見(jiàn)：明確中醫(yī)教學(xué)的目的、改革教學(xué)方法與模式、教材編寫(xiě)與教學(xué)安排、以促進(jìn)中醫(yī)學(xué)教學(xué)的改革。
【關(guān)鍵詞】西醫(yī)院校；中醫(yī)教學(xué)；教學(xué)改革
自16世紀(jì)中葉西方醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)以來(lái)，就有了中醫(yī)與西醫(yī)的矛盾。作為兩種不同的理論體系，他們各有短長(zhǎng)，難以相互包容，共同發(fā)展。中醫(yī)界不少前輩的融會(huì)貫通，改進(jìn)、科學(xué)化，現(xiàn)代化等理論方法，均未解決這一矛盾。解放后，我黨以歷史唯物主義與辯證唯物主義為指導(dǎo)，以自然科學(xué)發(fā)展規(guī)律為依據(jù)，提出了中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)立新醫(yī)藥學(xué)派的方針，提倡中西醫(yī)結(jié)合，促進(jìn)了中西醫(yī)學(xué)兩大體系相互滲透和吸收，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，并取得了巨大成就。但是，中西醫(yī)學(xué)畢竟是兩種不同的醫(yī)學(xué)理論體系，其產(chǎn)生的歷史文化背景，淵源，思辯與實(shí)踐方式，哲學(xué)依據(jù)，發(fā)展模式均不相同，西醫(yī)院校學(xué)生在接受了大量現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育以后，再接受中醫(yī)學(xué)教育，其學(xué)習(xí)態(tài)度、認(rèn)同程度、思維方式等均明顯影響中醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。如何適應(yīng)時(shí)代與社會(huì)的變化與發(fā)展，探討新時(shí)期中醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革已勢(shì)在必行［1］。為此，我們必須做好以下幾點(diǎn)。
1明確中醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的
高等西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)目的已爭(zhēng)論多年，但一直未完全明確。［2］目前西醫(yī)院校的中醫(yī)教學(xué)任務(wù)重，教學(xué)時(shí)數(shù)少，講解快，學(xué)生理解難，中西醫(yī)結(jié)合貫通差，最終的教學(xué)效果可想而知。在短短50學(xué)時(shí)左右的時(shí)間內(nèi)，要從陰陽(yáng)五行，臟腑經(jīng)絡(luò)，辯證論治到中藥方劑，一字不漏地講解，要求學(xué)生學(xué)習(xí)掌握，確實(shí)很困難，即使勉強(qiáng)死記硬背下來(lái)以應(yīng)付考試，之后也都全忘了，別說(shuō)運(yùn)用和發(fā)展，這樣就毫無(wú)效果可言。因此，應(yīng)該明確我們的教學(xué)要達(dá)到什么目標(biāo)水平?我們教學(xué)培養(yǎng)的目的是什么?與高等中醫(yī)藥院校不同，它不是培養(yǎng)中醫(yī)藥專(zhuān)門(mén)人才，而是讓西醫(yī)院校學(xué)生在學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的同時(shí)，了解祖國(guó)醫(yī)學(xué)的淵源、歷史傳統(tǒng)與成績(jī)，熟悉祖國(guó)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，基本理論，發(fā)展?fàn)顩r以及目前中西醫(yī)結(jié)合成就，為今后從事醫(yī)學(xué)事業(yè)打下基礎(chǔ)。因此重在了解，要求學(xué)生熟悉簡(jiǎn)單的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診病治療方法，了解中藥的作用及組方原則和常見(jiàn)病的中醫(yī)治療，將學(xué)生引入中醫(yī)學(xué)的門(mén)檻。并結(jié)合目前中西醫(yī)結(jié)合的成就作一些啟發(fā)式講授，適當(dāng)作兩種理論的對(duì)照講解，提出目前尚未解決的問(wèn)題，以提起學(xué)生的興趣。目的明確了才能據(jù)此安排教學(xué)大綱，編寫(xiě)實(shí)用教材，合理安排教學(xué)課時(shí)和見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)時(shí)數(shù)，以達(dá)到最佳教學(xué)效果。
2改革教學(xué)方法與模式
幾十年來(lái)，西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)一直沿用全國(guó)高等中醫(yī)藥院校的模式。從概論、陰陽(yáng)五行、臟腑 辯證到治則治法、中藥方劑等，引經(jīng)據(jù)典，以經(jīng)解經(jīng)，一字不漏地全部講授，內(nèi)容多，要求多，而學(xué)時(shí)少，學(xué)生學(xué)習(xí)困難，很難消化掌握，教學(xué)效果差。為此，應(yīng)根據(jù)社會(huì)發(fā)展和教學(xué)目的，結(jié)合實(shí)際情況，徹底打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，對(duì)其進(jìn)行改革。要根據(jù)教學(xué)目的制訂明確的教學(xué)改革目標(biāo)，確定改革的步驟和方法，分步實(shí)施，并進(jìn)行必要的試點(diǎn)，以期取得成功。具體改革方法：
2.1上好第一課堂。中醫(yī)學(xué)第一堂課是講中醫(yī)學(xué)緒論，也就是介紹中醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史，中醫(yī)學(xué)的基本觀點(diǎn)。以往認(rèn)為緒論中要求掌握的知識(shí)少，故不太重視，只作簡(jiǎn)單介紹。實(shí)際上，上好第一堂課十分關(guān)鍵。因?yàn)榕d趣是最好的老師，如果在第一堂課上能激發(fā)同學(xué)的興趣，提高學(xué)習(xí)積極性，在以后的教學(xué)中就能達(dá)到事半功倍的效果。所以應(yīng)安排有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師，充分準(zhǔn)備，在第一堂課上就抓住同學(xué)們的心，將他們引入中醫(yī)學(xué)的殿堂。
2.2以系統(tǒng)器官為綱目，以中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)為核心，對(duì)中醫(yī)學(xué)相應(yīng)的基礎(chǔ)理論、診斷、方劑中藥、辯證和治法進(jìn)行一站式教學(xué)。以前中醫(yī)教學(xué)中將藏象、辯證、治法、方藥等分別講授，各章節(jié)之間相互獨(dú)立，基礎(chǔ)知識(shí)與臨床診斷、治療相分離，學(xué)生難以融會(huì)貫通。
實(shí)際上，中醫(yī)學(xué)的藏象、辯證、治療、方藥是緊密聯(lián)系的。辯證是在對(duì)臟腑生理功能，病理表現(xiàn)的充分認(rèn)識(shí)上作出的，而治法是以辯證為基礎(chǔ)，同時(shí)指導(dǎo)方藥的擬定。因此以臟腑為綱，即以肝、心、脾、肺、腎五臟為中心，分別講解其生理、病理、臨床癥候及辨證方法，并講授該臟腑最常見(jiàn)的一兩個(gè)疾病，介紹治法，方藥，可使學(xué)生融會(huì)貫通，既掌握中醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí)，又運(yùn)用于臨床實(shí)踐，還可以舉一反三。例如講解脾胃，從脾主運(yùn)化水谷和水液、主升清、主統(tǒng)血，胃主受納腐熟水谷，主通降，以降為和的生理功能能到脾胃升降失常而出現(xiàn)脾胃氣血陰陽(yáng)失調(diào)，諸如脾氣虛損，脾陽(yáng)虛損，水濕中阻，脾胃濕熱，中焦實(shí)熱，腑氣不通等病變，結(jié)合臨床實(shí)際著重講解中焦實(shí)熱，即陰陽(yáng)腑實(shí)證的病理機(jī)制，病情演變，可能的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，以及以大承氣湯為代表的通里攻下藥“急下存陰”的治療原則與方法，再在臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)結(jié)合急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)予以講解，使學(xué)生對(duì)該系統(tǒng)主要疾病的生理病理和臨床表現(xiàn)，治療與轉(zhuǎn)歸有一個(gè)較為系統(tǒng)全面的了解與掌握。以此類(lèi)推，讓學(xué)生逐步適應(yīng)，自己去認(rèn)識(shí)辯證方法的全過(guò)程，從而掌握中醫(yī)理、法、方、藥的具體運(yùn)用，達(dá)到較好的教學(xué)效果。
2.3中西醫(yī)結(jié)合。以中西醫(yī)結(jié)合的方法和成就為主，既以中醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，又以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為說(shuō)理工具，同時(shí)用中醫(yī)整體觀和方法論來(lái)闡述，使學(xué)生容易理解。［3］首先講述中醫(yī)學(xué)的歷史淵源和成績(jī)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論，簡(jiǎn)要介紹中藥方劑和常見(jiàn)病的辯證論治方法，在此基礎(chǔ)上著重向?qū)W生介紹目前中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)研究的成就和進(jìn)展以及還有待解決的問(wèn)題，激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣。如在全國(guó)取得了較好成績(jī)的針刺針麻技術(shù)研究，引起了全世界的關(guān)注；上海醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所關(guān)于腎本質(zhì)的研究，初步闡明了腎陰虛和腎陽(yáng)虛本質(zhì)上與機(jī)體皮質(zhì)醇量的高低相關(guān)，為中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究找到了一種可靠的方法和途徑；青蒿素的研究開(kāi)發(fā)成功，不僅是中藥開(kāi)發(fā)的突破和新途徑，也是我國(guó)第一個(gè)有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的藥物，為人類(lèi)作出了巨大貢獻(xiàn)；有關(guān)中醫(yī)血淤與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循環(huán)和微循環(huán)障礙關(guān)系的研究；證本質(zhì)的研究，舌診的研究等取得了可喜的成績(jī)。但還存在許多問(wèn)題，如中藥的有效成分提取及其療效與西藥的關(guān)系和差別；中藥復(fù)方的作用機(jī)制；尤其是國(guó)家攀登計(jì)劃中的經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)研究，至今仍無(wú)明顯進(jìn)展，都需要我們投身其中，為實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。這樣既有生動(dòng)具體的成績(jī)和實(shí)例，也有懸而未決的問(wèn)題，可以極大地學(xué)生的興趣，引導(dǎo)他們 積極認(rèn)真學(xué)習(xí)。
2.4結(jié)合實(shí)際，以事實(shí)為依據(jù)。結(jié)合我國(guó)和我科的臨床實(shí)際情況，介紹目前中西醫(yī)結(jié)合治療取得較好療效的疾病。例如介紹我科中西醫(yī)結(jié)合急性胰腺炎，使急性胰腺炎的病死率降低到10%以?xún)?nèi)，比單純西醫(yī)治療或外科手術(shù)治療效果更佳，且目前全國(guó)急性胰泉炎的治療大多數(shù)都用中西醫(yī)結(jié)合方法；不全性腸梗阻的中西醫(yī)結(jié)合保守治療，效果確切；腦卒中及其后遺癥的中醫(yī)針灸治療；康復(fù)科的中醫(yī)理療按摩等都有很好的療效。安排臨床見(jiàn)習(xí)，使學(xué)生看到確切的療效。通過(guò)這些成就與事實(shí)的介紹，使學(xué)生有中醫(yī)能治病，能解決實(shí)際問(wèn)題的真實(shí)體驗(yàn)，有助于學(xué)生正確認(rèn)識(shí)中醫(yī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī)，并可能投身于中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)。
3教材編寫(xiě)于教學(xué)安排
為了達(dá)到徹底改革的目的，就有必要據(jù)此編寫(xiě)新的教學(xué)大綱和教材。大綱應(yīng)該簡(jiǎn)潔明晰，緊緊圍繞教學(xué)目的；教材應(yīng)該簡(jiǎn)明扼要，條理清晰；既要有中醫(yī)基礎(chǔ)理論，基本技能和方法的講解與介紹，又有中西醫(yī)結(jié)合研究的成就和相應(yīng)的新理論與觀點(diǎn)方法，同時(shí)毫不忌諱的提出當(dāng)前存在的問(wèn)題以供探討，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。［4］因此，在教學(xué)時(shí)數(shù)安排上，應(yīng)多講中西醫(yī)結(jié)合的成就，少講經(jīng)典中醫(yī)理論；多講臨床實(shí)際能解決的問(wèn)題，少講懸而神秘的空洞理論；多結(jié)合臨床實(shí)踐，結(jié)合病人講中醫(yī)理論，少課堂講授，少給學(xué)生講“天書(shū)”；進(jìn)一步加強(qiáng)臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的帶教工作，在實(shí)際運(yùn)用中講理論。同時(shí)應(yīng)針對(duì)不同專(zhuān)業(yè)編寫(xiě)教材。例如：針對(duì)預(yù)防專(zhuān)業(yè)，著重介紹中醫(yī)未病先防的思想和中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)；針對(duì)婦幼專(zhuān)業(yè)，重點(diǎn)講授中醫(yī)婦科學(xué)和兒課學(xué)。
總之，為適應(yīng)時(shí)展的要求，為搞好中醫(yī)學(xué)教學(xué)提高教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，借鑒他人的成就，大膽改革，銳意進(jìn)取，以促進(jìn)我校中醫(yī)學(xué)教學(xué)的改革。
參考文獻(xiàn)
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