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關鍵詞：三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術；手術應用體會
Abstract：Objective To study the clinic effect of Microvascular Decompression in neurosurgical treatment of Trigeminal neuralgia.Methods Microvascular Decompression was conducted in our department to treat 80 patients with primary trigeminal neuralgia（TN）from Feb.2002 to Dec.2012.The therapeutic effect and postoperative complication were analyzed and evaluated via postoperative visits.Results 80 patients with unilateral primary trigeminal neuralgia were subjected to standard Microvascular Decompression procedure with success，all the compressing blood vessels were identified.Postoperative visits were carried out in 6～12 months，no recurrence was found.Conclusion Microvascular Decompression is a reliable and effective neurosurgery procedure for treatment of primary neurovascular compression syndrome with low recurrence.Since Microvascular Decompression does not impair neurofunction，it also well fulfills the basic idealism of functional neurosurgery.
Key words：Trigeminal neuralgia；Microvascular decompression；Evaluation
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床常見的神經(jīng)科病癥，由于其劇烈的顏面部疼痛而嚴重影響患者的生活質量。據(jù)統(tǒng)計微血管減壓手術治療三叉神經(jīng)痛的治愈率為86%～98%。本院2002年2月～2012年12月運用三叉神經(jīng)微血管減壓術，治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛80例，均取得滿意療效。
1 資料與方法
1.1一般資料 80例患者中男52例，女28例；年齡45～72歲，平均61.4歲；均為單側，右側51例，左側29例；病程2～3年；疼痛位于I支10例，II支12例，III21例，I、II支15例，II、III14例，I、II、III支8例；術前均經(jīng)長期卡馬西平治療，但疼痛逐漸無法控制或因劑量越來越大而副作用增大，均經(jīng)MR檢查排除顱內占位性病變。
1.2方法 均采用氣管內插管全身麻醉，側俯臥位患側向上，采用耳后發(fā)際內枕下乙狀竇后直切口約5.0cm，將乳突置于術野最高點，開骨窗約2.5～3.0cm，上至橫竇，外近乙狀竇，一定要顯露出橫竇與乙狀竇的移行處，"×"形或弧形剪開硬腦膜并懸吊，顯微鏡下打開枕大池蛛網(wǎng)膜緩慢釋放腦脊液后，用窄腦壓板輕柔牽開小腦，顯露橋小腦角區(qū)，探查首先看到面聽神經(jīng)，繼續(xù)向下探查可見三叉神經(jīng)，打開其表面蛛網(wǎng)膜，仔細辨別并判斷責任血管的性質、數(shù)量及壓迫部位，游離出三叉神經(jīng)，在責任血管與三叉神經(jīng)間墊入Teflon棉片，間斷縫合硬腦膜及皮膚，均常規(guī)放引流。
1.3結果 80例患者經(jīng)微血管減壓，術后疼痛立即消失50例，術后癥狀緩解19例，無變化者10例，1w之內癥狀消失；10例出現(xiàn)術側不同程度面癱，隨訪3個月后逐漸恢復；5例術側聽力下降，出院后逐漸緩解；1例發(fā)生術側小腦梗塞，經(jīng)治療1個月后痊愈；無1例死亡；無1例發(fā)生腦脊液漏及顱內感染，其余無明顯并發(fā)癥及副作用。
2 體會
2.1和切口 合理的手術是手術成功的基本保證，也是有效預防術后并發(fā)癥的重要措施。此手術切口由于術野暴露清楚，操作順利，使得手術時間相應縮短。微血管減壓術屬微侵襲性手術，具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的特點。
2.2手術體會
2.2.1骨窗約3.0×2.5cm，上顯露橫竇，下顯露乙狀竇，一定要顯露橫竇與乙狀竇的移行處。
2.2.2手術操作盡量保持無血，尤其是剪開硬腦膜時注意保護，不得讓血流入。
2.2.3打開枕大池蛛網(wǎng)膜后，輕柔、緩慢釋放腦脊液，待小腦完全塌陷后再進行下步操作。
2.2.4看到巖靜脈一定要保護，不得損傷更不得切斷，否則易引起小腦梗塞而導致死亡。
2.2.5操作時盡量不要牽拉小腦，有專家提出"零牽拉"我們非常贊成。
2.2.6待Teflon棉片填塞三叉神經(jīng)和責任血管后，將雙極電凝電流降到5，燒灼三叉神經(jīng)主干。
2.2.7關顱時間斷縫合硬腦膜常規(guī)放引流，好處是腦脊液經(jīng)硬腦膜縫隙流出，經(jīng)引流管排出；反之緊密縫合，使腦脊液無法流出，容易引起皮下積液和腦脊液漏，增加顱內感染機會。
3 討論
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床常見的神經(jīng)科病癥，由于其劇烈的顏面部疼痛而嚴重影響患者的生活質量。用卡馬西平治療雖有效，藥物無法控制或因劑量越來越大而副作用增大。微血管減壓手術治療三叉神經(jīng)痛的治愈率為86%～98%。此手術不但可以保留三叉神經(jīng)功能，還可較少遺留永久性神經(jīng)功能障礙，是目前首選外科治療方法。該方法的特點是采用小切口，免除了傳統(tǒng)手術入路中的無效開顱，降低開顱手術創(chuàng)傷，減少了開關顱時間，減少出血量，從而降低了傳統(tǒng)手術的醫(yī)源性并發(fā)癥如術后感染及顱內血腫等。合理利用使蛛網(wǎng)膜下腔自然間隙增大，盡可能最低限度減少和避免腦牽拉（有專家提出"零牽拉"我們非常贊成），使顱內視野擴大，以最小的手術空間，換取責任血管的充分減壓，從根本上解除了三叉神經(jīng)痛的常見病因。術后完全保留了三叉神經(jīng)各分支的功能，是目前治療三叉神經(jīng)痛的有效方法。微血管減壓術具有有效率高、復發(fā)率低、神經(jīng)功能保全好等優(yōu)點，是目前公認符合真正意義上功能神經(jīng)外科理念的原發(fā)性腦神經(jīng)血管壓迫綜合征治療手段。微血管減壓術屬微侵襲性手術，具有療效好、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的特點[1-6]。
參考文獻：
[1]郭京.三叉神經(jīng)痛治療現(xiàn)狀與展望[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（10）：433-434.
[2]Barker FG，Jannette PJ，Bissonette DJ，etal，The longterm out come of microvascular decompression for trigeminal neuoralgia[J].N Engl J Med，1996，334（17）：1077-1083.
[3]張玉龍，和華元.三叉神經(jīng)微血管減壓術治療三叉神經(jīng)痛76例療效分析[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2010，27（8）：749-750.
[4]李世亭，潘慶剛，王戌遠，等.三叉神經(jīng)痛發(fā)病機理研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2003，2（3）：248-251.
通訊作者：彭濤
【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷外側裂區(qū)硬膜下血腫患者手術方法和技能。方法 回顧性分析筆者所在醫(yī)院2006年12月～2010年12月共收治的231例外側裂硬膜下血腫重型顱腦損傷患者，采用單側或雙側擴大額顳頂入路行內外減壓術治療術中保護好側裂血管，硬腦膜減張縫合后采用人工材料修補。結果 本組死亡51例（22.1%），存活180例，按GOS標準：良好44例，中殘77例，重殘46例，植物生存13例。結論 外側裂硬膜下血腫重型顱腦損傷應充分、及時減壓，保護好外側裂區(qū)血管，提高手術的搶救成功率。
【關鍵詞】 重型顱腦損傷； 外側裂； 硬膜下血腫； 減壓術
Operation of subdural hematoma of fissura ectolateralis in the patients with severe brain injury ZHOU Zeng-jun,XU Hong，PENG Tao,LI Zheng, WU Xiao-ming.People's Hospital of Deyang City, Deyang 618000, China
【Abstract】 Objective To explore the operative measures to subdural hematoma of fissura ectolateralis in the patients with severe brain injury.Methods The clinical data of 231 patients with subdural hematoma of fissura ectolateralis of severe brain injury，who were treated by extended half/both side fronto-temporo-prietal eraniotomy and conservated blood vessel of fissura ectolateralis effectly in our department from December,2006 to December,2010,were analyzed retrospectively.Results According to GOS，44 patient obtained good recovery, 77 was moderately disabled，46 were severely disabled，13 vegetatively survived，and 51 died.Conclusion The method of extended approach has many advantages in the treatment of patients with severe brain iniury of subdural hematoma in fissura ectolateralis.It was key to elevate the achievement ratio that operation decompressed sufficiently, promptly, and conservated blood vessel of fissura ectolateralis effectly.
【Key words】 Severe brain injury； Fissura ectolateralis； Subdural hematoma； Decompressive eraniotomy
2006年12月～2010年12月筆者所在科手術治療重型顱腦損傷外側裂區(qū)硬膜下血腫231例患者，現(xiàn)總結分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組231例，男174例，女57 例；平均年齡46. 5 （17～70）歲。傷后6 h內入院146例，5～12 h 56例，＞12 h 29例；致傷原因：車禍傷134例，墜落傷58例，摔傷31例，其他傷8例。臨床表現(xiàn)： GCS評分3～5分59例， 6～8分172例。其中瞳孔一側散大99例，雙側散大36例，正常96例。入院時均行頭部CT檢查：雙側額顳葉挫裂傷伴血腫129 例，單側額顳葉挫裂傷伴血腫102例；所有患者均有側裂池、環(huán)池縮小或消失。其中中線結構移位＜1 cm者98例，≥1 cm者133例。術后CT復查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫36例，挫裂傷灶和水腫區(qū)或血腫增大67例。
1.2 手術及方法 積極術前準備，同時保持呼吸道通暢，有誤吸者可行床邊插管。對于休克和腦疝同時存在者，必須在糾正休克尤其是膠體補充充分后予以脫水。手術均行血腫清除術，和（或）內外減壓術：（1）開單側額顳頂改良翼點擴大入路，行顱內血腫及失活腦組織清除術，視手術中腦壓，再決定是否去骨瓣外減壓術，均給予人工硬腦膜修補。其中同側瞳孔散大者，常規(guī)去顱骨外減壓，并行同側顳極、顳下回內加壓。單側手術195例，其中內減壓術后去骨瓣外減壓154例。（2）雙額冠狀瓣開顱36例，其中24例單純清除腦內血腫和挫傷腦組織，去除雙側顱骨骨瓣；12例行內減壓術后，單側去骨瓣減壓術。術后持續(xù)監(jiān)測顱內壓、血氧飽和度、血氣分析、血壓、電解質等。
2 結果
本組死亡51例（22.1%），死亡原因為：嚴重腦挫裂傷術中已有腦腫脹，術中腦膨出12例；術后顱內壓持續(xù)增高，腦疝及腦梗死致中樞性衰竭21例，肺部感染6例，消化道出血2例，其他原因10例。存活180例，平均隨訪12個月（3個月～5年）。按GOS標準：良好44例，中殘77例，重殘46例，植物生存13例。
3 討論
外側裂硬膜下血腫所致重型顱腦損傷，由于外側裂區(qū)具有特殊的解剖及靜脈回流結構，常常導致惡性的血管源性水腫，進一步加重腦水腫，可產(chǎn)生明顯的中線移位，極易形成顳葉溝回疝［1］。而側裂區(qū)腦挫裂傷的出血、側裂血管損傷可引起血管栓塞等，導致大腦血供障礙，進一步加重腦腫脹、腦缺血，是重型顱腦損傷的主要死亡因素之一［2］。本組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生腦疝共135例，CT表現(xiàn)水腫較明顯，側裂區(qū)硬膜下血腫常小于40 ml，但中線偏移均＞0.5 cm，說明側裂區(qū)靜脈回流障礙，腦腫脹明顯。
側裂區(qū)硬膜下血腫的顱腦損傷患者，病情惡化迅速，治療應極為重視。入院后積極治療，迅速給予甘露醇及速尿等脫水劑使用，可早期氣管插管保持氣管通暢，以縮短術前準備時間，根據(jù)CT提示，制定手術計劃。對于生命體征紊亂患者，需同時輸血、輸液等調整血壓到基本正常范圍內，及早手術是搶救成功的關鍵［3］，而手術指征也應相對放寬，對于外側裂區(qū)硬膜下血腫雖然小于40 ml，中線移位小于1 cm患者，因GCS評分較低，CT提示環(huán)池不清，也應積極手術。
手術充分減壓是此類重型顱腦損傷的唯一的搶救措施，其主要目的是解除顱內高壓及側裂區(qū)血管壓迫，保障腦血流灌注［4］。本組手術均采用額顳頂擴大翼點入路，清除血腫、壞死腦組織及去顱骨外減壓術為主。要求減壓范圍為額-顳-頂大骨瓣區(qū)域，盡量達前、中顱窩底, 咬除蝶骨嵴，充分緩解骨性結構對側裂區(qū)血管的壓力，并視術中額顳腦挫裂傷情況，清除壞死水腫的腦組織內減壓，進一步充分緩解側裂區(qū)血管壓力?？刹捎妙~前份、顳中下回內減壓，對于同側瞳孔散大的患者顯得尤為必要。小骨窗及傳統(tǒng)的顳肌下減壓，難以達到充分減壓，臨床上常導致惡性腦水腫、腦膨出、腦組織嵌頓，甚至加重腦疝。本組231 例手術中，去骨瓣外減壓術為190例 （82.6%），主要利用外減壓來降低顱內壓，盡量減少腦組織的內減壓帶來的腦功能障礙。其余41例患者術中清除硬膜下血腫及額顳葉廣泛性腦挫裂傷后，見腦組織張力不高，予減張縫合硬膜后放回骨瓣。
保證完整的硬腦膜，可以明顯減少腦組織的損傷及粘連。本組患者均行硬腦膜的減張縫合，以保障顱內高壓的緩解，而缺損處使用人工硬腦膜、纖維蛋白膠修補。這樣可以重塑正常的硬腦膜結構，減少腦脊液漏、顱內感染、癲癇等手術并發(fā)癥。本組患者術后僅發(fā)生腦脊液漏4例，主要為患者伴有嚴重顱底骨折所致，給予保守治療1月，均治愈。
術中對側裂血管的保護是目前公認的減少術后腦水腫、腦梗塞發(fā)生的重要措施［5］。硬腦膜剪開后，予棉片覆蓋保護，盡量不用雙極電凝電灼，而采用明膠海綿壓迫、止血纖絲等止血。術中清除腦挫裂傷組織時注意勿傷及側裂血管及重要分支，保留側裂區(qū)附近0.5cm范圍的腦組織，以減少完全清除腦組織帶來的電凝輻射損傷和對側裂血管的牽拉，忌用雙極電凝大面積燒灼。本組早期4例患者因未重視對血管的保護，電凝燒灼側裂區(qū)損傷的較大靜脈，術后均出現(xiàn)大面積梗塞，治療效果極差。
重型顱腦損傷患者術中急性腦腫脹和腦膨出發(fā)生率較高，死亡率極高［6］。其常見原因為外傷后急性腦血管擴張，缺血后再灌注損傷；以及腦損傷所致血管運動中樞受損，腦血管張力自主調節(jié)能力喪失。有學者認為采用過度通氣、控制性降低血壓,給予甘露醇或速尿、激素，并將收縮壓控制在90 mm Hg （ 12.0 kPa）左右，可逐漸消除術中腦膨出。而術中遲發(fā)型血腫是顱腦損傷手術中急性腦膨出的另一個主要原因，可采用術中CT復查證實。對于本組患者共發(fā)生術中急性腦膨出12例，除采用上述方法外，在清除側裂區(qū)硬膜下血腫時，其減壓速度不宜過快，可先挑開硬膜，釋放出血型腦脊液，減輕側裂區(qū)血管的痙攣后［7］，再剪開硬膜減壓，保持一定的側裂區(qū)血管張力，同時控制手術時間在1.5～2 h內完成，術后及時復查頭顱CT，可減少腦組織過度腫脹的發(fā)生。
總之，外側裂硬膜下血腫所致重型顱腦損傷，病情危重，腦疝發(fā)生率高，手術及時可靠的緩解顱內高壓，保護好外側裂區(qū)血管，提高手術的搶救的成功率。
參 考 文 獻
［1］ 彭建民.擴大翼點入路硬腦膜成形術治療額顳部重型顱腦損傷.中華神經(jīng)外科雜志, 2005,21（5）: 306-308.
［2］ 何榮濤,吳吉元,鐘海,等.擴大翼點入路手術治療重型顱腦損傷分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11（2）:116-117.
［3］ 劉寶華,張建永,姜寧,等.顯微手術治療外側裂區(qū)腦挫裂傷（附126例分析）.臨床神經(jīng)外科雜志，2006，3 （3）: 122-123.
［4］ 劉宏志.應用標準大骨瓣減壓術治療腦疝患者的療效觀察.醫(yī)學臨床研究，2008,2（2）:349-350.
［5］ 馬立鑫,王學忠.腦損傷手術時側裂區(qū)腦部血管的保護.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2006,5 （6）:554-555.
［6］ Prabhu SS,Alois Z,Ross B.Surgical management of traumatic brain injury.In:Richard Wed.Youmans Neurological Surgery.5thed.Philadephia: Elsevier Ine，2004：5145-5180.
【關鍵詞】 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；發(fā)病機制；顯微血管減壓術；經(jīng)皮球囊壓迫術；外科治療
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306738 文章編號：1004-7484（2013）-06-3420-02
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)內反復出現(xiàn)的陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀，利用各種檢查不能發(fā)現(xiàn)和發(fā)病有關的器質性病變[1]。PTN臨床上常見于成年人與老年人，特別是40歲以上的成年人，女性發(fā)病率大于男性，發(fā)病部位常為單側，右側發(fā)病率高于左側，雙側的發(fā)病率低于5%[2]。近幾年來，隨著科學技術以及醫(yī)療水平的發(fā)展，不但對于PTN的發(fā)病機制有了新的認識，在外科治療上也有了新的進展。
1 PTN的發(fā)病機制研究
目前，對于PTN的發(fā)病機制主要有脫髓鞘論、蛛網(wǎng)膜粘連論與機械壓迫論等三種理論，其中脫髓鞘論被醫(yī)務人員普遍接受。脫髓鞘論認為，患者的三叉神經(jīng)根和腦橋移行處的神經(jīng)纖維缺乏雪旺氏細胞保護，這就形成了神經(jīng)敏感區(qū)，當周圍組織發(fā)生變化時，就會對三叉神經(jīng)根以及腦橋移行處的神經(jīng)纖維產(chǎn)生壓迫，而長期的壓迫就會導致神經(jīng)纖維脫髓鞘，而發(fā)生了脫髓鞘病變的神經(jīng)纖維信息傳遞的能力就會增強，從而提高了軸突對于周圍刺激的敏感性[3]，是三叉神經(jīng)傳導時常處于激惹狀態(tài)之下，一旦受到扳機點傳來的神經(jīng)沖動，常常會引發(fā)患者產(chǎn)生刀割、燒灼、撕裂、電擊或者針刺般劇烈的疼痛，患者一旦發(fā)生PTN，任何刺激到扳機點的動作都會導致患者極度的痛苦，以至于患者萎靡不振，痛不欲生[4]。在PTN的治療方法上，針對發(fā)病早期或者癥狀相對比較輕微的患者通常選擇藥物治療，盡管使用藥物治療存在著一定的近期療效，但是其遠期療效卻難以讓人滿意，并且長期服用藥物非常容易產(chǎn)生較強的毒副作用，嚴重影響患者的身體健康[5]。
2 PTN外科治療的新進展
21 顯微血管減壓術 1967年，Jannete首次將顯微血管減壓術應用于PTN的治療，但是，由于當時影像學技術尚不發(fā)達，難以準確判斷患者的血管和神經(jīng)，在手術進行過程中只能依據(jù)臨床癥狀進行手術，這樣就使得顯微血管減壓術缺乏了客觀依據(jù)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，在血管和神經(jīng)結構同時顯示，以及成像序列的對比度以及空間分辨率達到最優(yōu)效果時才能準確判定血管壓迫神經(jīng)的征象。而現(xiàn)代技術條件下的MRI就具有了多參數(shù)、多平面以及組織分辨力高的成像特點，為顯微血管減壓術的實施創(chuàng)造了有利的條件[7]。
幾年來，相當多的研究人員采用3D-TOFMRA（三維體積掃描時間飛躍發(fā)磁共振成像）技術對PTN進行診斷，在診斷過程中，通過連續(xù)薄層掃描，腦脊液顯示除低信號，腦組織顯示出中等信號，而中小血管則呈現(xiàn)出高信號，這樣就能夠非常清晰地顯示出三叉神經(jīng)與周邊的血管。此外，3D-TOFMRA技術還可以輕松完成多方位重建，既可以采用斜冠狀位與矢狀位觀察單側三叉神經(jīng)，又可以采取冠狀位對比觀察雙側三叉神經(jīng)，并對比REZ段，從而和橫斷面觀察到的信息相互補充，從而準確判斷三叉神經(jīng)受到血管壓迫的情況，為顯微血管減壓術的準確實施創(chuàng)造了極其有利的條件[8]。在此基礎上，有學者提出將3D-TOFMRA聯(lián)合TCeMEPs（經(jīng)顱電刺激運動誘發(fā)電位）檢測對手術的效果進行評價，提出在手術前準確鎖定責任血管后行鎖孔手術下的顯微血管減壓術既能夠提高治愈率，又能夠避免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，該種方法不但安全有效，而且并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠大大提高患者的生命質量[9]。
目前，在臨床治療PTN的過程中，相當多的神經(jīng)外科醫(yī)生選擇乙狀竇后入路顯微血管減壓術[10]。首先經(jīng)面聽神經(jīng)上方將蛛網(wǎng)膜打開，然后進入橋池，完全顯露橋池段的三叉神經(jīng)，然后使用顯微鏡仔細觀察從出腦橋到進Mackels腔的所有血管，認真查找責任血管。大多數(shù)情況下，呈絆狀的責任血管從三叉神經(jīng)的REZ段通過，并對三叉神經(jīng)造成壓迫。如果三叉神經(jīng)的REZ段存在多根血管，這種狀態(tài)下的責任血管常常位于眾多血管的深面。找到責任血管后，再將Ivalon海綿或者Teflon棉墊等墊開物將責任血管從三叉神經(jīng)的REZ段分離后隔開，并認真進行處理以防止其復位[11]。
隨著內鏡技術的不斷成熟，相當多的研究人員開始在顯微血管減壓術中使用內鏡技術，內鏡技術在顯微血管減壓術中的應用不但使手術視野大大擴展，降低了對小腦的牽拉，降低了并發(fā)癥發(fā)生率與顱腦內感染率，提高了手術成功率[12]。
目前，顯微血管減壓術是唯一一種針對PTN病因的治療手段，該方法不但能夠保全患者的神經(jīng)生理功能，而且還有遠期療效好，復發(fā)率低等優(yōu)點，但是，由于該方法具有較強的侵襲性，非常容易導致小腦梗死、腦干損傷、腦神經(jīng)損傷等嚴重的并發(fā)癥，致使該手術方法受到了一定的限制[13]。
22 經(jīng)皮球囊壓迫術 經(jīng)皮球囊壓迫術治療PTN是上世紀50年代提出的一種全新的治療方法，1978年，Mullan與Lichtor對這種手術方法進行了詳細的闡述。該手術方法是在X線的引導下，通過Hartel前入路穿刺，將穿刺針（內含鈍頭針心）穿進卵圓孔，然后將針心撤出，放入球囊導管，并注入非離子造影劑，將球囊充起，然后對三叉神經(jīng)半月節(jié)壓迫幾分鐘。統(tǒng)計資料表明，該手術方法術后立即有效率可達100%，兩年后的復發(fā)率為45%。但是，該手術方法咀嚼肌無力的發(fā)生率高達66%，其原因可能是球囊壓迫時間過長引發(fā)的。目前，通過改進手術中的壓力、壓迫時間后，球囊最優(yōu)壓迫時間縮短為為1-15min，有效降低了咀嚼肌無力的發(fā)生率。
這種手術方法最大的優(yōu)點主要是操作簡單、手術時間短，患者痛苦小，安全性高，特別是對于高齡患者或者患有嚴重疾病難以承受大型手術的患者更加適用[14]。
3 小 結
作為一種目前病因尚存在一定爭議的疾病，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷與治療也沒有相對統(tǒng)一的標準，這就需要廣大醫(yī)務研究者認真探索，，通過比較爭取找到一種近期、遠期療效好，并發(fā)癥少診療方法，為提高有效率，降低并發(fā)癥發(fā)病率，改善患者的生命質量打下堅實的基礎。
參考文獻
[1] 任志文，劉棋，姬云翔，趙冬原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的顯微外科治療[J]吉林醫(yī)學，2011，32（06）：1192-1192
[2] 許健，王俊興，肖創(chuàng)圣，顯微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[J]中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009（26）：105-106
[3] 朱留鑫，秦坤明微血管減壓術與伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛的比較研究[J]微創(chuàng)醫(yī)學，2012，07（03）：232-235
[4] 于炎冰，張黎顯微血管減壓術與顱神經(jīng)疾病[J]中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（02）：97-101
[5] Park KJ，Kondziolka D，Bcrkowitz O，et alRepeat gamma knife radiosurgery for trigeminal neuralgia[J]Neurosurgery，2012，70（02）：295-305
[6] 李志磊，史雪峰，蘭正波，張新定，等三叉神經(jīng)痛外科治療現(xiàn)狀[J]中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（02）：87-89
[7] 汪挺艦，楊治權原發(fā)性三叉神經(jīng)痛外科治療現(xiàn)狀及進展[J]國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2012，39（02）：196-199
[8] 付增彬，李九增，靳洪波，張志民微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛100例[J]中國臨床保健雜志，2012，15（06）：637-638
[9] 秦泗佳，王福原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病機制的研究進展[J]中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（12）：1293-1295
[10] Loescher AR，Radatz M，Kemeny A，et alStereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia：outcomes and com plications[J]Br J Neurosurg，2012，26（01）：45-52
[11] 權，羊正祥，周志敏家族性原發(fā)三叉神經(jīng)痛一例[J]中華神經(jīng)外科雜志，2011，27：207-207
[12] 潘綿順，王鵬，李勇，邱書裙，等原發(fā)性三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)斗派渫饪浦委煹挠行栽u估[J]中國疼痛醫(yī)學雜志，2012，18（05）：258-260，263
方法：對我院2008年4月至2012年4月采用顯微血管減壓術進行治療的20例面肌痙攣患者的資料進行回顧性分析。
結果：20例患者中，術后16例面肌痙攣立即消失，3例患者術后數(shù)日到數(shù)周后痙攣逐漸停止，1例無效，手術有效率為95％。患者術后并發(fā)癥暫時性聽力下降2例，1例術后出現(xiàn)明顯頭痛、眩暈，1例小腦出血，耳鳴3例，經(jīng)再次治療后痊愈，無顱內血腫、感染等病癥發(fā)生。
結論：采用顯微血管減壓術治療面肌痙攣已成為首選方法，該方法療效確切、術后并發(fā)癥少，嫻熟的顯微外科技術以及術中正確判斷是保證顯微血管減壓術成功、安全的關鍵。
關鍵詞：面肌痙攣 顯微血管減壓術 療效觀察
【中圖分類號】R-3【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0198-01
面肌痙攣(Hemifacial spasm，HFS)一般為特發(fā)性或原發(fā)性一側面部肌肉不自主地陣發(fā)性抽搐，由于好發(fā)于一側面部，故又稱為半面痙攣。該病多發(fā)于中年人，常從眼輪匝肌抽搐開始，逐漸向鼻周、口輪匝肌以及頸闊肌發(fā)展，嚴重發(fā)作時會出現(xiàn)睜眼困難，面部緊縮，口角歪斜怪異面相，嚴重影響了患者的生活質量和身心健康[1]。近年來，隨著醫(yī)學的不斷進步特別是顯微外科的日益發(fā)展，對面肌痙攣的病因也有了更新的認識，目前多采用顯微血管減壓術(mierovaseular decompressior，MVD)進行治療，已經(jīng)成為公認的首選治療方法[2]。本研究在顯微鏡下采用微血管減壓術治療面肌痙攣20例，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。本組患者共20例，其中男性9例，女性11例；年齡29～68歲，平均年齡(44.7±3.9)歲。病程2～15年，平均9.6年。左側面肌痙攣8例，右側面肌痙攣12例。所有患者誘因不明顯，無明顯外傷史以及引起面肌痙攣的面神經(jīng)炎癥，并且均接受過多種治療，如藥物、針灸、理療和封閉治療等均無效。手術前均采用頭顱CT或MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
1.2 手術方法。20例患者均在全麻下進行手術，患者取健側臥位，為了便于操作，患者頭向下垂，頸部稍前屈，使患側乳突位于最高位置。切口在耳后發(fā)際內測，一般長約4～5cm，將皮膚、皮下組織及骨膜逐漸切開，然后利用乳突牽開器將切口牽開，對顱骨進行鉆孔，將骨窗擴大。將顯微鏡輕輕移入，牽拉小腦半球，然后將腦脊液緩緩吸除[3]。由于面神經(jīng)腦干段(REZ)位于舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)的深面，為了讓其顯露應先找到舌咽、迷走神經(jīng)，然后剪開神經(jīng)根部的蛛網(wǎng)膜，同時調整患者頭部位置以及手術顯微鏡德角度，探查面神經(jīng)腦干出口的部位。找到責任血管后，將其游離并在責任血管和REZ之間墊入適當大小的Teflon棉，使面神經(jīng)REZ得到充分減壓。及時止血，將術野沖洗干凈，清點器械及敷料無誤后，將硬膜修補縫合，最后縫合肌肉及皮膚，放置引流，結束手術。
2 結果
20例患者中，術后16例面肌痙攣立即消失，3例患者術后數(shù)日到數(shù)周后痙攣逐漸停止，1例無效，手術有效率為95％。患者術后并發(fā)癥暫時性聽力下降2例，1例術后出現(xiàn)明顯頭痛、眩暈，1例小腦出血，耳鳴3例，經(jīng)再次治療后痊愈，無顱內血腫、感染等病癥發(fā)生。
3 討論
近年來，已知大約有80%～90%的HFS是由于面神經(jīng)出腦干區(qū)存在血管壓迫所致，導致神經(jīng)纖維沖動發(fā)生短路現(xiàn)象，造成了異常放電是發(fā)生面肌痙攣的根本原因[4]。患者病情緩慢進展，一般不會自然好轉，發(fā)病時嚴重影響患者容貌，給患者身心造成較大痛苦。Jannetta在1966年首次采用顯微技術進行血管神經(jīng)減壓手術治療，并取得了比較好的臨床效果[5]。因此，事實證明傳統(tǒng)的保守治療不能從根本上解決面肌痙攣的問題，而手術療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，這樣就為本研究的開展奠定了堅實的理論基礎。
本研究表明，采用顯微血管減壓術治療原發(fā)性面肌痙攣，總成功率為94.1%，且術后并發(fā)癥較少。但值得注意的是面肌痙攣仍不能達到完全治愈，且耳鳴、聽力障礙、腦脊液漏等是其術后常見的并發(fā)癥，手術者的經(jīng)驗是影響治療效果及防治發(fā)癥的關鍵。因此，在選擇顯微血管減壓術之前必須要把握好適應證；在圍術期要進行正規(guī)的內科治療；對于CT或MRI檢查無顱內占位、不自主半側面部抽搐、面肌痙攣之前無面癱史、進行性加重、無嚴重全身性疾患的患者適合進行MVD；防止腦脊釋放過快以及減輕對小腦半球的牽拉；術中神經(jīng)電生理監(jiān)測，最大程度保護腦神經(jīng)。此外，準確判斷責任動脈是提高MVD療效最重要的因素，面積痙攣的血管主要有椎動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈、基底動脈及單純靜脈等。術前仔細辨認責任血管，必要時行神經(jīng)內鏡探查；如術中未發(fā)現(xiàn)明確責任血管，則對可能壓迫神經(jīng)的血管進行處理，實行減壓術。結果還表明，責任血管為椎動脈的手術失敗率、復發(fā)率要顯著高于非椎動脈的患者，P
目前，顯微血管減壓術手術是治療HFS的首選方法。本研究對20例面肌痙攣患者進行顯微血管減壓術結果顯示，20例患者中，術后16例面肌痙攣立即消失，3例患者術后數(shù)日到數(shù)周后痙攣逐漸停止，1例無效，手術有效率為95％。并且患者術后并發(fā)癥比較少無顱內出血感染等現(xiàn)象。實行顯微血管減壓術手術還用當注意以下幾點:①實行MVD手術前應當掌握手術適應證，詳細詢問患者的病史，對所得的影像學資料仔細閱讀，排除其他原因導致的面肌痙攣等；②HFS的顯微血管減壓術手術切口的位置應當選擇適當，骨窗位置要低，主要在枕鱗部平臺，盡量靠近顱底。為防止術后腦脊液漏出，應將開放的乳突應用骨蠟嚴密封閉；③手術的關鍵所在就是確認責任血管然后充分減壓。面肌痙攣患者主要并發(fā)癥有面癱、聽力下降、面部麻木、腦脊液漏、顱內血腫、顱內感染等癥狀，這些術后并發(fā)癥均與手術操作有關[6]。因此，手術操作中應當以微侵襲為原則，對神經(jīng)的探查要輕柔，以避免術后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；術中使用手術顯微鏡應當細心、輕柔，以確保術后效果好、并發(fā)癥少。
綜上所述，采用顯微血管減壓術治療面肌痙攣，具有安全性高、創(chuàng)傷小、治愈率高、復發(fā)率低、遠期并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療面肌痙攣的首選方法。并且隨著解剖知識的更加精細以及術前檢查手段的更加完善，再加上手術醫(yī)師嫻熟的技巧使微血管減壓術治療面肌痙攣的有效率越來越高。
參考文獻
[1] 鄭典剛,李江,馬樹海,等.顯微血管減壓術治療面肌痙攣16例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,l3(3):80
[2] 劉金道,張文岐,曹艷蕾,等.顯微血管減壓術治療面肌痙攣156例[J].陜西醫(yī)學雜志,2009,38(10):1438-1439
[3] 涂錦泉,韋名然,付勇強,等.內窺鏡輔助下顯微血管減壓術治療面肌痙攣43例臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學學報,2009,26(4):630
[4] 付玲娣,張振芳,張衛(wèi)紅.顯微血管減壓術治療面肌痙攣并發(fā)癥的觀察與護理[J].護理實踐與研究,2011,8(1):82-83
【關鍵詞】 三叉神經(jīng)痛； 顯微外科手術； 神經(jīng)血管壓迫
三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia ，TN)是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的反復發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，又稱痛性抽搐，為神經(jīng)性疼痛疾患中最常見者，其治療仍然是神經(jīng)外科的難點。盡管1976年Jannetta［1］提出神經(jīng)血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的原因，并發(fā)展了顯微血管減壓術，但由于血管壓迫并非系唯一原因，手術方案應以術中具體情況確定。1998-2006年對收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛53例，采用顯微外科技術，根據(jù)術中探查有無血管壓迫分別采用顯微血管減壓和感覺根部分切斷術，取得了較好的手術效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科1998-2006年收治住院的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，男35例，女18例。年齡37～76歲，平均年齡51.3歲。病程0.8～21年，平均6.3年。均為單側性，其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例，Ⅲ支痛13 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均較劇烈且發(fā)作頻繁，術前均經(jīng)長期保守治療。
1.2 影像學檢查
所有病人均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和顱內其它病變。
1.3 手術方式
全麻下取坐位，頭部向病變側轉15~30°，或側臥位病變側向上Mayfield-Kees 頭架固定。取旁中央直切口，在乳突切跡內側3~5 mm，長約5 cm。骨窗緊貼乳突后緣，直徑約3 cm，上達橫竇下緣，外側達乙狀竇后緣。骨蠟徹底封死暴露的乳突氣房，手術顯微鏡下“十” 形切開硬膜并懸吊。將棉片放于小腦上外側，把入路保持在后顱凹上部較高的位置，用顯微腦壓板將小腦外上角牽向內下，釋放腦脊液，使小腦離開巖骨和小腦幕結合部。沿巖上竇下方逐步深入，電凝并剪斷巖靜脈，暴露三叉神經(jīng)根顱內段。剪開橋池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，向內側分離直至神經(jīng)根入腦橋處，進一步仔細探查有無血管壓迫現(xiàn)象（見圖1）。對于壓迫神經(jīng)根的動脈，先將鈍頭神經(jīng)剝離子插入動脈和神經(jīng)根之間進行游離，粘連帶用顯微剪剪開。動脈與神經(jīng)完全分離后，在兩者之間墊以筋膜或肌片并將責任血管包裹懸吊遠離神經(jīng)根后生物膠粘附在小腦幕上；對于無壓迫因素者，暴露三叉神經(jīng)感覺根后，行部分感覺根(后1/3、2/3) 切斷，并用雙極電凝在低能量條件下燒灼兩斷端，并切除部分斷端（見圖2）。
2 結果
2.1 療效及其評價
將療效分為治愈(術后疼痛消失且6個月內無復發(fā))、有效(術后疼痛明顯減輕，僅用少量或不用止痛藥可維持)和無效(術后癥狀無明顯緩解或6個月內復發(fā)者)。本組隨訪6個月~3年，治愈或好轉50 例，有效率為94.3%；復發(fā)3例，復發(fā)率為5.66%。
2.2 術后并發(fā)癥
本組無手術死亡。行血管減壓手術者10例(20.4 %)，術后出現(xiàn)面部麻木感、痛覺減退、嘴唇皰疹，均在術后3 d~6個月內恢復。8 例(15.1%) 發(fā)生面癱者均在術后2~3個月內恢復。13例（24.5%）發(fā)生眩暈、共濟失調、平衡障礙，在術后3~6月內恢復。本組未發(fā)現(xiàn)角膜炎、聽力下降或復視等并發(fā)癥。
3 討論
盡管存在大量支持神經(jīng)血管壓迫理論的證據(jù)， 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因迄今仍有爭論。Jannetta［2，3］通過大量手術發(fā)現(xiàn)90%以上的病例存在神經(jīng)血管壓迫現(xiàn)象，且80%~90%的病例顯微血管減壓術可使疼痛緩解或消失；但國內陳巖等［4］報告有3.3%~5.5%的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例未發(fā)現(xiàn)血管壓迫?？梢?，神經(jīng)血管壓迫是大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因，但少數(shù)非血管壓迫引起。因此，三叉神經(jīng)痛應是血管壓迫、局部解剖結構的異常、中老年人腦萎縮三叉神經(jīng)被相對拉長變細失去彈性或動脈硬化引起缺血、以及三叉神經(jīng)的內在損害等多因素引起。我們認為存在血管壓迫者應首選顯微血管減壓術，非血管壓迫因素引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因目前仍不明確，減壓手術效果差，對這類患者應采用感覺根部分切斷的方法，以提高1次手術的治療成功率。三叉神經(jīng)感覺根切斷術曾經(jīng)是治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典手術，但隨著三叉神經(jīng)痛是因為三叉神經(jīng)根橋腦入口處受到壓迫及神經(jīng)脫髓鞘病變而引起的這一認識上的統(tǒng)一，顯微血管減壓術已逐漸取代了三叉神經(jīng)感覺根切斷術。要提高顯微血管減壓術的成功率，減少并發(fā)癥和降低復發(fā)率，需強調以下幾個方面: （1）充分暴露。讓病人取坐位可以提供一個松弛的術野，各解剖結構能保持原來的位置關系。此外，腦脊液及沖洗液不會存留在傷口內，從而減少吸引器使用時導致神經(jīng)及其他腦內結構和小血管等損傷的潛在風險。切開硬膜后所有的操作均必須在顯微鏡下完成，此可望最大限度減輕手術創(chuàng)傷以保護好腦干和神經(jīng)，術后面部感覺、咀嚼功能等多能保持正常；（2）責任血管確定。對神經(jīng)根壓迫的血管大多為1根，但有時可以是多根同時壓迫，因此，在顯微鏡下將覆蓋三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜廣泛銳性切開以暴露此區(qū)域，仔細探查后顱窩的整個三叉神經(jīng)根(即自三叉神經(jīng)入腦橋處至出Meckel 囊全段)，所有壓迫血管均應處理［5］。不能僅僅滿足于處理單一血管壓迫；（3）分離神經(jīng)血管壓迫時動作應輕柔，在面神經(jīng)、聽神經(jīng)和巖靜脈以及小腦外緣形成的三角區(qū)深部尋找三叉神經(jīng)感覺根，盡量在顯露感覺根前保護好巖靜脈，就有可能發(fā)現(xiàn)壓迫神經(jīng)根的靜脈，減少錯誤的陰性探查結果。處理巖靜脈時要防止自根部撕斷發(fā)生出血，減少術后血腫的發(fā)生率。少牽拉或觸動神經(jīng)(特別是面神經(jīng)、滑車神經(jīng))，以免引起術后神經(jīng)功能受損；（4）神經(jīng)與血管間墊入的筋膜既要安放妥當，又不宜墊入過多，否則前者可因血管搏動引起墊片移位，后者則易造成新的壓迫及神經(jīng)根過度扭曲，兩者均可導致手術失?。?］。用生物膠將筋膜及肌片懸吊于小腦幕后，責任血管遠離神經(jīng)根其穩(wěn)定性可靠，肌片被吸收及復發(fā)率均有所下降；（5）處理感覺根時要適當加深麻醉，避免麻醉淺時病人因疼痛而躁動，誤傷周圍神經(jīng)血管。同時電凝神經(jīng)根后或外2/3后，要在電凝處切除約0.5 cm長神經(jīng)根，能有效避免復發(fā)及術后疼痛未完全消除。
總之，我們的研究再次證實了神經(jīng)血管壓迫在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病過程中的重要作用及微血管減壓術對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療上的優(yōu)越性、可靠性，同時掌握一定的顯微手術技巧對避免術后并發(fā)癥及復發(fā)起到良好的幫助［7~9］。另對非血管壓迫引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛選用感覺根部分切斷術，不僅對解除疼痛效果頗佳，且無傳統(tǒng)感覺根切斷術所產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥。
參考文獻
[1] Jannetta PJ.Microsurgical approach to the trigeminal nerve for tic douloureux[J].Prog Neurol Surg ，1976(7):180-186.
[2] Jannetta PJ.Vascular compression is the cause of trigeminal neuralgia[J]. APS Joural ，1993(2):217-222.
[3] Jannetta PJ，Barker FC，Bissonette DJ，et al.The long-time outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].New Eng J Med， 1996(17):1077-1079.
[4] 陳巖，段云平，于志斌，等.顯微外科減壓術治療三叉神經(jīng)痛937例臨床分析[J].中國綜合臨床，2000(16):4-8.
[5] Bonicalzi V，Canavero S. Role of the microvascular decompression for trigeminal neuralgia [ letter ] [J] . Lancet ， 2000(35):928-929.
[6] 趙長地.三叉神經(jīng)痛術后隨訪及復發(fā)再手術[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2003(2):147-150.
[7] 韓宏彥，欒國明，凌至培，等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及顯微血管減壓治療[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2006(3):135-137.
【關鍵詞】 三叉神經(jīng)痛; 顯微外科手術; 神經(jīng)血管壓迫
三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia ，TN)是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的反復發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，又稱痛性抽搐，為神經(jīng)性疼痛疾患中最常見者，其治療仍然是神經(jīng)外科的難點。盡管1976年Jannetta[1]提出神經(jīng)血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的原因，并發(fā)展了顯微血管減壓術，但由于血管壓迫并非系唯一原因，手術方案應以術中具體情況確定。1998-2006年對收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛53例，采用顯微外科技術，根據(jù)術中探查有無血管壓迫分別采用顯微血管減壓和感覺根部分切斷術，取得了較好的手術效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科1998-2006年收治住院的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，男35例，女18例。年齡37~76歲，平均年齡51.3歲。病程0.8~21年，平均6.3年。均為單側性，其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例，Ⅲ支痛13 例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均較劇烈且發(fā)作頻繁，術前均經(jīng)長期保守治療。
1.2 影像學檢查
所有病人均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和顱內其它病變。
1.3 手術方式
全麻下取坐位，頭部向病變側轉15~30°，或側臥位病變側向上Mayfield-Kees 頭架固定。取旁中央直切口，在乳突切跡內側3~5 mm，長約5 cm。骨窗緊貼乳突后緣，直徑約3 cm，上達橫竇下緣，外側達乙狀竇后緣。骨蠟徹底封死暴露的乳突氣房，手術顯微鏡下“十” 形切開硬膜并懸吊。將棉片放于小腦上外側，把入路保持在后顱凹上部較高的位置，用顯微腦壓板將小腦外上角牽向內下，釋放腦脊液，使小腦離開巖骨和小腦幕結合部。沿巖上竇下方逐步深入，電凝并剪斷巖靜脈，暴露三叉神經(jīng)根顱內段。剪開橋池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，向內側分離直至神經(jīng)根入腦橋處，進一步仔細探查有無血管壓迫現(xiàn)象(見圖1)。對于壓迫神經(jīng)根的動脈，先將鈍頭神經(jīng)剝離子插入動脈和神經(jīng)根之間進行游離，粘連帶用顯微剪剪開。動脈與神經(jīng)完全分離后，在兩者之間墊以筋膜或肌片并將責任血管包裹懸吊遠離神經(jīng)根后生物膠粘附在小腦幕上;對于無壓迫因素者，暴露三叉神經(jīng)感覺根后，行部分感覺根(后1/3、2/3) 切斷，并用雙極電凝在低能量條件下燒灼兩斷端，并切除部分斷端(見圖2)。
2 結果
2.1 療效及其評價
將療效分為治愈(術后疼痛消失且6個月內無復發(fā))、有效(術后疼痛明顯減輕，僅用少量或不用止痛藥可維持)和無效(術后癥狀無明顯緩解或6個月內復發(fā)者)。本組隨訪6個月~3年，治愈或好轉50 例，有效率為94.3%;復發(fā)3例，復發(fā)率為5.66%。
2.2 術后并發(fā)癥
本組無手術死亡。行血管減壓手術者10例(20.4 %)，術后出現(xiàn)面部麻木感、痛覺減退、嘴唇皰疹，均在術后3 d~6個月內恢復。8 例(15.1%) 發(fā)生面癱者均在術后2~3個月內恢復。13例(24.5%)發(fā)生眩暈、共濟失調、平衡障礙，在術后3~6月內恢復。本組未發(fā)現(xiàn)角膜炎、聽力下降或復視等并發(fā)癥。
3 討論
盡管存在大量支持神經(jīng)血管壓迫理論的證據(jù)， 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因迄今仍有爭論。Jannetta[2，3]通過大量手術發(fā)現(xiàn)90%以上的病例存在神經(jīng)血管壓迫現(xiàn)象，且80%~90%的病例顯微血管減壓術可使疼痛緩解或消失;但國內陳巖等[4]報告有3.3%~5.5%的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例未發(fā)現(xiàn)血管壓迫?？梢姡窠?jīng)血管壓迫是大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因，但少數(shù)非血管壓迫引起。因此，三叉神經(jīng)痛應是血管壓迫、局部解剖結構的異常、中老年人腦萎縮三叉神經(jīng)被相對拉長變細失去彈性或動脈硬化引起缺血、以及三叉神經(jīng)的內在損害等多因素引起。我們認為存在血管壓迫者應首選顯微血管減壓術，非血管壓迫因素引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因目前仍不明確，減壓手術效果差，對這類患者應采用感覺根部分切斷的方法，以提高1次手術的治療成功率。三叉神經(jīng)感覺根切斷術曾經(jīng)是治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典手術，但隨著三叉神經(jīng)痛是因為三叉神經(jīng)根橋腦入口處受到壓迫及神經(jīng)脫髓鞘病變而引起的這一認識上的統(tǒng)一，顯微血管減壓術已逐漸取代了三叉神經(jīng)感覺根切斷術。要提高顯微血管減壓術的成功率，減少并發(fā)癥和降低復發(fā)率，需強調以下幾個方面: (1)充分暴露。讓病人取坐位可以提供一個松弛的術野，各解剖結構能保持原來的位置關系。此外，腦脊液及沖洗液不會存留在傷口內，從而減少吸引器使用時導致神經(jīng)及其他腦內結構和小血管等損傷的潛在風險。切開硬膜后所有的操作均必須在顯微鏡下完成，此可望最大限度減輕手術創(chuàng)傷以保護好腦干和神經(jīng)，術后面部感覺、咀嚼功能等多能保持正常;(2)責任血管確定。對神經(jīng)根壓迫的血管大多為1根，但有時可以是多根同時壓迫，因此，在顯微鏡下將覆蓋三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜廣泛銳性切開以暴露此區(qū)域，仔細探查后顱窩的整個三叉神經(jīng)根(即自三叉神經(jīng)入腦橋處至出Meckel 囊全段)，所有壓迫血管均應處理[5]。不能僅僅滿足于處理單一血管壓迫;(3)分離神經(jīng)血管壓迫時動作應輕柔，在面神經(jīng)、聽神經(jīng)和巖靜脈以及小腦外緣形成的三角區(qū)深部尋找三叉神經(jīng)感覺根，盡量在顯露感覺根前保護好巖靜脈，就有可能發(fā)現(xiàn)壓迫神經(jīng)根的靜脈，減少錯誤的陰性探查結果。處理巖靜脈時要防止自根部撕斷發(fā)生出血，減少術后血腫的發(fā)生率。少牽拉或觸動神經(jīng)(特別是面神經(jīng)、滑車神經(jīng))，以免引起術后神經(jīng)功能受損;(4)神經(jīng)與血管間墊入的筋膜既要安放妥當，又不宜墊入過多，否則前者可因血管搏動引起墊片移位，后者則易造成新的壓迫及神經(jīng)根過度扭曲，兩者均可導致手術失敗[6]。用生物膠將筋膜及肌片懸吊于小腦幕后，責任血管遠離神經(jīng)根其穩(wěn)定性可靠，肌片被吸收及復發(fā)率均有所下降;(5)處理感覺根時要適當加深麻醉，避免麻醉淺時病人因疼痛而躁動，誤傷周圍神經(jīng)血管。同時電凝神經(jīng)根后或外2/3后，要在電凝處切除約0.5 cm長神經(jīng)根，能有效避免復發(fā)及術后疼痛未完全消除。
總之，我們的研究再次證實了神經(jīng)血管壓迫在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病過程中的重要作用及微血管減壓術對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療上的優(yōu)越性、可靠性，同時掌握一定的顯微手術技巧對避免術后并發(fā)癥及復發(fā)起到良好的幫助[7~9]。另對非血管壓迫引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛選用感覺根部分切斷術，不僅對解除疼痛效果頗佳，且無傳統(tǒng)感覺根切斷術所產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥。
參考文獻
[1] Jannetta PJ.Microsurgical approach to the trigeminal nerve for tic douloureux[J].Prog Neurol Surg ，1976(7):180-186.
[2] Jannetta PJ.Vascular compression is the cause of trigeminal neuralgia[J]. APS Joural ，1993(2):217-222.
[3] Jannetta PJ，Barker FC，Bissonette DJ，et al.The long-time outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].New Eng J Med， 1996(17):1077-1079.
[4] 陳巖，段云平，于志斌，等.顯微外科減壓術治療三叉神經(jīng)痛937例臨床分析[J].中國綜合臨床，2000(16):4-8.
[5] Bonicalzi V，Canavero S. Role of the microvascular decompression for trigeminal neuralgia [ letter ] [J] . Lancet ， 2000(35):928-929.
[6] 趙長地.三叉神經(jīng)痛術后隨訪及復發(fā)再手術[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2003(2):147-150.
[7] 韓宏彥，欒國明，凌至培，等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及顯微血管減壓治療[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2006(3):135-137.
三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia ,TN)是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)的反復發(fā)作的陣發(fā)性劇痛,又稱痛性抽搐,為神經(jīng)性疼痛疾患中最常見者,其治療仍然是神經(jīng)外科的難點。盡管1976年Jannetta[1]提出神經(jīng)血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的原因,并發(fā)展了顯微血管減壓術,但由于血管壓迫并非系唯一原因,手術方案應以術中具體情況確定。1998-2006年對收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛53例,采用顯微外科技術,根據(jù)術中探查有無血管壓迫分別采用顯微血管減壓和感覺根部分切斷術,取得了較好的手術效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科1998-2006年收治住院的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,男35例,女18例。年齡37~76歲,平均年齡51.3歲。病程0.8~21年,平均6.3年。均為單側性,其中Ⅱ、Ⅲ支痛38 例,Ⅲ支痛13 例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛2 例。疼痛均較劇烈且發(fā)作頻繁,術前均經(jīng)長期保守治療。
1.2 影像學檢查
所有病人均經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和顱內其它病變。
1.3 手術方式
全麻下取坐位,頭部向病變側轉15~30°,或側臥位病變側向上Mayfield-Kees 頭架固定。取旁中央直切口,在乳突切跡內側3~5 mm,長約5 cm。骨窗緊貼乳突后緣,直徑約3 cm,上達橫竇下緣,外側達乙狀竇后緣。骨蠟徹底封死暴露的乳突氣房,手術顯微鏡下“十” 形切開硬膜并懸吊。將棉片放于小腦上外側,把入路保持在后顱凹上部較高的位置,用顯微腦壓板將小腦外上角牽向內下,釋放腦脊液,使小腦離開巖骨和小腦幕結合部。沿巖上竇下方逐步深入,電凝并剪斷巖靜脈,暴露三叉神經(jīng)根顱內段。剪開橋池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液,向內側分離直至神經(jīng)根入腦橋處,進一步仔細探查有無血管壓迫現(xiàn)象(見圖1)。對于壓迫神經(jīng)根的動脈,先將鈍頭神經(jīng)剝離子插入動脈和神經(jīng)根之間進行游離,粘連帶用顯微剪剪開。動脈與神經(jīng)完全分離后,在兩者之間墊以筋膜或肌片并將責任血管包裹懸吊遠離神經(jīng)根后生物膠粘附在小腦幕上;對于無壓迫因素者,暴露三叉神經(jīng)感覺根后,行部分感覺根(后1/3、2/3) 切斷,并用雙極電凝在低能量條件下燒灼兩斷端,并切除部分斷端(見圖2)。
2 結果
2.1 療效及其評價
將療效分為治愈(術后疼痛消失且6個月內無復發(fā))、有效(術后疼痛明顯減輕,僅用少量或不用止痛藥可維持)和無效(術后癥狀無明顯緩解或6個月內復發(fā)者)。本組隨訪6個月~3年,治愈或好轉50 例,有效率為94.3%;復發(fā)3例,復發(fā)率為5.66%。
2.2 術后并發(fā)癥
本組無手術死亡。行血管減壓手術者10例(20.4 %),術后出現(xiàn)面部麻木感、痛覺減退、嘴唇皰疹,均在術后3 d~6個月內恢復。8 例(15.1%) 發(fā)生面癱者均在術后2~3個月內恢復。13例(24.5%)發(fā)生眩暈、共濟失調、平衡障礙,在術后3~6月內恢復。本組未發(fā)現(xiàn)角膜炎、聽力下降或復視等并發(fā)癥。
3 討論
盡管存在大量支持神經(jīng)血管壓迫理論的證據(jù), 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因迄今仍有爭論。Jannetta[2,3]通過大量手術發(fā)現(xiàn)90%以上的病例存在神經(jīng)血管壓迫現(xiàn)象,且80%~90%的病例顯微血管減壓術可使疼痛緩解或消失;但國內陳巖等[4]報告有3.3%~5.5%的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病例未發(fā)現(xiàn)血管壓迫?？梢?神經(jīng)血管壓迫是大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因,但少數(shù)非血管壓迫引起。因此,三叉神經(jīng)痛應是血管壓迫、局部解剖結構的異常、中老年人腦萎縮三叉神經(jīng)被相對拉長變細失去彈性或動脈硬化引起缺血、以及三叉神經(jīng)的內在損害等多因素引起。我們認為存在血管壓迫者應首選顯微血管減壓術,非血管壓迫因素引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因目前仍不明確,減壓手術效果差,對這類患者應采用感覺根部分切斷的方法,以提高1次手術的治療成功率。三叉神經(jīng)感覺根切斷術曾經(jīng)是治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)典手術,但隨著三叉神經(jīng)痛是因為三叉神經(jīng)根橋腦入口處受到壓迫及神經(jīng)脫髓鞘病變而引起的這一認識上的統(tǒng)一,顯微血管減壓術已逐漸取代了三叉神經(jīng)感覺根切斷術。要提高顯微血管減壓術的成功率,減少并發(fā)癥和降低復發(fā)率,需強調以下幾個方面: (1)充分暴露。讓病人取坐位可以提供一個松弛的術野,各解剖結構能保持原來的位置關系。此外,腦脊液及沖洗液不會存留在傷口內,從而減少吸引器使用時導致神經(jīng)及其他腦內結構和小血管等損傷的潛在風險。切開硬膜后所有的操作均必須在顯微鏡下完成,此可望最大限度減輕手術創(chuàng)傷以保護好腦干和神經(jīng),術后面部感覺、咀嚼功能等多能保持正常;(2)責任血管確定。對神經(jīng)根壓迫的血管大多為1根,但有時可以是多根同時壓迫,因此,在顯微鏡下將覆蓋三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜廣泛銳性切開以暴露此區(qū)域,仔細探查后顱窩的整個三叉神經(jīng)根(即自三叉神經(jīng)入腦橋處至出Meckel 囊全段),所有壓迫血管均應處理[5]。不能僅僅滿足于處理單一血管壓迫;(3)分離神經(jīng)血管壓迫時動作應輕柔,在面神經(jīng)、聽神經(jīng)和巖靜脈以及小腦外緣形成的三角區(qū)深部尋找三叉神經(jīng)感覺根,盡量在顯露感覺根前保護好巖靜脈,就有可能發(fā)現(xiàn)壓迫神經(jīng)根的靜脈,減少錯誤的陰性探查結果。處理巖靜脈時要防止自根部撕斷發(fā)生出血,減少術后血腫的發(fā)生率。少牽拉或觸動神經(jīng)(特別是面神經(jīng)、滑車神經(jīng)),以免引起術后神經(jīng)功能受損;(4)神經(jīng)與血管間墊入的筋膜既要安放妥當,又不宜墊入過多,否則前者可因血管搏動引起墊片移位,后者則易造成新的壓迫及神經(jīng)根過度扭曲,兩者均可導致手術失敗[6]。用生物膠將筋膜及肌片懸吊于小腦幕后,責任血管遠離神經(jīng)根其穩(wěn)定性可靠,肌片被吸收及復發(fā)率均有所下降;(5)處理感覺根時要適當加深麻醉,避免麻醉淺時病人因疼痛而躁動,誤傷周圍神經(jīng)血管。同時電凝神經(jīng)根后或外2/3后,要在電凝處切除約0.5 cm長神經(jīng)根,能有效避免復發(fā)及術后疼痛未完全消除。
總之,我們的研究再次證實了神經(jīng)血管壓迫在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病過程中的重要作用及微血管減壓術對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療上的優(yōu)越性、可靠性,同時掌握一定的顯微手術技巧對避免術后并發(fā)癥及復發(fā)起到良好的幫助[7~9]。另對非血管壓迫引起的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛選用感覺根部分切斷術,不僅對解除疼痛效果頗佳,且無傳統(tǒng)感覺根切斷術所產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥。
【參考文獻】
[1] Jannetta PJ.Microsurgical approach to the trigeminal nerve for tic douloureux[J].Prog Neurol Surg ,1976(7):180-186.
[2] Jannetta PJ.Vascular compression is the cause of trigeminal neuralgia[J]. APS Joural ,1993(2):217-222.
[3] Jannetta PJ,Barker FC,Bissonette DJ,et al.The long-time outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].New Eng J Med, 1996(17):1077-1079.
[4] 陳巖,段云平,于志斌,等.顯微外科減壓術治療三叉神經(jīng)痛937例臨床分析[J].中國綜合臨床,2000(16):4-8.
[5] Bonicalzi V,Canavero S. Role of the microvascular decompression for trigeminal neuralgia [ letter ] [J] . LanCET , 2000(35):928-929.
[6] 趙長地.三叉神經(jīng)痛術后隨訪及復發(fā)再手術[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2003(2):147-150.
[7] 韓宏彥,欒國明,凌至培,等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及顯微血管減壓治療[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2006(3):135-137.
