時(shí)間：2023-08-02 16:18:33
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【關(guān)鍵詞】保險(xiǎn)理賠難 保險(xiǎn)公司 解決措施
一、導(dǎo)致我國保險(xiǎn)理賠難問題的主要因素
（一）缺少高素質(zhì)保險(xiǎn)消費(fèi)群體
隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，保險(xiǎn)產(chǎn)品已逐漸融入我國老百姓的生活中，已經(jīng)成為大眾化的投資和保障的一種方式。但是，現(xiàn)實(shí)生活中能夠掌握和了解保險(xiǎn)知識的消費(fèi)者并不多，大多數(shù)人對購買的保險(xiǎn)產(chǎn)品并不具有專業(yè)的識別能力。對保險(xiǎn)產(chǎn)品的理解誤差往往容易導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品與社會(huì)需求相脫離，甚至存在嚴(yán)重的立場沖突，引發(fā)理賠方面的糾紛。
（二）專業(yè)化的人才隊(duì)伍的缺失
我國保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售行業(yè)魚龍混雜，按照西方國家的觀點(diǎn)，保險(xiǎn)銷售應(yīng)該是非常專業(yè)的行業(yè)，需要十分專業(yè)的金融人才。由于我國保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展時(shí)間較短，保險(xiǎn)公司招聘的員工普遍素質(zhì)不高，甚至有一些是無業(yè)人員。這些保險(xiǎn)銷售人員自己都未必掌握了保險(xiǎn)產(chǎn)品的要點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)揭示條款，在銷售過程中難免會(huì)誤導(dǎo)消費(fèi)者，或者核保不嚴(yán)，為將來的保險(xiǎn)理賠留下許多隱患。一些保險(xiǎn)公司的理賠人員同樣也大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，大多數(shù)辦事效率低下，一旦出現(xiàn)復(fù)雜的賠償案件時(shí)，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。
（三）保險(xiǎn)公司對理賠服務(wù)的重要性認(rèn)識不夠
出于對商業(yè)利潤的追求，一些保險(xiǎn)公司對理賠服務(wù)不夠重視，它們過分重視保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售工作，而忽視保險(xiǎn)理賠的重要性。這就導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)理賠工作與整個(gè)企業(yè)的快速發(fā)展不匹配，造成保險(xiǎn)理賠問題層出不窮。此外，保險(xiǎn)企業(yè)之間的惡性競爭也導(dǎo)致保費(fèi)漏損問題頻發(fā)，保險(xiǎn)公司為了追求利潤不斷拖賠惜賠，甚至竭力擠壓被保險(xiǎn)人的賠款金額，最求利益最大化，必然造成“理賠難”。
（四）我國相關(guān)保險(xiǎn)理賠法律不健全
由于我國保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展歷史較短，保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)的法律法規(guī)不健全。對于保險(xiǎn)理賠方面的法律法規(guī)十分分散，且與保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展步伐不協(xié)調(diào)。在目前的保險(xiǎn)理賠規(guī)定中，很多方面并未被完全納入管理范圍內(nèi)，如保險(xiǎn)理賠涉及的到的鑒定機(jī)構(gòu)及部門，如醫(yī)院、公安部門等，都缺乏相應(yīng)的法律來規(guī)定來規(guī)范，導(dǎo)致這些機(jī)構(gòu)辦事效力低下，一些機(jī)構(gòu)甚至利用自己的專業(yè)地位為保險(xiǎn)人理賠提供虛假證明，這樣既損害了保險(xiǎn)公司的利潤，也損害了保險(xiǎn)市場的持續(xù)發(fā)展，也拖延了理賠調(diào)查取證的時(shí)間，一定程度上增加了理賠的難度。
二、解決我國保險(xiǎn)理賠難問題的對策分析
隨著國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》頒布實(shí)施，對保險(xiǎn)保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)服務(wù)及合同有了更加具體的規(guī)范，也為被保險(xiǎn)人的權(quán)益保護(hù)提供了更加完善的制度保護(hù)，也為減我國保險(xiǎn)理賠難問題的解決提供了決策依據(jù)，但是，依然需要以下幾個(gè)方面加強(qiáng)對保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)督管理，提高保險(xiǎn)行業(yè)契約服務(wù)的意識，進(jìn)一步解決好理賠難問題。
（一）加強(qiáng)保險(xiǎn)公司的內(nèi)控合規(guī)體系建設(shè)
進(jìn)一步加強(qiáng)和完善保險(xiǎn)公司的內(nèi)部管理制度。保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理效力直接影響到理賠業(yè)務(wù)的管理效力和質(zhì)量。許多理賠糾紛案件的發(fā)生就是因?yàn)楣芾砩系穆┒此斐傻?，因?yàn)槔碣r的好壞關(guān)鍵要看速度。要進(jìn)一步督促保險(xiǎn)公司加強(qiáng)內(nèi)控合規(guī)，健全內(nèi)部管理制度，建立科學(xué)合理的理賠機(jī)制，提高理賠核定人員的專業(yè)素質(zhì)。將消費(fèi)者對理賠服務(wù)的滿意度納入到具體的績效考核指標(biāo)中，真正做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，加強(qiáng)對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，用來評定優(yōu)劣。此外，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化保險(xiǎn)合同條款，及時(shí)清理保險(xiǎn)條款中的不合理?xiàng)l款，減少不必要的理賠糾紛，從而引起法律訴訟。
（二）加大對保險(xiǎn)公司理賠信息的披露力度
對保險(xiǎn)公司來說，應(yīng)理賠工作的透明度，指定具有中立立場的信息披露渠道，及時(shí)將保險(xiǎn)公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布。及時(shí)的信息傳播，讓社會(huì)公眾及時(shí)、完整地掌握保險(xiǎn)公司、產(chǎn)品和市場的運(yùn)行情況，轉(zhuǎn)變過去只有專業(yè)性的保險(xiǎn)公司和業(yè)務(wù)人員才能了解到保險(xiǎn)公司的關(guān)鍵信息的情況。二是對各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠程序和標(biāo)準(zhǔn)制定具體詳盡的文件，并及時(shí)對外。如對保險(xiǎn)理賠時(shí)間做出嚴(yán)格固定，限定保險(xiǎn)公司在手續(xù)齊全的情況下賠付的時(shí)間；定期對保險(xiǎn)公司的服務(wù)承諾、索賠須知、賠款計(jì)算方法等內(nèi)容的公開情況進(jìn)行檢查，并對檢查結(jié)果定期對社會(huì)公布；此外，對保險(xiǎn)公司也要加強(qiáng)輿論監(jiān)督，讓輿論做出好的導(dǎo)向，幫助保險(xiǎn)公司提高理賠效力和質(zhì)量，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展。
（三）加強(qiáng)對虛假理賠、騙保等違法行為的處罰力度
近幾年，消費(fèi)者騙保的事件屢見不鮮，這種違法行為不僅嚴(yán)重?cái)_亂了保險(xiǎn)市場的秩序，也危害了保險(xiǎn)公司的理賠工作。保險(xiǎn)公司應(yīng)與公安等司法機(jī)關(guān)加強(qiáng)溝通聯(lián)系，建立快速渠道，嚴(yán)厲打擊騙取保險(xiǎn)的違法行為。由于我國保險(xiǎn)違法犯罪執(zhí)法力度不夠，使得保險(xiǎn)理賠工作的正常秩序受到了很大影響，頻發(fā)的騙賠行為使保險(xiǎn)公司對理賠工作變得十分謹(jǐn)慎，進(jìn)而影響到企業(yè)對理賠工作效率。此外，由于一些司法機(jī)關(guān)的執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公而導(dǎo)致保險(xiǎn)賠款逐年上升，也助長了騙賠等保險(xiǎn)欺詐行為的日益猖獗，既損害了保險(xiǎn)行業(yè)的形象，也增加了我國保險(xiǎn)理賠難言論的泛濫，導(dǎo)致老百姓對保險(xiǎn)公司理賠工作的質(zhì)疑。因此，必須加大懲處力度，集中司法力量解決保險(xiǎn)詐騙、虛假理賠等違法違規(guī)事件。維護(hù)保險(xiǎn)理賠工作的正常開展，維護(hù)保險(xiǎn)市場的穩(wěn)定發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
保險(xiǎn)誠信問題的出現(xiàn),最主要的原因來自于人們對于保險(xiǎn)的不信任。而人們對于保險(xiǎn)不信任首先是從人們接觸保險(xiǎn)開始的。從保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)流程來看,主要是保險(xiǎn)人的展業(yè)、簽定保險(xiǎn)合同后的保單有效期以及理賠期三個(gè)階段。在這三個(gè)階段中,又以展業(yè)和理賠最容易產(chǎn)生不誠信現(xiàn)象。
(一)保險(xiǎn)人的展業(yè)期
保險(xiǎn)人尤其是個(gè)人人的展業(yè)是人們接觸保險(xiǎn)產(chǎn)品的第一步。通過展業(yè)這一階段,保險(xiǎn)人向客戶介紹保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品和各種保險(xiǎn)服務(wù),并盡力去促成保險(xiǎn)產(chǎn)品的交易。由于個(gè)人人的工作業(yè)績與個(gè)人的傭金有著緊密的正相關(guān)關(guān)系,所以在這個(gè)過程中,不誠信現(xiàn)象容易產(chǎn)生。產(chǎn)生的原因主要有:
1.保險(xiǎn)人的專業(yè)素質(zhì)不高。
保險(xiǎn)合同條款涉及許多的專業(yè)知識和專業(yè)術(shù)語,一般人很難看明白,而我國的保險(xiǎn)人只是經(jīng)過短短的幾個(gè)星期的培訓(xùn)之后,就上崗進(jìn)行展業(yè),他們往往對合同條款不是很熟悉,因此也很難向客戶解釋清楚,嚴(yán)重的會(huì)引起客戶的誤解,這在保險(xiǎn)合同糾紛中也很常見。
2.某些人的道德素質(zhì)不高。
在展業(yè)的過程中,存在著誤導(dǎo)客戶的行為,有的過分?jǐn)U大保險(xiǎn)產(chǎn)品的功能;有的承諾不能實(shí)現(xiàn)的投資回報(bào);有的只講收益,對風(fēng)險(xiǎn)避而不談;有的人為了獲得更多的傭金,在推銷保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)沒有從消費(fèi)者的實(shí)際需要出發(fā),而是推銷一些不適合消費(fèi)者的產(chǎn)品,并且在推銷過程中,隱瞞保險(xiǎn)與保險(xiǎn)合同有關(guān)的重要情況,比如保險(xiǎn)合同的除外責(zé)任等,欺騙投保人、被保險(xiǎn)人甚至受益人;
3.有的保險(xiǎn)人存在著讓投保人或被保險(xiǎn)人填寫不屬實(shí)資料的情形。
在投保人或被保險(xiǎn)人同意投保后,需要填寫投保書,投保書里的內(nèi)容需要投保人或被保險(xiǎn)人根據(jù)事實(shí)來填寫,同時(shí)這也是保險(xiǎn)公司決定是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的依據(jù)。如果保險(xiǎn)公司的核保部門通過審核發(fā)現(xiàn)此保戶不符合承保的條件,從而不給予承保,那么人的努力將會(huì)白費(fèi),而人也將拿不到傭金。因此在這種情況下,人就會(huì)讓投保人或被保險(xiǎn)人隱瞞一些對于保險(xiǎn)公司來說非常重要的事實(shí)或引導(dǎo)投保人或被保險(xiǎn)人填寫虛假的資料。在保險(xiǎn)公司同意承保后,一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故,就會(huì)產(chǎn)生保險(xiǎn)公司和投保人或被保險(xiǎn)人之間的各種糾紛。
(二)保單有效期
對于壽險(xiǎn)產(chǎn)品來說,它的有效期大多超過一年,有的長達(dá)數(shù)十年。在這么長的時(shí)間里,投保人或被保險(xiǎn)人的生活比如家庭住址等方面往往可能會(huì)發(fā)生一些變化,而這些方面可能不會(huì)引起他們的注意,若保險(xiǎn)人聯(lián)系不到他們,因此會(huì)出現(xiàn)因?yàn)椴荒馨磿r(shí)交納保險(xiǎn)費(fèi)使得保單無效等情況。同時(shí)由于保險(xiǎn)人的淘汰率比較高,一旦經(jīng)手的人被淘汰,這些保單就會(huì)成為孤兒保單,即使有新的人來接手,他們也會(huì)因傭金的關(guān)系不把精力放在這些保單上,而是去開拓新的保險(xiǎn)客戶資源。
(三)理賠期
理賠是保險(xiǎn)公司在接到投保人或被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的通知后,對自身應(yīng)該承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任的范圍以及如何進(jìn)行賠償?shù)倪^程。理賠是最容易產(chǎn)生雙方糾紛的環(huán)節(jié)。投保人或被保險(xiǎn)人從自己的角度出發(fā)往往希望保險(xiǎn)公司能夠多賠償;保險(xiǎn)公司從自身角度出發(fā),希望能夠盡量少賠償,于是就有了賠與不賠,多賠還是少賠的問題。另外保險(xiǎn)公司一般都會(huì)促使理賠部門盡量減少理賠的支出,這樣產(chǎn)生的一個(gè)消極影響就是本應(yīng)該得到賠償?shù)目赡懿毁r,本該多得到賠償?shù)耐侗Ｈ嘶虮槐ｋU(xiǎn)人沒有能夠得到充足的賠償,從而使得保險(xiǎn)不能充分發(fā)揮它的保障投保人或被保險(xiǎn)人利益的作用。此外,投保人或被保險(xiǎn)人在索賠過程中對索賠的流程以及需要準(zhǔn)備的材料不是很熟悉,因此索賠程序比較麻煩,再加上保險(xiǎn)公司的理賠花費(fèi)時(shí)間長,服務(wù)質(zhì)量也不是很高,使得投保人或被保險(xiǎn)人產(chǎn)生索賠難的認(rèn)識。
二、加強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)誠信建設(shè)的對策
(一)加強(qiáng)對保險(xiǎn)人的管理
第一,要提高保險(xiǎn)人的專業(yè)以及業(yè)務(wù)水平,使人具備扎實(shí)的保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識,能夠?yàn)榭蛻籼峁I(yè)的保險(xiǎn)服務(wù)咨詢。因此為了提高他們的專業(yè)以及業(yè)務(wù)水平,必須提高人的上崗持證率。只有人的持證率的提高,才能進(jìn)一步促使他們的專業(yè)和業(yè)務(wù)水平的上升。
第二,要提高保險(xiǎn)人的職業(yè)道德素質(zhì)。為了提高保險(xiǎn)人的職業(yè)道德素質(zhì),保險(xiǎn)公司在引進(jìn)人的時(shí)候,應(yīng)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān),應(yīng)把那些業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、思想素質(zhì)高的人吸納進(jìn)公司來。
第三,明確保險(xiǎn)人的社會(huì)地位。目前我國的保險(xiǎn)銷售模式,決定了保險(xiǎn)人尤其是個(gè)人人的地位。他們與保險(xiǎn)公司簽定的是委托合同,因此不是保險(xiǎn)公司的正式員工,因而不能享有和正式員工一樣的福利待遇,這也就造成了很多保險(xiǎn)人對工作的不敬業(yè),以致為了獲得自身的經(jīng)濟(jì)利益而損害公司利益。為了解決這個(gè)問題,保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)人應(yīng)該進(jìn)行分流管理。將那些職業(yè)道德素質(zhì)差、業(yè)務(wù)能力弱的人淘汰;將那些職業(yè)道德素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)人吸納到保險(xiǎn)公司里,使之成為保險(xiǎn)公司的正式員工;剩下的人使之成為保險(xiǎn)公司的員工。
第四,構(gòu)建保險(xiǎn)人信用數(shù)據(jù)庫,進(jìn)而加強(qiáng)保險(xiǎn)人的信用機(jī)制建設(shè)。投保人或者被保險(xiǎn)人可以通過進(jìn)入這個(gè)數(shù)據(jù)庫,了解各個(gè)人的信用情況,從而選擇自己可以值得信賴的保險(xiǎn)人。同時(shí)要將那些不合格的人實(shí)行黑名單制,在數(shù)據(jù)庫中充分的顯現(xiàn)出來,真正做到信息的共享和透明。
(二)加強(qiáng)保險(xiǎn)公司的理賠制度建設(shè)
理賠將意味保險(xiǎn)公司現(xiàn)金的支出,這是保險(xiǎn)公司都不想看到的,同時(shí)也是不可避免的。因此保險(xiǎn)公司首先要正視理賠的意義和重要性。理賠在一方面意味著保險(xiǎn)公司現(xiàn)金的流出,尤其是遇到巨災(zāi)理賠時(shí),但與此同時(shí),保險(xiǎn)公司應(yīng)該意識到在理賠的同時(shí),這也是檢驗(yàn)公司是否能夠履行承諾的重要環(huán)節(jié)。如果理賠處理的恰當(dāng)、及時(shí)和合理,可以使投保人或被保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)公司更加信任,他們不僅會(huì)繼續(xù)和公司合作,而且會(huì)給公司帶來更多的潛在客戶資源,無形之中給公司做了廣告宣傳。其次,保險(xiǎn)公司要提高理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率。把理賠程序簡單化、通俗化,使投保人或被保險(xiǎn)人不再覺得索賠難。
(三)大力加強(qiáng)保險(xiǎn)誠信文化培育并積極倡導(dǎo)誠信理念
保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等組織應(yīng)繼續(xù)大力加強(qiáng)保險(xiǎn)誠信教育,普及信用知識,使保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)人等市場行為人充分認(rèn)識到誠信對它們的重要性。并使誠信文化建設(shè)逐漸成為保險(xiǎn)公司企業(yè)文化建設(shè)的重要組成部分。
(四)強(qiáng)化保監(jiān)會(huì)的信用監(jiān)管職能
保監(jiān)會(huì)應(yīng)充分發(fā)揮其政府的監(jiān)督管理職能,通過監(jiān)管,加強(qiáng)法律法規(guī)的執(zhí)法力度,使保險(xiǎn)行為主體有法可依,能夠自覺的去實(shí)現(xiàn)誠信行為;同時(shí)對守信者要給予獎(jiǎng)勵(lì),對失信者加大它們的失信成本,以保障保險(xiǎn)市場的有序運(yùn)作。
[參考文獻(xiàn)]
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保險(xiǎn)理賠服務(wù)
[摘要]保險(xiǎn)業(yè)是金融行業(yè)，同時(shí)也是服務(wù)行業(yè)，而服務(wù)業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶滿意的方式，理賠服務(wù)是保險(xiǎn)業(yè)各項(xiàng)服務(wù)的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險(xiǎn)，就其理賠服務(wù)的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)的原則性與靈活性是做到保險(xiǎn)公司與客戶雙贏的關(guān)鍵。
在社會(huì)醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。但在目前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場還處在初級階段，遠(yuǎn)未發(fā)揮出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問題是被保險(xiǎn)人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為了控制賠付率，在理賠實(shí)際操作中，通過嚴(yán)格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項(xiàng)目和內(nèi)容一一列明。
其實(shí)，許多保險(xiǎn)公司都會(huì)很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項(xiàng)目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時(shí)候，客戶并不能完全接受保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果，雖然保險(xiǎn)公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負(fù)責(zé)，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個(gè)問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價(jià)，如何把握好這個(gè)度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。
一、正確認(rèn)識商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)
經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要是疾病風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，前者是正常的風(fēng)險(xiǎn)，是厘訂健康險(xiǎn)費(fèi)率的精算基礎(chǔ)，通常保險(xiǎn)公司在開發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)還會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對該風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時(shí)期內(nèi)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對穩(wěn)定，保險(xiǎn)公司是能夠承受的，對于這樣一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的防范主要是前期制定條款和厘訂費(fèi)率時(shí)需要做的。而道德風(fēng)險(xiǎn)則是不正常的風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控的好壞將直接影響到保險(xiǎn)公司的賠付率，進(jìn)而決定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否能健康地發(fā)展，所以道德風(fēng)險(xiǎn)才是保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防范的。
各家保險(xiǎn)公司對健康險(xiǎn)賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險(xiǎn)值，50％以下是健康值為標(biāo)準(zhǔn)，但這并不意味著賠付率越低越好，因?yàn)檎Ｇ闆r下，賠付率主要是由疾病風(fēng)險(xiǎn)決定的，是一個(gè)肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會(huì)使理賠服務(wù)打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能影響到公司的新契約保費(fèi)，所以各家公司都提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那就是既不濫賠，也不惜賠。
二、理賠服務(wù)的目的是實(shí)現(xiàn)公司價(jià)值最大化
各家保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險(xiǎn)責(zé)任部份，其實(shí)這樣做的初衷并不是保險(xiǎn)公司想方設(shè)法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款的所有規(guī)定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據(jù)，所以對于一些有爭議個(gè)案的賠付考慮的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)評定，如果不存在或道德風(fēng)險(xiǎn)極小，那么這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是在保險(xiǎn)公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險(xiǎn)公司接下來應(yīng)當(dāng)做的就是對條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個(gè)在原則性前提下的靈活性既不會(huì)給公司帶來風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)讓客戶感到理賠服務(wù)的滿意。
也許有人會(huì)擔(dān)心，過多的強(qiáng)調(diào)人性化理賠是不是會(huì)給公司帶來風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)大可不必，因?yàn)榈谝?，對部份客戶或部份?xiàng)目的賠付進(jìn)行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了有效的管控和防范，比如，費(fèi)用型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分項(xiàng)賠付和分項(xiàng)限額的規(guī)定就是對某一個(gè)賠付項(xiàng)目的最大風(fēng)險(xiǎn)做了科學(xué)的限定，即使有時(shí)候靈活性掌握不準(zhǔn)，可能就某一個(gè)項(xiàng)目的賠付會(huì)使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險(xiǎn)業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強(qiáng)調(diào)誠信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險(xiǎn)公司經(jīng)營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務(wù)給保險(xiǎn)公司帶來的社會(huì)效益以及隨之而來的經(jīng)濟(jì)效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險(xiǎn)公司每例案件都去做的。
實(shí)際上對理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時(shí)間較短就出險(xiǎn)者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)大于費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)；投保檔次高的險(xiǎn)種其道德風(fēng)險(xiǎn)也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯(cuò)并且從未發(fā)生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風(fēng)險(xiǎn)也越小；反之，才是理賠時(shí)重點(diǎn)審查的對象。另外，就某一時(shí)期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴(yán)格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時(shí)期理賠爭議的內(nèi)容。其實(shí)這樣做并不是沒有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。
其實(shí)在理賠實(shí)務(wù)中，主觀惡意的客戶畢竟是少數(shù)，如果一味僵守原則，結(jié)果卻可能得不償失。因?yàn)殡S著法制建設(shè)逐漸健全，人們的法制意識也在增強(qiáng)，如果保險(xiǎn)公司為了堅(jiān)持原則、守住一個(gè)“理”字，可能要花上很多時(shí)間、動(dòng)用許多員工輪流上陣和客戶溝通，最后客戶可能還是無法被說服，依然決定要訴諸法庭。這些過程所耗費(fèi)的成本，仔細(xì)算算可能已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過實(shí)際的理賠金額。所以無論從人性的角度出發(fā)，還是很實(shí)際地用成本來計(jì)算，對待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價(jià)，這個(gè)代價(jià)不僅僅是可以計(jì)算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個(gè)無形的資產(chǎn)。如果發(fā)覺兩者不成比例的話，那就要考慮原則性和靈活性的問題了。以刻板地固守原則性來縮緊理賠也許在短期會(huì)對保險(xiǎn)公司有好處，但長期看來，將影響健康險(xiǎn)乃至壽險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。
[摘要]保險(xiǎn)業(yè)是金融行業(yè)，同時(shí)也是服務(wù)行業(yè)，而服務(wù)業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶滿意的方式，理賠服務(wù)是保險(xiǎn)業(yè)各項(xiàng)服務(wù)的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險(xiǎn)，就其理賠服務(wù)的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)的原則性與靈活性是做到保險(xiǎn)公司與客戶雙贏的關(guān)鍵。
在社會(huì)醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。但在目前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場還處在初級階段，遠(yuǎn)未發(fā)揮出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問題是被保險(xiǎn)人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為了控制賠付率，在理賠實(shí)際操作中，通過嚴(yán)格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項(xiàng)目和內(nèi)容一一列明。
其實(shí)，許多保險(xiǎn)公司都會(huì)很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項(xiàng)目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時(shí)候，客戶并不能完全接受保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果，雖然保險(xiǎn)公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負(fù)責(zé)，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個(gè)問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價(jià)，如何把握好這個(gè)度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。
一、正確認(rèn)識商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)
經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要是疾病風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，前者是正常的風(fēng)險(xiǎn)，是厘訂健康險(xiǎn)費(fèi)率的精算基礎(chǔ)，通常保險(xiǎn)公司在開發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)還會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對該風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時(shí)期內(nèi)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對穩(wěn)定，保險(xiǎn)公司是能夠承受的，對于這樣一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的防范主要是前期制定條款和厘訂費(fèi)率時(shí)需要做的。而道德風(fēng)險(xiǎn)則是不正常的風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控的好壞將直接影響到保險(xiǎn)公司的賠付率，進(jìn)而決定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否能健康地發(fā)展，所以道德風(fēng)險(xiǎn)才是保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防范的。
各家保險(xiǎn)公司對健康險(xiǎn)賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險(xiǎn)值，50％以下是健康值為標(biāo)準(zhǔn)，但這并不意味著賠付率越低越好，因?yàn)檎Ｇ闆r下，賠付率主要是由疾病風(fēng)險(xiǎn)決定的，是一個(gè)肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會(huì)使理賠服務(wù)打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能影響到公司的新契約保費(fèi)，所以各家公司都提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那就是既不濫賠，也不惜賠。
二、理賠服務(wù)的目的是實(shí)現(xiàn)公司價(jià)值最大化
各家保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險(xiǎn)責(zé)任部份，其實(shí)這樣做的初衷并不是保險(xiǎn)公司想方設(shè)法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款的所有規(guī)定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據(jù)，所以對于一些有爭議個(gè)案的賠付考慮的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)評定，如果不存在或道德風(fēng)險(xiǎn)極小，那么這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是在保險(xiǎn)公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險(xiǎn)公司接下來應(yīng)當(dāng)做的就是對條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個(gè)在原則性前提下的靈活性既不會(huì)給公司帶來風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)讓客戶感到理賠服務(wù)的滿意。
也許有人會(huì)擔(dān)心，過多的強(qiáng)調(diào)人性化理賠是不是會(huì)給公司帶來風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)大可不必，因?yàn)榈谝?，對部份客戶或部份?xiàng)目的賠付進(jìn)行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了有效的管控和防范，比如，費(fèi)用型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分項(xiàng)賠付和分項(xiàng)限額的規(guī)定就是對某一個(gè)賠付項(xiàng)目的最大風(fēng)險(xiǎn)做了科學(xué)的限定，即使有時(shí)候靈活性掌握不準(zhǔn)，可能就某一個(gè)項(xiàng)目的賠付會(huì)使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險(xiǎn)業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強(qiáng)調(diào)誠信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險(xiǎn)公司經(jīng)營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務(wù)給保險(xiǎn)公司帶來的社會(huì)效益以及隨之而來的經(jīng)濟(jì)效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險(xiǎn)公司每例案件都去做的。
實(shí)際上對理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時(shí)間較短就出險(xiǎn)者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)大于費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)；投保檔次高的險(xiǎn)種其道德風(fēng)險(xiǎn)也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯(cuò)并且從未發(fā)生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風(fēng)險(xiǎn)也越小；反之，才是理賠時(shí)重點(diǎn)審查的對象。另外，就某一時(shí)期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴(yán)格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時(shí)期理賠爭議的內(nèi)容。其實(shí)這樣做并不是沒有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。
其實(shí)在理賠實(shí)務(wù)中，主觀惡意的客戶畢竟是少數(shù)，如果一味僵守原則，結(jié)果卻可能得不償失。因?yàn)殡S著法制建設(shè)逐漸健全，人們的法制意識也在增強(qiáng)，如果保險(xiǎn)公司為了堅(jiān)持原則、守住一個(gè)“理”字，可能要花上很多時(shí)間、動(dòng)用許多員工輪流上陣和客戶溝通，最后客戶可能還是無法被說服，依然決定要訴諸法庭。這些過程所耗費(fèi)的成本，仔細(xì)算算可能已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過實(shí)際的理賠金額。所以無論從人性的角度出發(fā)，還是很實(shí)際地用成本來計(jì)算，對待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價(jià)，這個(gè)代價(jià)不僅僅是可以計(jì)算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個(gè)無形的資產(chǎn)。如果發(fā)覺兩者不成比例的話，那就要考慮原則性和靈活性的問題了。以刻板地固守原則性來縮緊理賠也許在短期會(huì)對保險(xiǎn)公司有好處，但長期看來，將影響健康險(xiǎn)乃至壽險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。
1.1財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)管理制度不健全
沒有建立完整的管理體系由于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)費(fèi)用支出在公司總成本支出中相對額度較小，有的公司重視不足，沒有制訂財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)管理制度，沒有建立完整的保險(xiǎn)管理體系，保險(xiǎn)管理比較粗放，部門職責(zé)不明確，沒有統(tǒng)一規(guī)范的業(yè)務(wù)流程。沒有相應(yīng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，經(jīng)辦人員積極性不高。
1.2保險(xiǎn)內(nèi)部市場管理不規(guī)范
有的公司在選擇保險(xiǎn)公司時(shí)比較隨意，沒有建立準(zhǔn)入機(jī)制和淘汰機(jī)制，缺乏服務(wù)質(zhì)量評價(jià)機(jī)制。存在一些實(shí)力弱、信譽(yù)差、服務(wù)質(zhì)量差的保險(xiǎn)公司也能參與公司保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的現(xiàn)象，因此剝?nèi)趿四切﹥?yōu)質(zhì)保險(xiǎn)公司的積極性。
1.3保險(xiǎn)費(fèi)率較高
由于有的公司沒有形成內(nèi)部保險(xiǎn)業(yè)務(wù)競爭機(jī)制，保險(xiǎn)費(fèi)率一般簡單沿用往年費(fèi)率，各保險(xiǎn)公司沒有降低費(fèi)率的積極性，與通過招投標(biāo)確定的費(fèi)率比，通常比較高，不利于投保人降低保險(xiǎn)費(fèi)用支出。
1.4財(cái)產(chǎn)投保范圍針對性不足
缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理公司不周的財(cái)產(chǎn)在生產(chǎn)經(jīng)營中的重要性存在差異，具有不同的風(fēng)險(xiǎn)程度，有的財(cái)產(chǎn)容易出保險(xiǎn)事故，有的財(cái)產(chǎn)基本上不會(huì)發(fā)生保險(xiǎn)事故。大部分的公司沒有進(jìn)行財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理，沒有對公司財(cái)產(chǎn)建立風(fēng)險(xiǎn)檔案，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析工作，只是籠統(tǒng)地對所有財(cái)產(chǎn)進(jìn)行投保。如果保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)算不足，投保比例低，出險(xiǎn)后，由于保險(xiǎn)公司按比例賠付，因此獲取的賠償額也會(huì)很低，財(cái)產(chǎn)安全系數(shù)不高。
1.5保險(xiǎn)經(jīng)辦人員保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識缺乏、理賠經(jīng)驗(yàn)不足
絕大多數(shù)的公司沒有保險(xiǎn)專業(yè)的員工，也很少組織保險(xiǎn)經(jīng)辦人員開展工作經(jīng)驗(yàn)交流、業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，因此經(jīng)辦人員普遍業(yè)務(wù)知識缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足，不利于有效)開展投保、理賠服務(wù)。比如，有的經(jīng)辦人員誤認(rèn)為投保越多理賠會(huì)越多，出現(xiàn)超額投保以致浪費(fèi)保險(xiǎn)費(fèi)的現(xiàn)象。也有的經(jīng)辦人員對保險(xiǎn)責(zé)任范圍了解不夠，該報(bào)案的沒報(bào)案，不能理賠的卻報(bào)了案。
1.6沒有建立理賠臺帳有的公司報(bào)案后
沒有相應(yīng)建立理賠臺帳，何時(shí)報(bào)案，損失金額是多少，理賠進(jìn)程怎么樣，理賠金額是多少，款項(xiàng)是否到位及到位時(shí)間等等，沒有臺帳記錄，不利于及時(shí)、足額理賠。
1.7不重視減災(zāi)防損管理工作
有的公司只知道事前投保、出了事故理賠，不重視如何在保險(xiǎn)公司的專業(yè)技能、經(jīng)驗(yàn)支持下，做好減災(zāi)防損工作，防患于未然，最大限度地保障公司財(cái)產(chǎn)安全，降低財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。
2加強(qiáng)企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)管理的途徑
a.加強(qiáng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)管理制度化建設(shè)
組織精兵強(qiáng)將，制訂適合本公司實(shí)際的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)管理制度，明確各業(yè)務(wù)單位在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)管理工作中的職責(zé)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，做到有章可循，有制有依。明確獎(jiǎng)懲，按理賠收入的一定比例獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)辦人員，充分調(diào)動(dòng)經(jīng)辦人員工作積極性。
b.規(guī)范內(nèi)部保險(xiǎn)市場
建立準(zhǔn)入機(jī)制，對承接保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司實(shí)力、信譽(yù)、服務(wù)質(zhì)量、地域優(yōu)勢、經(jīng)驗(yàn)和業(yè)績提出要求。建立保險(xiǎn)公司服務(wù)評價(jià)機(jī)制，由被保單位、管理部門相關(guān)人員定期對保險(xiǎn)公司的理賠及時(shí)性、誠信狀況、廉潔情況等指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，淘汰那些實(shí)力弱、信譽(yù)差、服務(wù)質(zhì)量差的保險(xiǎn)公司。
c.引進(jìn)保險(xiǎn)競爭機(jī)制，實(shí)行招投標(biāo)，最大幅度地降低保險(xiǎn)費(fèi)率
目前，保險(xiǎn)公司的數(shù)量多，市場競爭非常激烈，為投保人引進(jìn)保險(xiǎn)競爭機(jī)制、實(shí)行招投標(biāo)創(chuàng)造了有利條件。通過與兄弟單位進(jìn)行費(fèi)用對標(biāo)，掌握本公司保險(xiǎn)費(fèi)率水平與兄弟企業(yè)的差距，為招標(biāo)費(fèi)率提供參考。通過組織招投標(biāo)，可以大幅度地降低保險(xiǎn)費(fèi)率。
d.強(qiáng)化公司財(cái)產(chǎn)特性分析，實(shí)施選擇性投保
將公司財(cái)產(chǎn)按其在生產(chǎn)經(jīng)營中的重要性、風(fēng)險(xiǎn)程度分為三類，對很重要且易出險(xiǎn)的A類財(cái)產(chǎn)予以足額投保，對重要且偶爾出險(xiǎn)的B類財(cái)產(chǎn)增大投保比例，對不重要且基本上不出險(xiǎn)的C類財(cái)產(chǎn)少投或不投。這樣，將有限的保險(xiǎn)費(fèi)用用在了刀刃上，能大幅度提高保險(xiǎn)費(fèi)使用效率。
e.努力提高保險(xiǎn)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)
通過采取邀請保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司、保險(xiǎn)公司專家講課，內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)交流，保險(xiǎn)制度學(xué)習(xí)、去兄弟單位對標(biāo)學(xué)習(xí)等方法，提高保險(xiǎn)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。
f.建立保險(xiǎn)理賠臺帳
財(cái)產(chǎn)所屬單位發(fā)生保險(xiǎn)事故后，及時(shí)向保險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)管理部門報(bào)案，財(cái)產(chǎn)管理部門據(jù)此建立保險(xiǎn)理賠臺帳。同時(shí)，會(huì)計(jì)人員收集事故信息，建立保險(xiǎn)臺帳，并負(fù)責(zé)按時(shí)與資產(chǎn)管理部門、保險(xiǎn)公司的臺帳進(jìn)行比對，防止瞞報(bào)、漏報(bào)案件現(xiàn)象的發(fā)生。理賠臺帳的內(nèi)容包括:財(cái)產(chǎn)所屬單位、事故內(nèi)容、報(bào)案時(shí)間、損失金額、理賠進(jìn)程、理賠金額、到帳時(shí)間等內(nèi)容，確保每個(gè)案件均能及時(shí)、足額理賠，也為保險(xiǎn)公司服務(wù)評價(jià)、公司風(fēng)險(xiǎn)管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
g.重視減災(zāi)防損工作
1.1汽車保險(xiǎn)與理賠的含義
汽車保險(xiǎn)作為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一部分，又被稱為機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)，是以汽車本身包括其相關(guān)利益作為保險(xiǎn)標(biāo)的的一種不定值財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類型，通常情況下汽車保險(xiǎn)由基本險(xiǎn)和附加險(xiǎn)這兩個(gè)部分組成。而理賠指的是被保險(xiǎn)人在發(fā)生了與保險(xiǎn)公司約定的保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)人需要履行賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任義務(wù)，這個(gè)履行的過程被簡稱為理賠。需要注意的是理賠和索賠的意義是不同的，在因保險(xiǎn)合同發(fā)生爭議后，違反合同的一方給另一方直接或間接帶來的損失，受損方有權(quán)利要求違約方在約定的期限內(nèi)做出賠償，即為索賠。
1.2汽車保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式的內(nèi)容
汽車保險(xiǎn)基礎(chǔ)服務(wù)的基本內(nèi)容包括售前、售中、售后和附加值服務(wù)四個(gè)方面，而售后服務(wù)正是汽車保險(xiǎn)理賠服務(wù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是汽車保險(xiǎn)公司在顧客購買汽車并簽定保險(xiǎn)單之后，保險(xiǎn)公司所提供的服務(wù)。售后服務(wù)大致的內(nèi)容包括防災(zāi)防損服務(wù)、汽車保險(xiǎn)理賠服務(wù)、處理顧客投訴服務(wù)，當(dāng)然售后服務(wù)中以汽車保險(xiǎn)的理賠服務(wù)作為重點(diǎn)。在保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)事故發(fā)生之后，保險(xiǎn)人則需要以保險(xiǎn)合同中的規(guī)定執(zhí)行理賠服務(wù)，包括查勘人員及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場、現(xiàn)場定損服務(wù)、收集保險(xiǎn)事故的材料以及進(jìn)行理賠支付服務(wù)等，在這樣復(fù)雜的理賠流程中，需要保險(xiǎn)公司必須要迅速、合理地處理好理賠事務(wù)。
2.目前汽車保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式存在的問題
2.1汽車保險(xiǎn)賠付率高
就目前汽車保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看，我國車險(xiǎn)服務(wù)行業(yè)的賠付率一直居高不下，甚至一直都保持在50%以上。給汽車保險(xiǎn)行業(yè)帶來了巨大的壓力。由于機(jī)動(dòng)車輛自身的時(shí)速快、質(zhì)量大，并且我國汽車的數(shù)量只增不減，導(dǎo)致了交通事故的發(fā)生率也不斷上升，進(jìn)而導(dǎo)致了汽車保險(xiǎn)的賠付支出大大增加。另外由于保險(xiǎn)公司自身的管理能力不夠，只注重爭奪汽車行業(yè)的市場，而不去關(guān)注保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)金額的合理設(shè)置，在發(fā)生了保險(xiǎn)事故之后也只能自認(rèn)倒霉。除此之外，我國汽車保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展也沒有完全成熟，在汽車?yán)碣r服務(wù)中相關(guān)的賠付折扣設(shè)置并不合理。
2.2汽車保險(xiǎn)欺詐騙賠
在我國汽車保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展到至今，車險(xiǎn)的欺詐騙賠一直是汽車保險(xiǎn)公司非常頭疼的問題，在車險(xiǎn)理賠中大概有20%屬于欺詐騙賠行為，不僅嚴(yán)重影響到汽車保險(xiǎn)行業(yè)的形象，也傷害到了消費(fèi)者的利益。汽車保險(xiǎn)詐騙一般有三種形式，分別是在投保時(shí)詐騙、出險(xiǎn)報(bào)案時(shí)詐騙、索賠時(shí)詐騙。這三種形式的欺詐騙賠行為都會(huì)給汽車保險(xiǎn)公司帶來巨大的損失，這個(gè)損失不僅是經(jīng)濟(jì)利益上的，也包括保險(xiǎn)公司的形象問題，嚴(yán)重威脅到了汽車保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展。這種欺詐騙賠案件的出現(xiàn)不是沒有原因的，由于汽車保險(xiǎn)本身存在缺陷，例如汽車保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)范圍廣，保險(xiǎn)標(biāo)的的流動(dòng)性強(qiáng)，戶籍管理不完善的等問題的存在都使得汽車保險(xiǎn)在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中容易成為受到欺詐騙賠的對象。另外在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人通常是在接收到被保險(xiǎn)人通知后才開始介入事故中，而這其中多出時(shí)間為不法分子策劃欺詐騙賠案件提供了機(jī)會(huì)。除此之外，汽車修理廠在受到利益驅(qū)使后，容易與被保險(xiǎn)人串通勾結(jié)，虛報(bào)汽車維修的價(jià)格進(jìn)行欺詐騙賠。
2.3汽車保險(xiǎn)理賠糾紛
在實(shí)際的汽車保險(xiǎn)理賠服務(wù)的處理中，被保險(xiǎn)人經(jīng)常會(huì)由于車險(xiǎn)賠付金額、相關(guān)人員勘查定損以及車險(xiǎn)理賠時(shí)效等問題與保險(xiǎn)人產(chǎn)生糾紛。有的被保險(xiǎn)人在進(jìn)行車輛投保時(shí)沒有意識到車險(xiǎn)的重要性，只是隨意的投了幾個(gè)險(xiǎn)種，但是在車輛出險(xiǎn)后又要求保險(xiǎn)人賠付超過約定的保險(xiǎn)金額。當(dāng)然在汽車保險(xiǎn)的理賠服務(wù)中也存在“高保低賠”的情況，被保險(xiǎn)人通常按照新車的價(jià)格進(jìn)行投保，而在車輛全損時(shí)卻要按照當(dāng)時(shí)的實(shí)際價(jià)值來賠付，雙方由此糾紛不斷。在保險(xiǎn)公司相關(guān)人員進(jìn)行車輛查勘定損時(shí)會(huì)存在定損差價(jià)問題和定損時(shí)效問題，通常保險(xiǎn)公司會(huì)依據(jù)市場平均的保修價(jià)格進(jìn)行賠償，但是在出險(xiǎn)之后很多車主愛車心切會(huì)在汽車4S進(jìn)行維修，維修費(fèi)與保險(xiǎn)公司規(guī)定的市場價(jià)格之間的差價(jià)經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致矛盾糾紛。另外如果保險(xiǎn)公司定損的時(shí)間過長，影響到了車主的車輛使用，也會(huì)造成被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人之間的糾紛。
3.關(guān)于汽車保險(xiǎn)理賠服務(wù)模式存在問題的解決措施
3.1針對汽車保險(xiǎn)賠付率高的解決措施
針對這個(gè)問題，政府部門應(yīng)該加強(qiáng)交通道路環(huán)境的管理，從根源上減少交通事故的發(fā)生率。一方面需要新交規(guī)的不斷完善來規(guī)范駕駛行為、預(yù)防交通事故，另一方面駕駛?cè)藛T也應(yīng)當(dāng)自覺遵守交通規(guī)則，增強(qiáng)自身的安全意識，并且在日常的生活中注重汽車的維修和保養(yǎng)，保證車況處于良好的狀態(tài)能大大減少交通事故隱患的發(fā)生。保險(xiǎn)公司需要嚴(yán)格按照相關(guān)保險(xiǎn)規(guī)定的保險(xiǎn)金額進(jìn)行理賠，不能縱容客戶非法理賠的要求，這樣的做法只會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司失去信譽(yù)，讓其他客戶效仿，最終形成惡性循環(huán)。對于汽車投保人來說，應(yīng)當(dāng)樹立正確的投保理念，購買車險(xiǎn)的主要目的是將巨額損失平均分?jǐn)偟娇赡軙?huì)面臨相同風(fēng)險(xiǎn)的投保人，但是在出現(xiàn)小金額的損失時(shí)，汽車被保險(xiǎn)人完全沒有必要浪費(fèi)時(shí)間和精力去尋求保險(xiǎn)金額的賠付。
3.2針對汽車保險(xiǎn)欺詐騙賠的解決措施
由于我國汽車保險(xiǎn)行業(yè)起步較晚，大多數(shù)人對保險(xiǎn)沒有形成一個(gè)全面的認(rèn)識，對欺詐騙賠的問題不夠警惕給不法分子提供了可乘之機(jī)。因此保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)與政府相關(guān)部門結(jié)合起來，加強(qiáng)保險(xiǎn)法律法規(guī)的宣傳力度，增強(qiáng)人民的保險(xiǎn)意識，提高人民對于欺詐騙賠問題危害性的認(rèn)識。另外汽車保險(xiǎn)公司也可以設(shè)置獎(jiǎng)懲機(jī)構(gòu)，對于欺詐騙賠的不發(fā)分子進(jìn)行嚴(yán)懲，而對于舉報(bào)欺詐騙賠行為的人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。保險(xiǎn)公司也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)汽車修理廠的審查和監(jiān)督，在對汽車修理廠各方面進(jìn)行考察后再選擇合格的汽車修理廠進(jìn)行合作，對于發(fā)現(xiàn)參與欺詐騙賠行為的汽車修理廠不僅要立即終止合作，而且還應(yīng)當(dāng)追究其法律責(zé)任。
3.3針對汽車保險(xiǎn)理賠糾紛的解決措施
保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)保險(xiǎn)工作人員的培訓(xùn)，提高他們的服務(wù)水平，并且加強(qiáng)他們的專業(yè)技能培訓(xùn)，靈活運(yùn)用各項(xiàng)保險(xiǎn)條款。保險(xiǎn)公司積極提供優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)服務(wù)，有利于把握住保險(xiǎn)市場份額和贏得更多的客戶。另外汽車保險(xiǎn)人在簽訂保險(xiǎn)合同前，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)條款中的內(nèi)容，并且結(jié)合自身的實(shí)際情況選擇險(xiǎn)種，切忌不明就里的簽訂合同，導(dǎo)致日后的理賠糾紛不斷。被保險(xiǎn)人在發(fā)生交通事故之后，應(yīng)當(dāng)積極搜集證據(jù)，等到保險(xiǎn)公司人員現(xiàn)場勘查定損完畢以后再進(jìn)行汽車的修理，私了不僅不能解決問題，而且保險(xiǎn)公司也會(huì)因此而拒絕理賠服務(wù)。
4.總結(jié)
Abstract: China's auto insurance services in the Customer Satisfaction Evaluation exist some inevitable problems, and the paper analyzes the current situation of the development of auto insurance industry, and how to optimize the car insurance service system make specifically addressed, and the corresponding recommendations and countermeasures.
關(guān)鍵詞：汽車保險(xiǎn)理賠服務(wù)體系
中圖分類號： F84 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：
一、汽車保險(xiǎn)服務(wù)行業(yè)當(dāng)前形勢
汽車業(yè)在近二十年獲得了長足的進(jìn)步，成為擁有冗長產(chǎn)業(yè)鏈的國民經(jīng)濟(jì)支柱產(chǎn)業(yè)。隨之而來的，是一大批相關(guān)行業(yè)的出現(xiàn)和發(fā)展，汽車保險(xiǎn)，也從一個(gè)知之甚少的冷僻詞匯，走入了千千萬萬的有車家庭，并且在整個(gè)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營中占有舉足輕重的地位，通過發(fā)展車險(xiǎn)業(yè)務(wù)，能夠?qū)挝槐ＹM(fèi)的固定成本率降低，增大產(chǎn)險(xiǎn)公司的獲利空間，大大滿足公司的利益體系。
現(xiàn)如今，關(guān)于汽車的保險(xiǎn)產(chǎn)品項(xiàng)目可謂是五花八門，這里面有國家強(qiáng)制推行的“交強(qiáng)險(xiǎn)”，也有各保險(xiǎn)公司開發(fā)的其他商業(yè)險(xiǎn)種，比如盜搶險(xiǎn)、車損險(xiǎn)等等。而涉足汽車保險(xiǎn)行業(yè)的公司除了傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司以外，還有大批的專營汽車保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司。2009年，汽車銷量的爆炸式增長，給汽車保險(xiǎn)公司帶來了從未有過的市場機(jī)遇，營收大幅增長，業(yè)績?nèi)€飄紅。以專營汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的天平汽車保險(xiǎn)公司為例，2009年其保險(xiǎn)收入接近19億元，同比增長36.13%，一舉扭轉(zhuǎn)了2008年?duì)I收同比下降的頹勢。
然而，在目前車險(xiǎn)行業(yè)激烈的市場競爭情況下，商家為了追求個(gè)人利益，忽略客戶的真正需求，引起眾多汽車客戶的不滿。“2010年新車消費(fèi)者滿意度調(diào)查”項(xiàng)目中，消費(fèi)者對于保險(xiǎn)公司的服務(wù)作為一個(gè)獨(dú)立的考量項(xiàng)目，汽車保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)以3.21的平均滿意度位列倒數(shù)第二位。首次進(jìn)入滿意度調(diào)查范圍的保險(xiǎn)公司服務(wù)滿意度，獲得了較低的分值，大多數(shù)的消費(fèi)者都對保險(xiǎn)公司有不滿之處。
二、優(yōu)化汽車保險(xiǎn)服務(wù)體系的核心意義
汽車保險(xiǎn)正逐步成為與人們生活密切相關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，其重要性和社會(huì)性也正逐步突現(xiàn)。在汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，經(jīng)營管理與汽車維修行業(yè)及其價(jià)格水平密切相關(guān)。原因是在汽車保險(xiǎn)的經(jīng)營成本中，事故車輛的維修費(fèi)用是其中重要的組成部分，同時(shí)車輛的維修質(zhì)量在一定程度上體現(xiàn)了汽車保險(xiǎn)產(chǎn)品的質(zhì)量。保險(xiǎn)公司出于有效控制經(jīng)營成本和風(fēng)險(xiǎn)的需要，除了加強(qiáng)自身的經(jīng)營業(yè)務(wù)管理外，必然會(huì)加大事故車輛修復(fù)工作的管理，一定程度上提高了汽車維修質(zhì)量管理的水平。同時(shí)，汽車保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人從自身和社會(huì)效益的角度出發(fā)，聯(lián)合汽車生產(chǎn)廠家、汽車維修企業(yè)開展汽車事故原因的統(tǒng)計(jì)分析，研究汽車安全設(shè)計(jì)新技術(shù)，并為此投入大量的人力和財(cái)力，從而大大促進(jìn)了汽車安全性能方面的提高。
另外，汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營中占有重要的地位。全面提升經(jīng)營汽車保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核心競爭力,始終是我國財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重心。
綜上，我們看到汽車保險(xiǎn)的重要性和意義，但隨著人們生活水平和國民素質(zhì)的不斷提高，車輛保險(xiǎn)的客戶對于保險(xiǎn)公司提供的商品服務(wù)要求也越來越高，“高保低賠”、“理賠難”等問題日益凸顯，多數(shù)消費(fèi)者對車輛保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)的環(huán)節(jié)存在不滿，并且問題不斷升級。因此，汽車保險(xiǎn)客戶服務(wù)評價(jià)體系的深入探索和研究，是當(dāng)下汽車保險(xiǎn)業(yè)刻不容緩的課題，對汽車保險(xiǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展起到深遠(yuǎn)的意義。
三、優(yōu)化汽車保險(xiǎn)服務(wù)體系的策略分析
1、優(yōu)化服務(wù)流程，提高客戶滿意度和續(xù)保率
當(dāng)前的車險(xiǎn)業(yè)務(wù)仍然存在保險(xiǎn)消費(fèi)不足的問題，從全國市場來看，承保比例約占車輛的50%左右。這種局面的形成除了人們保險(xiǎn)意識不強(qiáng)及費(fèi)率因素外，保險(xiǎn)服務(wù)不到位是抑制車險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的一個(gè)重要因素。
要提升客戶服務(wù)水平，必須對客戶的特性有深刻認(rèn)識。通常，客戶具有社會(huì)和經(jīng)濟(jì)雙重特性。從社會(huì)性來講，一個(gè)客戶的不滿意可以影晌周圍的人群。論經(jīng)濟(jì)性，一方面表現(xiàn)在客戶要對購買投人和獲得的回報(bào)進(jìn)行比較，期望以最低投人獲得最大的保障，另一方面又表現(xiàn)為客戶不愿輕易轉(zhuǎn)保?；诳蛻舻倪@兩種明顯特性，必須通過優(yōu)化客戶服務(wù)流程、提高服務(wù)質(zhì)量來提高客戶滿意度，以吸引更多的客戶擴(kuò)大業(yè)務(wù)量。
同時(shí)，保險(xiǎn)公司是一個(gè)服務(wù)性企業(yè)，客戶服務(wù)是一個(gè)永恒的話題，車險(xiǎn)服務(wù)的競爭最終體現(xiàn)在客戶服務(wù)的競爭。要有效開拓新客戶并維護(hù)老客戶，必須提高服務(wù)品質(zhì)，豐富服務(wù)手段，更重要的是要保證服務(wù)、信守承諾。提高服務(wù)水平必須做到高效率和以人為本，要建立起對客戶的回訪、拜訪、續(xù)保提示、咨詢、救援、理賠的整體服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓客戶得到更加迅捷方便和全方位的服務(wù)。當(dāng)客戶服務(wù)品質(zhì)提升后，客戶的滿意度就會(huì)提高，客戶既會(huì)將這種滿意向社會(huì)廣為傳播吸引更多客戶加人，有效地提高老客戶的續(xù)保率。
2、轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，采取多種費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)
“2010新車消費(fèi)者滿意度調(diào)查”項(xiàng)目中，汽車保費(fèi)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)平均滿意度為2.82，客戶滿意度較差，分析其原因，一方面是因?yàn)椴煌南M(fèi)者對于價(jià)格敏感度不同。低收入人群對于價(jià)格較為敏感，保費(fèi)費(fèi)率稍微有所調(diào)整，就會(huì)造成其負(fù)擔(dān)的加重，提出不滿也在情理之中。另外，現(xiàn)行費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)有不合理之處，在一定程度上造成了購買微型車的低收入人群的不滿意。從年齡段來看，對保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率表示不滿最多的，是35-39歲的用戶群，他們之中，有34.21%的用戶對于保費(fèi)費(fèi)率表示不滿。而同樣作為購車生力軍的25-34歲的用戶群體，他們對于保費(fèi)費(fèi)率的不滿情緒就稍微緩和，表示不滿的用戶均不足四成。
通過以上的調(diào)查結(jié)果，應(yīng)該引起保險(xiǎn)公司的反思，長期的思維定勢，致使業(yè)務(wù)基層單位思想仍然停留在非理性價(jià)格競爭上，承保管理環(huán)節(jié)相對薄弱。面對業(yè)務(wù)發(fā)展和市場競爭壓力，“拾到籃子里就是菜”的思想普遍存在于各經(jīng)營單位，特別是基層一線，各部門應(yīng)積極分析當(dāng)前形勢，根據(jù)不同客戶采取不同標(biāo)準(zhǔn)，多種費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)共存無疑是適應(yīng)當(dāng)前車險(xiǎn)行業(yè)形勢的有效手段，也是緩和客戶抵觸情緒的重要措施。
3、加強(qiáng)理賠管控，建立長效管理機(jī)制
車險(xiǎn)賠款支出作為保險(xiǎn)公司最大的經(jīng)營成本，賠付率過高，車險(xiǎn)經(jīng)營效益壓力很大。賠款未能及時(shí)兌現(xiàn)，造成理賠難的局面，直接影響保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)和客戶對車險(xiǎn)服務(wù)的滿意度。
同時(shí)，理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控不嚴(yán)，現(xiàn)場查勘過程的粗放管理，加上部分理賠人員素質(zhì)不高、原則性不強(qiáng)，把關(guān)不緊，增加了理賠水分。保險(xiǎn)欺詐行為不斷擴(kuò)散，道德風(fēng)險(xiǎn)有蔓延的趨勢。
這些問題的出現(xiàn)有悖于現(xiàn)代保險(xiǎn)公司注重經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益的最終目標(biāo)。車險(xiǎn)公司必需加強(qiáng)理賠管控與專業(yè)化隊(duì)伍建設(shè)，提升理賠工作水平與客戶服務(wù)能力，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得客戶。建立未決賠案長效管理機(jī)制，明確專人負(fù)責(zé)車險(xiǎn)未決賠款管理，防止車險(xiǎn)未決賠款估損過高或過低而影響車險(xiǎn)經(jīng)營效益。強(qiáng)化理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控，擠壓理賠水分，提升車險(xiǎn)盈利能力，使業(yè)務(wù)發(fā)展及服務(wù)與和諧社會(huì)的要求相匹配。
結(jié)束語：
汽車保險(xiǎn)正隨著汽車走進(jìn)千家萬戶，消費(fèi)者購車時(shí)、用車時(shí)都必須面對保險(xiǎn)公司的服務(wù)，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明晰化、保險(xiǎn)服務(wù)滿意化是目前汽車保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)急需解決的問題。
參考文獻(xiàn)：
[1] 馮憲民.汽車保險(xiǎn)與理賠一點(diǎn)通[M].北京：國防工業(yè)出版社,2006.
